1、感染性休克抢救的程感染性休克抢救的程序序菌毒血症性休克的严重性菌毒血症性休克的严重性:是最严重的休克之一是最严重的休克之一 美国每年发生感染性休克美国每年发生感染性休克 10万人万人 死亡死亡5万万 病死率高达病死率高达50%2感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序2002年巴塞罗那宣言年巴塞罗那宣言3感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序 这个光荣的任务落在包括我们在这个光荣的任务落在包括我们在 内的全球的危重症医生护士的肩上。内的全球的危重症医生护士的肩上。4感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序感染性休克属分布性休克感染性休克属分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 循环容量丢失
2、循环容量丢失心源性休克心源性休克 泵功能衰竭泵功能衰竭梗阻性休克梗阻性休克 血流主要通道受阻血流主要通道受阻分布性休克分布性休克 血管舒缩调节功能异常血管舒缩调节功能异常 感染性休克属分布性休克感染性休克属分布性休克 也有人认为感染性休克属混合性休克也有人认为感染性休克属混合性休克(低血容量性休克合并分布性休克低血容量性休克合并分布性休克)5感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序菌毒血症性休克抢救是综合性菌毒血症性休克抢救是综合性 要点要点 生命支持生命支持1.维护以循环为重点的器官、系统功能维护以循环为重点的器官、系统功能 2.保持内环境平衡保持内环境平衡 抗感抗炎抗感抗炎1.抗生素应用抗
3、生素应用2.外科切开引流外科切开引流3.抗炎症治疗抗炎症治疗6感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序菌毒血症性休克菌毒血症性休克（septic shock）抢救的程序抢救的程序 三步法三步法7感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序第一步第一步 入院入院2h内的抢救内的抢救1.执行执行VIPANO方案方案 V 良好通气良好通气 I 快速灌注快速灌注 P 加强心泵加强心泵 A 抗生素抗生素 N 纳洛酮纳洛酮 O 奥美拉唑奥美拉唑8感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序1.1 良好通气良好通气(V)体位体位 平卧平卧/V体位体位 呼吸道通畅呼吸道通畅 吸氧吸氧 其后其后,若有呼衰低氧血症存在则
4、若有呼衰低氧血症存在则应尽早施行气管插管和机械通气应尽早施行气管插管和机械通气小潮气量（小潮气量（6ml/kg)+PEEP9感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序气管插管和机械通气的指征气管插管和机械通气的指征10感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序1.2 快速灌注（快速灌注（I）感染性休克时，均有血容量不足感染性休克时，均有血容量不足 输液种类和顺序输液种类和顺序 第一根第一根V 第二根第二根V首液首液（5%NaHCO3 250ml）低右低右 500ml 续液续液 NS/平衡液平衡液 500ml NS/5%GNS 500ml本方特点本方特点:晶胶晶胶 含钠含钠 高渗高渗 纠酸纠酸 抗凝
5、抗凝 一般不用纯糖水一般不用纯糖水 11感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序2004年指南年指南:液体复苏包括使用天然或人工合成的液体复苏包括使用天然或人工合成的胶体或晶体液，没有循征学证据支持哪一胶体或晶体液，没有循征学证据支持哪一种比另一种好。种比另一种好。12感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序碳酸氢钠治疗碳酸氢钠治疗13感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序葡萄糖的应用葡萄糖的应用 20世纪世纪90年代对葡萄糖进了很多研究。年代对葡萄糖进了很多研究。人体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，人体当严重感染时，葡萄糖的利用率明显增加，并远远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性并远
