1、 护理记录单书写模板护理记录单书写模板松桃中医院护理部松桃中医院护理部 1 一、首次入院护理记录：书写规范：1、主诉、2、入院时间(24小时制如16:00）、3、入 院方式（步入、抬入、平车、轮椅推入病房）、4、神志(神志清楚、意识模糊、烦躁不安、嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷、谵妄等），5、专科内容或面容（急性痛苦面容、慢性面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容、苦笑面容、满月脸、二尖瓣面容、甲亢面容等，儿科特殊疾病的面容需描述、特殊科室另描述），6、按*科常规护理，一级护理，7、护理要点（Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧（上氧需记录氧流量），Q2h翻身，雾化等）、8、医嘱要求
2、观察内容，9、健康宣教已作。10、中医内容。2例：一般护理记录 入院护理记录入院护理记录 孕妇，孕妇，2525岁，因岁，因“停经停经40+140+1周，要求终止妊娠周，要求终止妊娠”于于0909：0202分入院，分入院，神清，步入病房，测胎心音神清，步入病房，测胎心音128-142128-142次次/分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫分，无宫缩，阴查：宫颈软，宫颈管未消失，宫口未开，头先露、位置颈管未消失，宫口未开，头先露、位置-5-5，胎膜未破。入院后待完善相，胎膜未破。入院后待完善相关检查，按产科常规护理，级护理，左侧卧位，遵医嘱给予间断吸氧，关检查，按产科常规护理，级护理，左侧卧位，遵医嘱给予
3、间断吸氧，暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。暂禁饮食，勤听胎心音并自数胎动，观产程进展情况。起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明起居护理：夜卧早起，调养为主，避风邪。室内光线，应充足明亮，光线柔和不刺眼。亮，光线柔和不刺眼。饮食护理：暂禁饮食。饮食护理：暂禁饮食。情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏情志护理：保持精神愉快，心情舒畅、气机条达，气血调和，脏腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。腑气血功能旺盛，促使疾病早愈。用药护理：用药护理：签名签名:3 二、术前护理记录 书写规范：1、遵医嘱定于明日（或急诊）2、在*（麻醉方式）麻醉下行*（手术名称
4、）手术，3、术前准备就绪，4、术前指导已作。4三、术后护理记录 书写规范：“1、患者于*时（手术时间与麻醉单上入室时间相吻合）2、在*（麻醉方式）麻醉下、3、行*手术（手术名称），4、于*时返回病房，5、伤口敷料及引流管等情况，6、麻醉消失情况，7、护理要点（按全麻术后护理、Q4h测生命征、持续心电监护，保持呼吸道通畅，持续上氧，Q2h翻身，雾化等），8、医嘱要求观察内容，9、术后宣教已作。5 四、转出记录 书写规范：“转*科治疗”。五、转入记录 书写规范：“1、经会诊后以*（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、按内科常规护理，一级护理，4、护理要点5、医嘱要求观察内容，6、健康宣教已作。7、中
5、医内容。（转入记录要另新增一页，便于诊断的书写）6 六、外出记录书写规范：“未经同意患者自行离开病房”。七、返回记录书写规范：“返回病房，未诉何不适。（有病情变化应记录）”。7 八、输血记录1、（开始输入时记录）“遵医嘱输注*型（血型）血*（血液名称），量*，每分钟15滴，血液输上无不良反应，宣教已作。2、（15分钟后记录一次）输血途中无不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。3、（血液输完记录一次）*血（血液名称）输完无不良反应。（有反应及时记录）”。4、输完一袋血，输另一袋血应要有记录，不能不记录或统一用前一袋的输血记录。8 九、发生病情变化时记录九、发生病情变化时记录 1、“*病情，报告值
6、班医生，遵医嘱给病情，报告值班医生，遵医嘱给予予*处理，护理措施、观察要点处理，护理措施、观察要点”。2、入院时血压高或其它病情时需观察，、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起一行，观察时间观察后的记录应另起一行，观察时间301小时内。如小时内。如Q4h测血压护理记录描述：测血压护理记录描述：统一：统一：Q4h,别写成别写成Q4H或或Q4小时。小时。3、如果报告医生未处理，应记录：、如果报告医生未处理，应记录：“*病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观病情，报告值班医生后，遵医嘱继续观察察*情况情况”。4、生命征（、生命征（T、P、R、）有异常：记录、）有异常：记录规范：报告值班医生
