1、护理评估LOGO1主要内容护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧1常见症状护理常见症状护理242护理评估1护理评估护理评估目的和意目的和意义义2护理评估护理评估方法和技方法和技巧巧3护理评估护理评估的实施方的实施方略略3护理评估v护理评估护理评估是有计划、有目的、系统地收集病人资料的过程。根据收集到的资料信息,对护理对象和相关事物作出推断，从而为护理活动提供基本依据。4 整体护理整体护理是一种是一种以人为本以人为本的护理的护理临床实践临床实践,是一种护理行为的指导思是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以想或护理的观念，是以整体护理观整体护理观为指导，以为指导，以护理程序护理程序为基本框架，为
2、基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理并运用护理程序于临床护理和护理管理全过程的一种护理实践活管理全过程的一种护理实践活 动。动。整体护理整体护理5 v把护理服务对象看作是一个整体的人。把护理服务对象看作是一个整体的人。生理、心理、社会、文化、精神v把护理工作看作是一个整体。把护理工作看作是一个整体。制度、管理、教育、科研、服务质量v把护理专业与所处的环境看作一个整体。把护理专业与所处的环境看作一个整体。政治、经济、法律、科学、文化、社会整体护理的观念整体护理的观念6整体护理的内涵整体护理的内涵 7整体护理程序护理护理评估评估护理护理问题问题护理护理计划计划护理护理实施实施护理护理评价评价8
3、 一、护理评估目的和意义 护理评估是护理程序护理评估是护理程序第一步第一步,评评估的目的就是识别和获得来自病人估的目的就是识别和获得来自病人的信息，使的信息，使护士、病人、家属护士、病人、家属都能都能够清楚地了解病人健康和疾病等方够清楚地了解病人健康和疾病等方面问题，找出病人面问题，找出病人现存或潜在的健现存或潜在的健康问题康问题，为明确护理诊断，制定护，为明确护理诊断，制定护理计划提供依据。理计划提供依据。动态性、连续性、全程性动态性、连续性、全程性9一、护理评估目的和意义10一、护理评估目的和意义11234511二、评估的方法和技巧12初评初评:入院之后立即开始入院之后立即开始,如如入院评
4、入院评估估。目的是建立完整的基础资料，为。目的是建立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：要点或连续性评估：贯穿护理活动贯穿护理活动的过的过 程，如程，如在院评估在院评估。目的是尽早。目的是尽早评评 估，以便估，以便确定确定一个特殊问题的状态，一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。确定新的或将会发生的问题。（一）（一）评估的类型评估的类型13 紧急评估紧急评估:当服务对象出现生理和心理危象当服务对象出现生理和心理危象时时,如如病情突然变化病情突然变化。目的是确认威胁生命的。目的是确认威胁生命的问题。问题。阶段性评估：阶段性评估：初评之后
5、的几周或几个月，初评之后的几周或几个月，如如健康健康咨询、健康教育等。目的是将服务咨询、健康教育等。目的是将服务 对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，较，改进以后的护理措改进以后的护理措施施。（一）评估的类型14（二）评估的方法1 1、观察法观察法:视、听、嗅、触视、听、嗅、触;2 2、交谈法：交谈法：1 1）正式交谈：计划中）正式交谈：计划中2 2）非正式：服务中）非正式：服务中3 3）提问方式：闭合式提问与开放式提问）提问方式：闭合式提问与开放式提问3 3、体格检查体格检查4 4、查阅：查阅：记录与诊断记录与诊断,患者身边人员（医生、患者身边
6、人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋理疗师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）友等）15（二）评估的方法 1、入院评估（初评）入院评估（初评）称呼病人,做自我介绍 说明评估的意义及所需时间 按照自然、生活、心理和教育需求的顺序提问 护理体检:视、诊、叩、听、嗅诊，生命体征 高危护理安全诱因评估 谢谢患者的配合，嘱患者休息礼貌告辞 分析记录。16（二）评估的方法 2 2、在院评估（要点或连续性评估）、在院评估（要点或连续性评估）围绕评估目的观察、收集主观资料围绕评估目的观察、收集主观资料（患者、家属主诉）、客观资料（体征、仪器、管路、体液及引流液等）确认评估结果确认评估结果:现存或潜
7、在的护理问题（护理诊断）、安全问题（高危风险）、健康问题等 围绕首优问题实施针对性告知、宣教、围绕首优问题实施针对性告知、宣教、记录收集反馈,评价确认。17（二）评估方法 3 3、评价要点、评价要点:护士礼仪举止规范护士礼仪举止规范;沟通基本技巧实施合理；沟通基本技巧实施合理；自我介绍、患者称谓规范；自我介绍、患者称谓规范；交待沟通目的明确交待沟通目的明确,取得患者配合；取得患者配合；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；提问目的明确；护理体检重点突出，体现个体疾病特点；文书录入熟练、准确、无遗漏；文书录入熟练、准确、无遗漏；高危安全问题告知明确、及时，患者反馈知晓率高危安全问题告
8、知明确、及时，患者反馈知晓率100%100%，并悬挂提示卡、签字；并悬挂提示卡、签字；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；分析、报告思路清晰，语言阐述简洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。护理问题判断准确，交接班重点明确。18（三）评估内容19（三）评估内容现病史现病史:发病情况发病情况 主要症状主要症状 病因与诱病因与诱 因因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症伴随症 状状 诊治经过诊治经过v过去史过去史v遗传史遗传史v过敏史过敏史四史20（三）评估内容v饮食饮食v休息与睡眠休息与睡眠v排泄排泄v自理情况自理情况v嗜好及保健措施嗜好及保健措施五方面21（三）评估内容v 精神状态