6、远超过代谢率所增加的比率。而狗实验性内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见内毒素性休克时可产生低血糖。临床上亦常见于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血于低血容量休克应用高渗葡萄糖后，病人的血压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应压及脉压升高。所以，对感染性休克的病人应注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖注意观察其血糖变化。并及时应用高渗葡萄糖治疗其并发的低血糖。治疗其并发的低血糖。14感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序输液速度输液速度 无心肺等脏器功能不全者无心肺等脏器功能不全者,本步要求本步要求进液：进液：1000ml/h或以上或以上,若以若以15滴滴/ml计计,2-3瓶滴
7、数之和应在瓶滴数之和应在250滴滴/min以上。以上。有心、肺、肾、脑等脏器功能功能不有心、肺、肾、脑等脏器功能功能不全者应限量或在全者应限量或在CVP监护下输液。维持监护下输液。维持血压另找它法。血压另找它法。15感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序“指南指南”:对怀疑有血容量不足的病人对怀疑有血容量不足的病人(怀疑怀疑动脉灌注不足动脉灌注不足)进行液体冲击疗法时，可先进行液体冲击疗法时，可先以以5001000ml晶体液或晶体液或300500ml胶体胶体液在长于液在长于30分钟的时间输入，然后根据反分钟的时间输入，然后根据反应（血压升高和尿量的增加）或患者的承应（血压升高和尿量的增加）或
8、患者的承受力（血容量过多的证据）决定是否重复。受力（血容量过多的证据）决定是否重复。16感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序1.3 加强心泵加强心泵(P)有实验证明，在应用内毒素有实验证明，在应用内毒素57小时后，左小时后，左心室舒张期终末压明显升高和心肌收缩力减弱，心室舒张期终末压明显升高和心肌收缩力减弱，显示有心力衰竭存在。在临床上，感染性休克后显示有心力衰竭存在。在临床上，感染性休克后期都显示不同程度的心力衰竭。期都显示不同程度的心力衰竭。应用强心剂可预防和纠正心衰，有助于休应用强心剂可预防和纠正心衰，有助于休克补液的顺利进行。特别在采用本法克补液的顺利进行。特别在采用本法快速扩快速
9、扩容的情况下更需使用强心剂。容的情况下更需使用强心剂。西地兰西地兰 0.4mg17感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序1.4 抗生素抗生素(A)一一.经验治疗经验治疗 因病情危重因病情危重(时间就是生命时间就是生命),抗生素抗生素的选择又是生死的决定性因素之一的选择又是生死的决定性因素之一,在病原菌未在病原菌未明确前不能等待明确前不能等待,立即开始应用。有的专家认为立即开始应用。有的专家认为早期进行适当的抗菌素治疗比获得药敏结果后给早期进行适当的抗菌素治疗比获得药敏结果后给药更重要。经验治疗根据药更重要。经验治疗根据:是社区感染还是院内感染、临床表现和感染部是社区感染还是院内感染、临床表现
10、和感染部位推断病原菌位推断病原菌 用药策略用药策略 选杀菌剂选杀菌剂,全面覆盖全面覆盖,重拳出击重拳出击,一步一步到位。一般以到位。一般以 G阴性杆菌为主阴性杆菌为主,兼顾兼顾G阳性球菌和阳性球菌和厌氧菌。厌氧菌。18感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序 具体参考方案有具体参考方案有:氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素+邻氯青霉素邻氯青霉素;一种头孢三代类一种头孢三代类;亚胺配能亚胺配能;氨曲南氨曲南+万古霉素。万古霉素。必要时尚可在以上任一处方上加用一种必要时尚可在以上任一处方上加用一种氨基糖甙类氨基糖甙类(在评估肾功后在评估肾功后)。注意注意 保证药物达到感染部位；保证药物达到感染部位；时间依赖
