1、恶性高血压的诊治恶性高血压的诊治浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心肾脏病中心 林维勤林维勤恶性高血压的诊治u1恶性高血压恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征，是临床常见压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重病症之一，如不积极治疗，病情的危重病症之一，如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡。可迅速进展至死亡。肾脏是常见的受累器官，报导约肾脏是常见的受累器官，报导约63-90%的的WHPT患者有肾脏受累的表现。患者有肾脏受累的表现。恶性高血压的诊治u2一、恶性高血压的发生率一、恶性高血压的发生率 目前多数学者认为，由于有效降压
2、药物的广泛目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，MHPT已不常见，约占高血压患者的已不常见，约占高血压患者的14%，表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。我表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。我国一组国一组27例例MHPT患者，仅患者，仅1例在入院前诊断例在入院前诊断为为MHPT。其中其中14/27诊断为诊断为RPGNS；9/27诊诊断为断为CRF，有的已达血透程度。诊断为急性肾有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、炎综合征、慢性肾炎、HUS各各1例，可见临床例，可见临床工作中工作中MHPT的误、漏诊率较高
3、。的误、漏诊率较高。恶性高血压的诊治u3MHPT常见的误诊原因常见的误诊原因1.肾脏是肾脏是MHPT的常见受累器官，其临床的常见受累器官，其临床表现多样化，以表现多样化，以RPGNS表现最常见，表现最常见，使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉疾病而漏掉MHPT的诊断。的诊断。2.医生对本病认识不够医生对本病认识不够 恶性高血压的诊治u4二、发病机理二、发病机理 应力及剪切力损伤血管壁：应力及剪切力损伤血管壁：血管内皮细胞肿大增殖。舒张压血管内皮细胞肿大增殖。舒张压130mmHg时可能时可能出现小出现小A纤维素样坏死，纤维素样坏死，vWF微血管血栓形成：
4、微血管血栓形成：血小板性血栓（白血栓）形成。血小板性血栓（白血栓）形成。升压物质释放：升压物质释放：内皮素（内皮素（EF-1）、）、N肽（神经肽）、肽（神经肽）、RAAS、加压加压素（素（AVP）肾血流量肾血流量 GFR恶性高血压的诊治u5盐丢失和血容量下降：盐丢失和血容量下降：动物实验证实：收缩压动物实验证实：收缩压180190mmHg时，出现自时，出现自然利尿利钠然利尿利钠 血容量血容量 体重减轻，低钠血症体重减轻，低钠血症 RAAS进一步激活进一步激活 补充生理盐水可以打破恶性循环补充生理盐水可以打破恶性循环 血压下降血压下降 体重增加体重增加 恶性高血压的诊治u6三、临床表现三、临床表
5、现 头痛（头痛（40.7%）视力模糊（）视力模糊（70.3%）头晕）头晕（44.4%）舒张压舒张压130mmHg、眼底眼底级级肾脏损害：肾脏损害：蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关，肾实质性蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关，肾实质性恶性高血压蛋白尿多恶性高血压蛋白尿多 血尿：血尿：20%肉眼血尿肉眼血尿 白细胞尿：白细胞尿：75%肾功能恶化：少数为少尿性肾功能恶化：少数为少尿性ARF 恶性高血压的诊治u7高血压脑病：高血压脑病：颅压增高：头痛、恶心、呕吐、抽搐、短颅压增高：头痛、恶心、呕吐、抽搐、短暂意识丧失暂意识丧失急性左心衰（急性左心衰（37%）、左心肥厚（）、左心肥厚（77.3%）恶性者可发生恶性
6、者可发生HUS恶性高血压的诊治u8四、病理改变四、病理改变 恶性肾小动脉硬化症：恶性肾小动脉硬化症：1.小小A纤维素样坏死，纤维素样坏死，A肌内膜增厚，洋葱皮肌内膜增厚，洋葱皮样改变样改变 2.肾小球：缺血皱缩，毛细血管襻纤维素样肾小球：缺血皱缩，毛细血管襻纤维素样坏死（坏死（1/3要考虑血管炎要考虑血管炎 3.基础肾脏病改变基础肾脏病改变 恶性高血压的诊治u9五、诊断标准五、诊断标准 临床诊断恶性高血压的标准：临床诊断恶性高血压的标准：舒张压舒张压130mmHg 眼底眼底级级 有心、脑、肾受累有心、脑、肾受累 其中其中1.2.必备必备 恶性高血压的诊治u10六、如何提高六、如何提高MHPT的
