1、 感染性心内膜炎病人的护理 （infective endocarditis，IE）感染性心内膜炎病人的护理（i n f e c t i v e e n d o c教教 学学 目目 标标【掌握】感染性心内膜炎的主要护理诊断和护理措施。【熟悉】感染性心内膜炎的临床表现、治疗要点。【了解】感染性心内膜炎的实验室检查。教 学 目 标【掌握】感染性心内膜炎的主要护理诊断一、疾病概述一、疾病概述 感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、立克次体等病原微生物感染所致的心内膜、心 瓣膜炎症。其特征是心瓣膜上形成赘生物和微生物经 血行播散与全身组织、血管。一、疾病概述 感染性心内膜炎是指细菌、病毒、真菌、瓣膜为最常
2、受累部位瓣膜为最常受累部位，先天或后天性的病变，先天或后天性的病变 处，心腔壁或人造瓣膜周围组织.赘生物 血小板、纤维素团块，大量微生物、少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，先天或后天性的病变 处，心腔壁或人造瓣膜（一）发病情况（一）发病情况?约占住院病人的约占住院病人的1?青年患者占多数，且男性病人较多?有基础心脏病者多?亚急性较急性多，约占 2/3 （一）发病情况?约占住院病人的1?青年患者占多数，且?近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化?复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺损是引起 儿童感染心内膜炎最常见的心脏隐患?新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静脉高营养,起搏器,透折分
3、流等?近年感染性心内膜炎基础病因及致病病原体已发 生了变化?（二）分类（二）分类?病因：细菌性，衣原体性，霉菌性?病程：急性、亚急性?累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)?发病部位：左心 IE，右心IE?（二）分类?病因：细菌性，衣原体性，霉菌性?病程：急性?临床常用分类及特点?急性心内膜炎?亚急性心内膜炎?自体瓣膜心内膜炎?人工瓣膜心内膜炎?静脉药瘾者的心内膜炎?临床常用分类及特点?急性心内膜炎?亚急性心内膜炎?自中毒症状 病程进展 感染迁移 主要病原体 亚急性IE 轻 数周或数月 少见 草绿色链球菌 明显 进展迅速 多见 金黄色葡萄球菌 急性IE 中毒症状 病程进展 感染迁
4、移 主要病原体 亚急性I E 自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 自体瓣膜心内膜炎（一）病因与发病机制?主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80%由其所致；葡萄球菌(占25%)，急性IE中金葡菌超过50%?混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣膜也常见?霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣膜，静脉药瘾者?其他病原微生物感染罕见 1.病原学研究（一）病因与发病机制?主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链2.发病机理 急性-不明?主要累及正常瓣膜，约 50%-60%，主动脉瓣常见?大多发生于正常瓣膜，菌血症大多为活动?急性感染病灶，常发生于败血症病程中?病原毒
5、力强?大多没有无菌性血栓性心内膜炎过程 2.发病机理 急性-不明?主要累及正常瓣膜，约5 0%-6 0?血流动力学因素?非细菌性血栓性心内膜病变?短暂性菌血症?细菌感染无菌性赘生物 亚急性相关因素?血流动力学因素?非细菌性血栓性心内膜病变?短暂性菌血（1 1）菌血症）菌血症?病病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素?常是一过性，持续15-30分钟?大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及妇科等小手术，气管镜等器械检查?外科感染?静脉药物成瘾者 （1）菌血症?病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素?常（2）心管疾病与其他易患因素?主要是器质性心脏病及大血管疾
6、病所具有的血流 动力学改变，是 IE发生、发展的基础?常见病有：风心病，先心病，退行性心脏病，二 尖瓣脱垂；心脏手术；人工瓣膜 （2）心管疾病与其他易患因素?主要是器质性心脏病及大血管疾（3 3）病源微生物感染环节）病源微生物感染环节?血流动力学改变导致心血管内膜的损害：存在血 液返流；返流的血液通过狭窄的孔道；孔道两端 腔道间有较高的压力差?无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘 生物，病原微生物定居?赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数赘生物形成及细菌感染无菌性赘生物：与细菌数 量及粘附力有关 （3）病源微生物感染环节?血流动力学改变导致心血管内膜的损3.发病特点?常累及的心瓣膜
7、为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三 尖瓣及肺动脉瓣?虽6%-24%IE有先心病基础,但房缺极少发生IE?肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的患者易发生?二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行性疾病是 IE 最常见的易患因素 3.发病特点?常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主动脉瓣,三 二、感染性心内膜炎病人的护理 1.护理评估（1）发病情况（2）临床表现：症状 特殊体征（3）既往史（4）心理社会评估（5）辅助检查 二、感染性心内膜炎病人的护理 1.护理评估（1）发病情况?IE临床表现复杂，可涉及所有器官?感染的全身与局部作用?心脏外的转移性感染?动脉栓塞?全身性免疫反应?取决于病原微生物的性质?I E 临床表现复杂，
8、可涉及所有器官?感染的全身与局部作用?发热：发热：见于95%以上患者，为驰张热以上患者，为驰张热 体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39 伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛 症状症状?发热：见于9 5%以上患者，为驰张热 体温?心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变?周围体征：周围体征：?动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织?感染的非特异体征?脾大：30%患者，与病程有关?贫血：为轻、中度 体征体征?心脏杂音：见于9 0%患者，且杂音易变?周围体征：?动脉?瘀点?指（趾）甲下线状出血?Osler结节结节?Roth斑?Janeway损害 体征体征?瘀点?指（趾）甲下线状出血?O s l e
9、 r 结节?R o t hOslerOsler结节：亚急性常见，结节：亚急性常见，在指和趾垫出现的豌豆大在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；的红或紫色痛性结节；指（趾）甲下线状出血指（趾）甲下线状出血 O s l e r 结节：亚急性常见，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色Roth点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。Jeneway损害：为手掌和足底直径14mm的出血性红斑，主要见于急性者。R o t h 点：为视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。J e n e?心脏：心衰(首位死因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎?细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%?转移性感染：急性者常见(金葡菌及念珠菌)?