7、，遵医嘱规范：报告值班医生，遵医嘱*处理，请处理，请观察观察*变化。（生命征数字直接填在表格变化。（生命征数字直接填在表格内，无需再病情栏再记录）内，无需再病情栏再记录）5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。用加双引号。（复查后直接将结果记录在表格内，不（复查后直接将结果记录在表格内，不用再在病情栏内记录）用再在病情栏内记录）9十、危急值护理记录十、危急值护理记录 书写规范：书写规范：“接检验科电话，血清钾接检验科电话，血清钾为为6.0，即报告值班医生，遵医嘱给与，即报告值班医生，遵医嘱给与*处理，请继续观察血清钾变化情况。处理，请继续观察血清钾
8、变化情况。危急值处理后有追踪记录危急值处理后有追踪记录十一、停医嘱记录十一、停医嘱记录 如：停保留导尿、如：停保留导尿、停上氧、停心电监护等。停上氧、停心电监护等。十二、出院记录十二、出院记录 书写规范：遵医嘱办理出院，出院指书写规范：遵医嘱办理出院，出院指导已作。导已作。十三、危重患者风险评估及防范措施表十三、危重患者风险评估及防范措施表 需按要求评分，家属签字。需按要求评分，家属签字。10 医嘱要求观察的内容：医嘱要求观察的内容：1、有监测生命征的病人，每日记录一、有监测生命征的病人，每日记录一次医嘱要求观察的内容（责班记录）。次医嘱要求观察的内容（责班记录）。有病情变化随时记录。有病情变
9、化随时记录。2、一般病人无需测生命征的，每周管、一般病人无需测生命征的，每周管床护士床护士3-7天记录天记录1次医嘱要求观察的次医嘱要求观察的内容，有病情变化及时记录。内容，有病情变化及时记录。简写规范：生命体征（简写规范：生命体征（T、P、R、），、），液体（液体（5、5、0.9、等、等)可写代号可写代号,其余一律用中文书写。其余一律用中文书写。体温：统一入院记录时将腋下删掉，体温：统一入院记录时将腋下删掉，普通的不用特殊标示，如儿科有肛温普通的不用特殊标示，如儿科有肛温或其它特殊的就标示。或其它特殊的就标示。11药物过敏试验 药物过敏试验及结果药物过敏试验及结果,由医生在临时医嘱由医生在临
10、时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内嘱后的括弧内,阳性以红色阳性以红色“十十”表示表示,阴性阴性以蓝色以蓝色“-”表示表示,签具体执行时间。签具体执行时间。药物过敏试验为药物过敏试验为“阳阳”性的性的,应将药物应将药物过敏试验为过敏试验为“阳阳”性的结果，在体温单相性的结果，在体温单相应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、应空格内填写，并在病人床头卡、白板上、住院一览表、病例夹作医院统一标记。住院一览表、病例夹作医院统一标记。12 如出现药物过敏迟发反应，就按照药物过敏反应处理，在护理记录有描述。破伤风皮试如果（+），及时告知医生进行脱敏疗
11、法，如果医生不进行脱敏治疗，那护理就在护理记录描述即可，不用标示其它地方。13护理记录 根据患者情况决定记录频次根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。新入院病人、转入病人当天应每班书写病情小结。急诊病人应连续记录急诊病人应连续记录2天。天。手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术手术前一天每班要有术前准备及病情变化，手术当天每班要有术后护理情况的记录，术后当天每班要有术后护理情况的记录，术后3天每天每天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇天至少记一次（如外科手术病人书写到排气；妇产科写到排便为止）。产科写到排便为止）。一般病人每周记录一般病人每周记录1次。
12、次。病情变化时随时记录。病情变化时随时记录。14专科护理记录 当根据相应专科的护理特点书写；当根据相应专科的护理特点书写；病情栏内应客观记录患者病情栏内应客观记录患者2424小时内病情观小时内病情观察情况、治疗、护理措施和效果。察情况、治疗、护理措施和效果。出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注出入量、血压、用药、氧疗、针灸等应注明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质明单位、浓度、方法、剂量、颜色、性质等。等。每班应有交班小结；每班应有交班小结；病情需要的每班小结出入量，大夜班护士病情需要的每班小结出入量，大夜班护士每每2424小时总结一次（小时总结一次（7 7），并记录在体温单），并记录在体温单