11、性；时间依赖性；浓度依赖性。浓度依赖性。19感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序二二.其后其后(48-72h),根据所获得的病原根据所获得的病原学证据和药敏结果作出调整学证据和药敏结果作出调整,换为针换为针对性的目标抗生素对性的目标抗生素 。特别注意耐药。特别注意耐药 菌株菌株(如如MRSA,MRSE,ESBLs等的等的选药选药)。20感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序病灶源头控制病灶源头控制21感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序1.5纳洛酮纳洛酮(N)内源性鸦片样物质有多种内源性鸦片样物质有多种,主要是主要是-内啡内啡呔多分布于下丘脑、垂体、大脑皮层、呔多分布于下丘脑、垂体、
12、大脑皮层、脑干及脑脊液脑干及脑脊液,血液中血液中-EP主要由垂体释主要由垂体释放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼放。它在镇痛、内分泌、神经精神及呼吸循环系统起着重要的调节作用。吸循环系统起着重要的调节作用。许多危重症在应激状态许多危重症在应激状态,-EP大量释放大量释放,导致血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。导致血压下降、呼吸抑制、神志昏迷等。22感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序纳洛酮是纳洛酮是-EP的特异拮抗剂的特异拮抗剂,可阻断可阻断-EP的降压作用使血压回升的降压作用使血压回升,同时还有稳定细同时还有稳定细胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排胞膜、降低心肌抑制因子的作用使心排血量增加
13、。剂量血量增加。剂量 0.4mg 2mg 静注静注,其后其后2mg-8mg+5%GNS 250ml静滴。静滴。23感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序1.6 奥美拉唑（奥美拉唑（O）24感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序2.本步要求本步要求:2.1程序要求程序要求:先生命后系统先生命后系统边诊断边治疗边诊断边治疗在诊断中治疗在诊断中治疗在治疗中诊断在治疗中诊断25感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序2.2诊断要求诊断要求:确定休克程度确定休克程度 提出初步诊断提出初步诊断 估计感染部位估计感染部位 了解重要器官系统功能了解重要器官系统功能 监测血气、血糖、电解质、监测血气、血糖、
14、电解质、BUN、Cr等。等。26感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序2.3治疗要求治疗要求:做好做好VIPAN五项工作五项工作,重点重点要抓输液要抓输液,输液要分分钟地落实。输液要分分钟地落实。力争在本步内纠正休克力争在本步内纠正休克,或为下或为下一步的处理创造条件。一步的处理创造条件。27感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序2.4 观察要求观察要求:专人负责专人负责 观察要细观察要细 记录要准记录要准 1次次/0.5h 28感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序笫二步笫二步 入院入院3-6h的抢救的抢救 总结对第一步治疗的反总结对第一步治疗的反应应,据以决策第二步的处理据以决策第二
15、步的处理。29感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序1.对对 反应佳患者的第二步：反应佳患者的第二步：反应佳的指标反应佳的指标:脉搏有力脉搏有力血压回升至正常水平血压回升至正常水平脉压增宽脉压增宽中心静脉压正常中心静脉压正常肢端温暖肢端温暖神志转清神志转清尿量尿量30毫升毫升/小时小时 亦即休克症状基本解除亦即休克症状基本解除 治疗可以进入维持阶段治疗可以进入维持阶段30感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序2.对反应有但欠佳患者的第二步：对反应有但欠佳患者的第二步：对第一步处理有反应，但对第一步处理有反应，但未达上述指标，可按原速再进未达上述指标，可按原速再进生理盐水（或糖盐水生理盐水（
