1、慢乙肝诊治指南解读慢乙肝诊治指南解读国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2015年10月25日中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）更新要点正式发布2001中国指南AASLDKeeffe治疗流程APASLKeeffe治疗流程Keeffe治疗流程AASLDEASLAPASLAASLD2000APASLNIHEASL中国指南AASLDEASL2015WHO中国中国 指南指南APASLNICE2003200420052006 200720082009201020122013APASLKeeffe治疗流程2缩 略 语3指南相关数字1个目标：长期抑制HBV复制，延缓病情进展，改善生活质量，延长生存时间2
2、类药物：IFN和NAs，强调一线治疗的重要性3个终点：优选人群、追求临床治愈的理想终点4点注意：适应症、优化治疗、耐药管理、副作用和监测22条推荐意见：其中特殊患者和难治性患者占11条，孕妇和儿科患者是重中之重10个待解决问题：关注中国实际临床需求4基于循证医学证据，列出推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据级别A 高质量B 中等质量 C 低质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心进一步研究有可能对该疗效评估结果的信心产生重要影响 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级1 强推荐2 弱推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况与治疗成本而最终得出
3、证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会 有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐51.术语2.流行病学和预防3.病原学4.自然史与发病机制5.实验室检查6.肝纤维化非侵袭性诊断7.影像学诊断8.病理学诊断9.临床诊断2015年版中国慢乙肝防治指南的主要内容10.治疗目标11.抗病毒治疗的适应证12.普通IFN和PegIFN-治疗 13.NAs治疗和监测14.抗病毒治疗推荐意见与随访管理15.特殊人群抗病毒治疗推荐意见16.待解决的问题2015年10月25日，中国慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）6基本术语7基本术语8基本术语9基本术语10流行病学11流行病学预防2
4、006年全国乙型肝 炎血清流行病学调查 表明，我国1-59岁一 般人群HBsAg携带率 为7.18%。据此推算，我国有慢性HBV感染 者约9300万人，其中CHB患者约2000万例。在预防方面仍然重视对新生儿的疫苗接种9.679.762.427.10.960.320.944.3802468101214岁514岁1529岁2006年2014年我国HBsAg流行率变化10.74根据2014年全国血清流行病学调查结果1.Xia GL,Liua CB,et al.Int Hepatol Commun 1996;5:6273.2.Liang X,Bi S,et al.Vaccine.2009 Nov 5
5、;27(47):6550-7.doi:10.101611992年21213141516171819202122232425262728实验室检查、肝纤维化非侵袭性诊断实验室检查2015年版指南新增内容在HBeAg阳性的CHB患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）和 NAs治疗的疗效有一定的预测价值。血清HBsAg定量检测可用亍预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。肝纤维化非 侵袭性诊断2015年版指南新增内容1.APRI评分：天冬氨酸转氨酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（APRI）可用于 肝硬化的评估。成人APRI评分2分，预示患者已经发生肝硬化。2.FIB-4指数：基
6、亍ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4指数可用于CHB患者肝纤维化的诊断和分期。3.瞬时弹性成像（TE）：能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性肝纤维化或早期肝硬化。病理学诊断Metavir评分系统29无创肝纤维化脂肪肝定量检测（无创肝纤维化脂肪肝定量检测（FibroScan）3017.5kPa12.4胆红素正常且没有进行过抗病毒治疗的患者 6.0 7.4 9.4 10.6显著肝纤维化肝硬化排除肝硬化进展性肝纤维化排除进展性 肝纤维化无法决策考虑 肝穿进展性肝纤维化(ALT30岁，伴有肝硬化或 HCC家族史，建议行肝穿戒无创性 检查，明确肝脏纤维化情况后给予 抗病毒治疗（B2）明显的