7、诊断率的诊断率 凡遇到病人血压急剧升高，舒张压凡遇到病人血压急剧升高，舒张压130mmHg 高血压病人短期内出现视物模糊高血压病人短期内出现视物模糊 高血压伴肾功能损害，或高血压伴肾功能损害，或RPGNS者，应想到者，应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检：的可能性。必要时应考虑肾活检：表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急性肾炎者炎或急性肾炎者 不能排除急性间质性肾炎、血管炎者不能排除急性间质性肾炎、血管炎者 有肾脏损害的有肾脏损害的MHPT，需了解有无肾实质性需了解有无肾实质性疾病者疾病者 恶性高血压的诊治u11七、寻找病因七、寻找病因 原发
8、性高血压（原发性高血压（30%）继发性高血压继发性高血压 肾脏疾病肾脏疾病 肾血管疾病肾血管疾病 内分泌疾病内分泌疾病恶性高血压的诊治u12肾脏疾病（肾脏疾病（37%）原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 急性肾炎急性肾炎 慢性肾炎：如急骤恶化的慢性肾炎：如急骤恶化的IgA肾病，肾病，FSGS，RPGN 继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病 系统性硬化：是因为系统性硬化：是因为RAA系统激活所致硬系统激活所致硬化病，所以当肾？时，应停用激素，而用化病，所以当肾？时，应停用激素，而用ACEI SLE恶性高血压的诊治u13 肾血管疾病：肾血管疾病：肾血管性高血压肾血管性高血压 肾小肾小A胆固醇栓塞胆固醇栓
9、塞 HUS/TTP综合征综合征 内分泌性高血压内分泌性高血压 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 柯兴综合征柯兴综合征 先天性肾上腺皮质增生先天性肾上腺皮质增生 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 恶性高血压的诊治u14几组恶性高血压病因分析：几组恶性高血压病因分析：1.31例恶性高血压病因：例恶性高血压病因：原发性原发性 11/31 肾小球疾病肾小球疾病16/31，其中，其中 重度重度IgA肾病肾病 6例例 增生硬化型增生硬化型 4例例 RPGN 6例例 恶性高血压的诊治u152.16例恶性高血压病因分析例恶性高血压病因分析 原发性原发性 7例例 IgA肾病肾病 6例例 增殖硬化型增殖硬化型3例例 恶性高血压的
10、诊治u16八、肾活检八、肾活检 除外肾血管性和内分泌性高血压时做除外肾血管性和内分泌性高血压时做 符合符合ARF肾活检的条件：肾活检的条件：血压血压140/90mmHg，Hb 80g/L，PLT8万万 透析的安排透析的安排 意义：意义：鉴别原发性和肾实质性恶性高血压鉴别原发性和肾实质性恶性高血压 明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变 判断预后判断预后 恶性高血压的诊治u17原发性与肾实质性原发性与肾实质性MHPT的临床和病理鉴别：的临床和病理鉴别：原发性原发性MHPT肾实质性肾实质性MHPT尿蛋白尿蛋白尿蛋白量少，尿蛋白量少，1g/d左左右右尿蛋白量较大，可
11、达肾病综合尿蛋白量较大，可达肾病综合征范围征范围高血压病史高血压病史 大多有高血压大多有高血压无无肾脏病理肾脏病理系由于小系由于小A内皮损伤，内皮损伤，进而出现内膜变性、进而出现内膜变性、纤维素样坏死，血栓纤维素样坏死，血栓形成以及内膜葱皮样形成以及内膜葱皮样增厚，进而继发肾小增厚，进而继发肾小球、肾小管及肾间质球、肾小管及肾间质性缺血性改变性缺血性改变系严重的慢性进行性肾小球疾系严重的慢性进行性肾小球疾病的肾性高血压表现，肾小球病的肾性高血压表现，肾小球严重损伤为原发，进而肾小管严重损伤为原发，进而肾小管慢性损伤和代偿病变，间质纤慢性损伤和代偿病变，间质纤维华，小维华，小A病变是长期严重肾病
12、变是长期严重肾性高血压的结果，管壁出现代性高血压的结果，管壁出现代偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变预后预后5年肾存活率为年肾存活率为60%以上以上慢性肾炎引起者慢性肾炎引起者18个月肾存活个月肾存活率仅为率仅为4%恶性高血压的诊治u18九、治疗及预防要点九、治疗及预防要点 恶性高血压的治疗：恶性高血压的治疗：治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的方法和药物用正确的方法和药物 恶性高血压的诊治u19无心衰、高血压脑病及危象等急症无心衰、高血压脑病及危象等急症 要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠
13、普钠iv.gtt 12.5mg/min开始，开始，100-200mg/min维持，或加用口服降压药物，维持，或加用口服降压药物，24hr内缓慢降内缓慢降到到160-170/100-110mmHg，或血压在原水平或血压在原水平下降下降20%以上。以上。恶性高血压的诊治u20有心衰、高血压脑病及危象等急症有心衰、高血压脑病及危象等急症 数分钟数分钟数小时内降到数小时内降到160-170/100-110mmHg或下降或下降20%合并急性左心衰时，根据病史和体征，血合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与否调整药物的种类和剂量压缓解与否调整药物的种类和剂量 恶性高血压的诊治u21 血压稳定后，根据
14、肾动脉和心功能选用血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或以下的两种或2种以上降压药联合治疗种以上降压药联合治疗 1）逐渐加用口服降压药，停用硝普钠逐渐加用口服降压药，停用硝普钠 2）联合用药，宜选用长效制剂：联合用药，宜选用长效制剂：ACEI、ARB优先选用，用长效、双通道优先选用，用长效、双通道 3）CCB（长效制剂）长效制剂）4）、受体阻滞剂：阻断肾素受体阻滞剂：阻断肾素 5）不用利尿剂不用利尿剂恶性高血压的诊治u22降压药其他注意事项降压药其他注意事项：1.心痛定：降压快，心痛定：降压快，30分钟内达最大效果，扩张血管分钟内达最大效果，扩张血管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压
15、脑病同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑病 2.利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰肺水肿为：肺水肿为：a）后负荷增高所致。后负荷增高所致。b）可能有血栓性可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响重时，应用速尿，不用双克（因为影响GFR，利尿利尿效果差）效果差）3.合并肾功能不全：合并肾功能不全：降压速度过快降压速度过快 少尿性少尿性ARF如心功能状态可，平稳降压即可如心功能状态可，平稳降压即可尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水尿毒症和透析：脱水
16、要慎重，预充用盐水严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，所以静脉插管和做内瘘要慎重所以静脉插管和做内瘘要慎重 恶性高血压的诊治u23其他治疗：其他治疗：对症支持治疗对症支持治疗 纠正电解质，酸碱平衡纠正电解质，酸碱平衡 原发病治疗原发病治疗恶性高血压的诊治u24预后预后 影响因素影响因素 基础病因基础病因 肾功能损伤程度肾功能损伤程度 肾脏大小肾脏大小 急性少尿和微血管病性溶血性贫血急性少尿和微血管病性溶血性贫血恶性高血压的诊治u25如何预防恶性高血压：如何预防恶性高血压：1）发现高血压后应及时找病因发现高血压后应及时找病因2）坚持
17、降压治疗，保护心、脑、肾坚持降压治疗，保护心、脑、肾3）降压要达到目标值：降压要达到目标值：130/80mmHg和和125/75mmHg4）有肾脏病一定要定期检查血压，因为高血有肾脏病一定要定期检查血压，因为高血压是肾脏恶化的重要原因压是肾脏恶化的重要原因恶性高血压的诊治u26坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾损伤慢性化？物是预防恶性高血压肾损伤慢性化？1）早期正规治疗早期正规治疗 2）积 极 稳 妥 降 血 压：）积 极 稳 妥 降 血 压：2 4 h r 内 降 到内 降 到160/110mmHg或下降或下降20%3）必要时可采用必要时可采用ACEI和和ARB 4）避免强力利尿避免强力利尿 5）肾功能达尿毒症者，给予透析治疗，注肾功能达尿毒症者，给予透析治疗，注意脱水意脱水 6）应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复恶性高血压的诊治u27