16、或糖盐水,平衡液）平衡液）1000-2000毫升，达到疗效后毫升，达到疗效后及时转入维持输液阶段及时转入维持输液阶段。31感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序33 皮质激素：皮质激素：一般可用氢化可的松一般可用氢化可的松200-600mg或地塞米松或地塞米松20-40mg静静脉滴入。脉滴入。大剂量皮质激素：有人主张大剂量、短时间。氢化可的大剂量皮质激素：有人主张大剂量、短时间。氢化可的松松150mg/kg或地塞米松或地塞米松6mg/kg，如用药，如用药2-4小时后效小时后效果不明显，果不明显，4-9小时后再用半量，可重复使用小时后再用半量，可重复使用 3-4 次。次。甲基强的松龙药效最优甲
17、基强的松龙药效最优,30mg/kg。本法并不能改善感。本法并不能改善感染性休克染性休克 病人的预后。病人的预后。近来近来“相对性肾上腺皮质功能不全相对性肾上腺皮质功能不全”的概念的建立和应的概念的建立和应激剂量糖皮质激素的补充性治疗的提出，激剂量糖皮质激素的补充性治疗的提出，主张小剂主张小剂量较长时间补充皮质激素，氢考量较长时间补充皮质激素，氢考200300mg.7d。有助于本征的恢复和可能降低病死有助于本征的恢复和可能降低病死率。率。33感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序 3.4 血管活性剂：血管活性剂：在感染性休克治疗中，有缩在感染性休克治疗中，有缩/扩扩血管药可供选用。一般认为扩血
18、血管药可供选用。一般认为扩血管药利多弊少。缩、扩两药合用管药利多弊少。缩、扩两药合用则可兴利除弊则可兴利除弊,多为临床实际所多为临床实际所采用。采用。34感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序血管扩张剂血管扩张剂:一般内脏血液供应与一般内脏血液供应与血压、血管内径的血压、血管内径的4次方成正比次方成正比(Q Pr4),若血压不变若血压不变,血管内径血管内径加倍时加倍时,可使血流增加可使血流增加16倍。倍。35感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序 故用血管扩张剂后虽短期内血压故用血管扩张剂后虽短期内血压 未见上升未见上升,但组织血流灌注却增加。但组织血流灌注却增加。一般认为血管扩张剂尤其是
19、药一般认为血管扩张剂尤其是药 力强力强者者,应在扩容基础上方可使用。应在扩容基础上方可使用。补充血容量与使用血管扩张药两补充血容量与使用血管扩张药两者者 是相辅相成的，补充血容量时给是相辅相成的，补充血容量时给予血管扩张剂，可增加输液的安全予血管扩张剂，可增加输液的安全性，有利于预防和控制肺水肿及心性，有利于预防和控制肺水肿及心衰。而使用血管扩张剂，又必需补衰。而使用血管扩张剂，又必需补足血容量，以免血压下降。足血容量，以免血压下降。36感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序目的目的:要升高动脉压要升高动脉压;更要改善内脏器官血流灌注。更要改善内脏器官血流灌注。37感染性休克抢救的程序感染性
20、休克抢救的程序 指征指征:“指南指南”：当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和：当适当的液体冲击疗法不能维持正常的血压和足够的器官灌注，就应开始使用升压药物。在一个严足够的器官灌注，就应开始使用升压药物。在一个严重危胁生命的低血压，即使正在进行液体冲击治疗和重危胁生命的低血压，即使正在进行液体冲击治疗和血容量尚未纠正时，还是可以考虑暂短使用升压药。血容量尚未纠正时，还是可以考虑暂短使用升压药。经积极液体复苏经积极液体复苏,血容量恢复正常血容量恢复正常(CVP 11cmH2O）,而而MAP仍低仍低60mmHg 尽 管 积 极 液 体 复 苏尽 管 积 极 液 体 复 苏,血 容 量 难 以 迅
21、 速 复血 容 量 难 以 迅 速 复苏苏,MAP60mmHg;虽然血压已正常虽然血压已正常,但仍存在内脏器官组织缺氧。但仍存在内脏器官组织缺氧。38感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序选择选择:首选用药首选用药:去甲肾去甲肾对内脏灌注不足或心排出量降低者对内脏灌注不足或心排出量降低者:去甲肾去甲肾+多巴多巴酚丁胺或去甲肾酚丁胺或去甲肾+多培沙明多培沙明 血压正常血压正常,但内脏灌注不足者但内脏灌注不足者:应用多巴酚丁胺或应用多巴酚丁胺或多培沙明多培沙明 有人提出不考虑应用多巴胺和肾上腺素，有人提出不考虑应用多巴胺和肾上腺素，但多巴胺在指南中但多巴胺在指南中“去甲肾或多巴胺是作为纠正去甲肾