7、肝脏炎症（2 级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2 级以 上（A1）抗病毒治疗的适应证 持续HBV DNA阳性、达不到治疗标准的患者抗病毒治疗存在肝硬化的客观依据时，无论ALT 和HBeAg 情况，均建议积极抗病毒 治疗（A1）ALT持续处亍1ULN 至2 ULN之 间，特别是年龄30 岁者，建议行 肝组织活检戒无创性检查，明确肝 脏纤维化情况后给予抗病毒治疗 (B2)orororor38HBsAg+HBV DNA-（连续3次每次 间隔3个月）HBV DNA+否是肝硬化1？立即启动抗病毒 治疗HBeAg+患者：HBV DNA20 000 IU/mL HBeAg-患者：HBV DNA2000 IU
8、/mL持续监测ALTALT持续正常但同时存在：肝硬化肝癌家族史年龄30岁12ULN2ULN排除ALT升高的其他原因2持续波动（12ULN）3个月以上应考虑肝组织学检查 与无创肝纤维化诊断 持续3个月ALT2ULN以上应启动抗病毒治疗 随访过程中出现肝 功能失代偿，应立 即启动抗病毒治疗 存在明显的炎症或纤 维化时启动抗病毒治疗 证据不足时，继续监测对 所 有 H B s A g/H B V DNA+患者，应每6个 月筛查肝细胞癌：B超AFP1肝硬化：1）组织学戒临床提示存在肝硬化的证据；2）病因学明确的HBV 感染证据。通过病史戒相应的 检查予以明确戒排除其他常见引起肝硬化的病因如HCV感染酒
9、精和药物等。2ALT升高的其他常见原因：其他病原体感染药物酒精免疫脂肪肝等。每612个月：血常觃生物化学病毒学AFPB超等慢性HBV感染者管理流程图39HBeAg+&HBeAg-推荐意见5&8：对初治患者优先推荐选用ETV、TDF或PeglFN（A1）。对亍已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的患者，如果治疗24周后病毒定量300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）。代偿期&失代偿期肝硬化 推荐意见11：对初治患者优先推荐选用ETV或TDF（A1）。IFN-有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性 肝硬化患者，对于代偿性肝硬化患者也应慎用（A1）。抗病毒治疗推荐意
10、见 药物选择2010年指南：最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。40抗病毒治疗推荐意见普通 IFN-和Peg IFN-具有以下因素的HBeAg阳性CHB患者接受PegIFN-治疗HBeAg血清转换率更高：1）HBV DNA20,000 IU/mL，建议停止治疗（B1）HBeAg-，推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg 定量的下降，且HBV DNA 较基线下降2106 IU/m，在充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第2428周开始给予TDF、LdT或LAM，建议于产后13个月停药，停药后可以母乳喂养（B1）。55特殊人群抗病毒治疗推荐意见药物体质量（Kg）剂量(mg/d)ETV
11、（年龄2岁，体质 量10Kg。体质量30Kg 按成人剂量）1011111414171720202323262630300.150.200.250.300.350.400.450.5TDF（年龄12 岁）35300 儿童患者 推荐意见21：对于儿童进展期肝病或肝硬化患儿，应与时抗病毒治疗，但需 考虑长期治疗安全性与耐药性问题。1岁以上儿童可考虑IFN-治疗。2岁以上 可选用ETV治疗，12岁以上可选用TDF治疗(A1)。2015年版指南新增儿童使用核苷（酸）类药的推荐剂量注：ETV在中国仅被批准用亍16岁以上青少年和成人CHB患者，TDF在中国批准用亍成人和年龄12岁的儿童 慢乙肝患者1,21.
12、Baraclude China package insert,September 2013;2.Viread China package insert,June 200856特殊人群抗病毒治疗推荐意见肾功能损害患者推荐意见22：对于已经存在肾脏疾患与其高危风险的CHB患者，应尽可能避免 应用ADV或TDF。对于存在肾损害风险的CHB患者，推荐使用ETV或LdT治疗（B1）。新增关于“肾功能不全患者”的推荐意见572015年版指南相较于2010年版指南更新内容删除辅助治疗聚焦抗病毒 免疫调节治疗 中药与中药制剂治疗 抗炎、抗氧化和保肝治疗 抗纤维化治疗 抗病毒治疗适应征进一步放宽（尤其肝硬化）明
13、确推荐ETV、TDF、Peg-IFN 作为一线抗病毒药物 NAs抗病毒疗程延长 特殊人群的抗病毒推荐意见更为 详细和清晰5859待解决的问题1.生物学标志在乙型肝炎自然史、治疗指征、疗效预测与预后判断方面的地位和 作用；2.肝纤维化无创诊断手段在治疗适应证、疗效判断与长期随访中的地位和作用；3.NAs和IFN-联合/序贯方案的疗效确认与成本效果分析；4.寻找预测NAs停药的临床标准与生物学标志；5.长期NAs治疗对肝硬化逆转、HCC 发生率的影响；6.长期NAs治疗的安全性以与妊娠期NA 治疗对母婴长期安全性的影响；7.基于长期随访队列与大数据库的临床疗效研究；8.探索建立医患互动新型慢病管理模式，提高患者依从性；9.开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可与性的有效途径；10.探索清除HBsAg的新疗法与HBsAg清除后的长期临床转弻。60 结结 语语