10、神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出血，细菌性动 脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作?肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿 并发症并发症?心脏：心衰(首位死因)，心肌脓肿，心包炎，心肌炎?细（1）血培养：最重要的诊断方法 ，95阳性率?未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次；如无细菌生长，第2日采血3次后，开始治疗?已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时采血?急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗?血标本量要足，必要时行特殊培养?确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果?尿液?血液血液 辅助检查（1）血培养：最重要的诊断方法，9 5 阳性率?未经治疗亚?（2）免疫学检查?免疫球蛋白异常：Ig
11、G，IgM升高?类风湿因子约50%呈阳性?80%-90%免疫复合物阳性?（3）超声心动图：诊断赘生物特异?经胸UCG准确率为50%-60%，而食道超声则高达90%-100%?（2）免疫学检查?免疫球蛋白异常：I g G，I g M升高?主要诊断标准主要诊断标准?2次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典 型的感染性心内膜炎致病菌；?超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。?主要诊断标准?2 次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典?次要诊断标准（次要诊断标准（1）?基础心脏病或静脉滥用药物史；?发热，体温38；?血管现象；?免疫反应阳性。?次要诊断标准（1）?基础心脏病或静脉滥用药物史；?发热?
12、次要诊断标准（次要诊断标准（2）?血培养阳性，但不符合主要诊断标准；?超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准。?次要诊断标准（2）?血培养阳性，但不符合主要诊断标准；治疗要点?抗微生物药物治疗原则?早给有效药物?选用杀菌药物：药敏试验?剂量应足够：可测 MIC指导，48倍以上体 外有效杀菌浓度?静脉用药：静注或快速滴注?长疗程：至少68周 治疗要点?抗微生物药物治疗原则?早给有效药物?选用杀?药物选择 根据药物敏感试验?首选青霉素?联合用药?真菌感染者选两性霉素 B?药物选择 根据药物敏感试验?首选青霉素?联合用药?IE的复发与再感染?一般发生于停药6周以内?复发率约5%-10
13、%，?再感染率约2%-8%I E 的复发与再感染?一般发生于停药6 周以内?复发率约5%预预 后后?国外：5年生存率约40%-90%，但有15%-25%并心衰 或脑梗后遗症生活质量差?预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血管病患 者，就诊前病程1月以上；或由葡萄球菌、革兰氏 阴性杆菌、霉菌所致?影响预后重要因素：心功能状态 预 后?国外：5 年生存率约4 0%-9 0%，但有1 5%-2 52.常见护理诊断/问题?体温过高 与感染有关?潜在并发症：栓塞营养失调：低于机体需要量?焦虑?潜在并发症：心力衰竭?知识缺乏?感知紊乱。2.常见护理诊断/问题?体温过高 与感染有关?潜在3.护理措施（1）一般护
14、理：休息；瘫痪肢体的活动；防院内 感染等。（2）饮食护理：高热量、高维生素、高蛋白、易消化 （3）症状护理：发热、栓塞 （4）用药护理（5）心理护理：情绪 3.护理措施（1）一般护理：休息；瘫痪肢体的活动；防院内?体温过高 与感染有关?观察体温及皮肤粘膜变化?正确采集血标本?饮食护理?发热护理?应用抗生素护理?体温过高 与感染有关?观察体温及皮肤粘膜变化?正确?急性病人在入院后 3h内，每隔1h采血1次，共 取3次血标本后开始治疗。?无需在体温升高时采血。?每次采血1020ml作需氧和厌氧菌培养，至少 应培养3周。?急性病人在入院后3 h 内，每隔1 h 采血1 次，共 取3 次血?潜在并发症：栓塞潜在并发症：栓塞?预防：正确、及时应用抗生素?休息：巨大赘生物者应绝对卧床休息，防 止赘生物的脱落止赘生物的脱落?病情监测：观察有无栓塞征象?潜在并发症：栓塞?预防：正确、及时应用抗生素?休息：巨?疾病相关知识指导?生活指导 防寒保暖、避免感冒、加强营养，合理休息。注意卫生，保持皮肤和口腔的清洁；防便秘，勿用力屏气?病情自我监测指导 体温监测、栓塞征象?家庭支持 4.出院指导?疾病相关知识指导?生活指导 防寒保暖、避免感冒、加强营感染性心内膜炎的护理课件