22、或多巴胺是作为纠正菌毒血症性休克病人低血压的首选药物菌毒血症性休克病人低血压的首选药物(D级级)”在适当的液体复苏和高剂量的升压药也不能纠正在适当的液体复苏和高剂量的升压药也不能纠正的难治性休克可以考虑使用垂体后叶素。的难治性休克可以考虑使用垂体后叶素。39感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序去甲肾上腺素去甲肾上腺素 主要激动主要激动受体、轻度激动受体、轻度激动受受体。收缩小动脉和小静脉体。收缩小动脉和小静脉,升高血压升高血压;改善心肌抑制改善心肌抑制,增加冠脉血流增加冠脉血流,增加或增加或不影响心排出量不影响心排出量;提高肾脏灌注压提高肾脏灌注压,改改善肾脏灌注善肾脏灌注;提高肠道灌注明
23、显优于提高肠道灌注明显优于多巴胺和肾上腺素。多巴胺和肾上腺素。40感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序多培沙明多培沙明多培沙明（多培沙明（dopexamine）是肾上腺素能是肾上腺素能2受体的强受体的强烈激动剂，是多巴胺烈激动剂，是多巴胺1和多巴和多巴胺胺2受体及受体及1受体的弱激动剂。受体的弱激动剂。对对受体无直接效应。具有强心、受体无直接效应。具有强心、扩血管，特别是舒张内脏血管的扩血管，特别是舒张内脏血管的作用。作用。41感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序 剂量剂量:去甲基肾上腺素去甲基肾上腺素 2-200g/min 多巴酚丁胺多巴酚丁胺2-20g/kg.min 多培沙明多培沙
24、明2-20g/kg.min 垂体后叶素垂体后叶素 0.01-0.04U/min42感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序3.5 抗炎症治疗：抗炎症治疗：感染性休克又称菌感染性休克又称菌(脓脓)毒性休克，毒性休克，是在菌毒症基础上产生的。是在菌毒症基础上产生的。菌毒症菌毒症(Septis)=感染感染+全身炎症反应全身炎症反应 (SIRS)43感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序 近年有人认为近年有人认为:除了用抗菌除了用抗菌素治疗细菌感染外，需对炎症反素治疗细菌感染外，需对炎症反应进行抗炎治疗，以消除或拮抗应进行抗炎治疗，以消除或拮抗炎症介质。炎症介质。44感染性休克抢救的程序感染性休克抢
25、救的程序正在临床试验的有正在临床试验的有:内毒素单克隆抗体；内毒素单克隆抗体；肿瘤坏死因子单克隆抗体；肿瘤坏死因子单克隆抗体；白介素白介素-1受体拮抗剂；受体拮抗剂；血小板活化因子受体拮抗剂；血小板活化因子受体拮抗剂；缓激肽拮抗剂；缓激肽拮抗剂；环氧酶拮抗剂；环氧酶拮抗剂；重组人活性旦白重组人活性旦白(rhAPC)血液净化治疗。血液净化治疗。45感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序3.6自由基清除剂自由基清除剂 超氧化合物歧化酶超氧化合物歧化酶(SOD)过氧化氢酶过氧化氢酶(CAT)谷胱肽过氧化物酶谷胱肽过氧化物酶(GHS-PX)等。等。46感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序第三步第
26、三步 入院入院6小时后的抢救小时后的抢救 经上述二步处理仍无效经上述二步处理仍无效者，多属难治性休克，死亡者，多属难治性休克，死亡率可高达率可高达90%,抢救者应坚持抢救者应坚持努力，力争起死回生努力，力争起死回生。47感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序冷静周密思考下列问题：冷静周密思考下列问题：MODS有无？有无？那些脏器那些脏器/系统受损系统受损?受损程度受损程度?内环境内环境平衡平衡？水、电解质、酸碱、和渗透水、电解质、酸碱、和渗透 压压失衡纠正否？失衡纠正否？感染、炎症感染、炎症控制如何？控制如何？进行必要的监测和检查进行必要的监测和检查进行正确的相应的整体统筹处理在矛盾中进行正确的相应的整体统筹处理在矛盾中求平衡求平衡48感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序 谢谢谢谢!49感染性休克抢救的程序感染性休克抢救的程序