9、精神状态v 对疾病的认识对疾病的认识v 心理状态心理状态v 性格与交往能力性格与交往能力v 家庭关系家庭关系v 经济状况经济状况六心理、社会22（三）评估内容v生命体征生命体征v身高身高v体重体重v一般状况一般状况v头、颈、胸腹头、颈、胸腹v脊柱、四肢脊柱、四肢v神经系统神经系统七体检23三、护理评估实施方略（一）评估工具的应用一）评估工具的应用1、Braden评分表评分表感感 觉觉:未受损未受损、轻度受限轻度受限、非常受限非常受限、完全受限完全受限 潮潮 湿湿：很少很少、有时有时潮湿潮湿、潮潮 湿湿、持续潮湿持续潮湿 活动力活动力：经常步行经常步行、偶尔步行偶尔步行、局限椅上局限椅上、限制卧
10、床限制卧床 移动力：移动力：不受限不受限、轻度受限轻度受限、严重受限严重受限、完全不能完全不能 营营 养养：非常好非常好、足够足够、可能可能不足不足、非常差非常差 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力：无明显问题无明显问题、有、有潜在问题潜在问题、有问题有问题分值：分值：4-3-2-1,评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：15-18分分;中度危险：中度危险：13-14分；分；高度危险：高度危险：10-12分分,实施高危报告及护理干预实施高危报告及护理干预 极度危险：极度危险：9分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大 24（一）评估工具的应用2、美国国家压疮咨询委员会（、美国国家压疮咨询委员会
11、（NPUAP)2007压压疮分期疮分期期期 皮肤完整、发红皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚，压之不与周围皮肤界限清楚，压之不 退色，常退色，常局限局限于骨凸处。于骨凸处。期期 部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂，部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无痂，也可为完整或破溃的血疱。也可为完整或破溃的血疱。期期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。可有结痂、皮下隧道。期期 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。有结痂、皮下隧道。不能分期不能分期 全层皮肤缺失但溃
12、疡基底部覆盖有腐肉或）全层皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉或）结痂。结痂。25（一）评估工具的应用3、NYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分（美国纽约心脏病协会）心功能分级级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级:级级 患者有心脏病但日常活动量不受限制。患者有心脏病但日常活动量不受限制。级级 心脏病患者体力活动轻度受限心脏病患者体力活动轻度受限,平时一般活动平时一般活动 下可有乏下可有乏 力、心悸、呼吸困难或心绞痛。力、心悸、呼吸困难或心绞痛。级级 体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起 上述症状。上述症状。级级 不能从
13、事任何体力活动，休息状态下也出现心不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心 衰症状，活动后加重。衰症状，活动后加重。26（一）评估工具的应用患者跌倒患者跌倒/坠床危险因素评估表坠床危险因素评估表 活动状况活动状况 卧床、生活不能完全自理卧床、生活不能完全自理 步态不稳步态不稳 神经精神神经精神 老年痴呆老年痴呆 烦躁烦躁 谵妄、模糊、谵妄、模糊、肢体情况肢体情况 偏瘫偏瘫 关节僵硬、变形、疼痛关节僵硬、变形、疼痛 视听力功能视听力功能 视力、听力下降视力、听力下降 使用药物使用药物 镇静剂镇静剂 降压药降压药 年年 龄龄 65岁岁 2 5岁岁 4分分 既往史既往史 有跌倒坠床史有跌倒坠床史 2
14、分分 总分总分4 4分分,有高风险跌倒坠床危险，需填写有高风险跌倒坠床危险，需填写“预防患者跌倒坠床告预防患者跌倒坠床告知书知书”，及时采取护理措施，并每周评估。病情改变重新评估。，及时采取护理措施，并每周评估。病情改变重新评估。27（二）认识专科常见病v 疾病临床的主要表现是什么？（识辩）疾病临床的主要表现是什么？（识辩）v 主要的并发症？（预判、预警）主要的并发症？（预判、预警）v 高危重症的体征？（及时发现、准确应对）高危重症的体征？（及时发现、准确应对）v 常规性治疗原则和原理？（心中有数）常规性治疗原则和原理？（心中有数）v 护理要点？（计划明确、措施科学）护理要点？（计划明确、措施
15、科学）v 特别关注特点？（个体化护理）特别关注特点？（个体化护理）专科护士首先是一名专科护士首先是一名“明白护士明白护士”！28（三）了解、掌握心理需求 心理特征是什么？心理特征是什么？心理需求特点是什么？心理需求特点是什么？文化背景、社会背景、家庭背景是什么？文化背景、社会背景、家庭背景是什么？首优问题是什么？首优问题是什么？健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！29（四）资料收集、分析、记录 主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）法律意识与防范纠纷的意识？法律意识与防范纠纷的意识？（协调、告知区分明确）（协调、告知区分明确）个体化护理需求要点？个体化护理需求要点？（伦理、心理、精神、经济、政治等）（伦理、心理、精神、经济、政治等）3031