13、的相应栏内。的相应栏内。2424小时总结的出入量需用红双线标识。小时总结的出入量需用红双线标识。15体温单 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量次，连续测量3天，天，病情（生命体征）稳定三天后每天病情（生命体征）稳定三天后每天1次。次。手术后日数连续填写手术后日数连续填写14天，如在天，如在14天内又做手术，则第天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示例：示例：2/6 常规体温每日测量常规体温每日测量1次（次（15:00）中医科（针灸科）外出较多，治疗多数集中在早上，就可中
14、医科（针灸科）外出较多，治疗多数集中在早上，就可以把常规体温改在早上以把常规体温改在早上10:00测量，画在中午测量，画在中午12:00。发热病人体温超过发热病人体温超过38.5,及时复测体温，有降温时及时及时复测体温，有降温时及时将降温体温在三测单上体现将降温体温在三测单上体现(4小时内如体温下降了，哪时小时内如体温下降了，哪时有下降，就将降温体温在三测单上体现），每有下降，就将降温体温在三测单上体现），每4小时测试小时测试一次，连测一次，连测3天；体温天；体温37.538.4 每一天测每一天测3次，连测次，连测3天。天。161体温体温（1）4042之间的记录：应当用红色之间的记录：应当用红
15、色笔在笔在4042之间纵向填写患者入院、之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按不写具体时间外，其余均按24小时制，精小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以时间应当以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表述。的方式表述。17（4）体温不升时，可将）体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。线以下。（5）物理降温）物理降温30分钟后测量的体温以红分钟后测量的体温以红圈圈“”表示，划在物理降温前温度的同一表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚
16、线与降温前温度相连。纵格内，以红虚线与降温前温度相连。184.血压。血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当有标注（说明）。并记录，如为下肢血压应当有标注（说明）。（2）记录方式：收缩压）记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80）。）。（3）单位）单位:毫米汞柱（）。毫米汞柱（）。19医嘱单 重整医嘱由医师执行。重整医嘱由医师执行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行写明时间，护士于头尾两行签字，需第一行写明时间，护
17、士于头尾两行签字，中间可用中间可用“”标记表示。注意：每项长标记表示。注意：每项长期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时期医嘱的终止和临时医嘱的执行日期、时间、护士均应签全名。间、护士均应签全名。医嘱查对：下一班查对上一班的所有医嘱医嘱查对：下一班查对上一班的所有医嘱的处理及落实情况，护士长每周大查对一的处理及落实情况，护士长每周大查对一次。次。20注意事项 非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，非本院正式护士、尚未取得执业证护士的记录，必须经本院合法执业护理人员审核后签名。必须经本院合法执业护理人员审核后签名。如需重写，应保留原始记录。如需重写，应保留原始记录。执行人既是记录人，任何情况下
18、不得替别人签名。执行人既是记录人，任何情况下不得替别人签名。护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。护理记录内容应与医师记录、医嘱统一。医嘱应由医师亲自书写。医嘱应由医师亲自书写。除抢救外，护士不得执行口头医嘱。除抢救外，护士不得执行口头医嘱。护理记录应清楚、完整，不得缺项。护理记录应清楚、完整，不得缺项。21注意事项 避免出现易引起医疗纠纷的词句。记录时间与执行时间相符。记录时间与执行时间相符。准确计算出入量。入量：食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时食物的含水量、饮水量、鼻饲量及相应时间内输液、输间内输液、输 血量。血量。出量：尿量、大便量、呕吐量、出血量、各种引尿量、大便量、呕吐量、出血量、各种引流量等。流量等。本院内的护理记录格式必须统一。本院内的护理记录格式必须统一。22
