1、新版上消化道大出血10/9/20221新版上消化道大出血10/9/20222新版上消化道大出血10/9/20223一、定义：发生于Treitz韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。新版上消化道大出血10/9/20224二、临床表现1呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血提示胃内储积血量为250ML以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化，反之，咖啡
2、色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素，提示出血量相对较少、速度较慢。有呕血必有黑便。新版上消化道大出血10/9/20225黑便提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。新版上消化道大出血10/9/202262、失血性周围循环障碍上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老
3、年人因器官储备功能低下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。3、氮质血症血液蛋白质分解产物在肠道吸收：正常BUN40mg/dl，出血停止后3-4日恢复正常。周围循环衰竭肾小球滤过率降低严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗-新版上消化道大出血10/9/202274、发热中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。可能是吸收热或贫血、血容量减少和周围循环障碍导致体温调节中枢不稳定；5、血象变化早期：Hb、RBC、RBC容积可在正常范围3-4h后：出现贫血32h：HB稀释达最大程度WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常新版上消化道大出血10/9/2022
4、8新版上消化道大出血10/9/20229新版上消化道大出血10/9/202210曲张静脉;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蚀曲张静脉；C、合并的静脉内膜炎及血栓形成，造成肝外静脉梗阻，进一步增高门脉压力。门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致新版上消化道大出血10/9/2022113、急性胃黏膜病变在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约45日后，黏膜出现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。应激性溃疡，大面积烧伤后的溃疡和药物所致出血也属此类病变新版
5、上消化道大出血10/9/2022124、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。新版上消化道大出血10/9/2022135、其他：急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-weiss综合征）食管疾患胃血管性疾病血管瘤动静脉畸形胃黏膜下横径动脉破裂出血，发生率为消化道出血病因的0。28%，老年人多见。病势凶险。胆道出血特征为呕血黑便伴上腹部剧痛和黄疸胰腺疾病消化道邻近器官的病变遗传性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病新版上消化道大出血10/9/202214四、诊断四、诊断新版上消化道大出血10/9/202215程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿
6、量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20）眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （全身总量 的30以上）尿闭 模糊昏迷 水肿新版上消化道大出血10/9/202216新版上消化道大出血10/9/202217 胃镜禁忌症胃镜禁忌症相对禁忌症：相对禁忌症：1）心肺功能不全；2）消化道出血，血压波动较大 或不稳定；3）严重高血压患者，血压偏高；4）严重出血倾向，血红蛋白低于50g/L或 PT延长超过1.5秒以上；5）高度脊柱畸形；6）消化
7、道巨大憩室。绝对禁忌症：绝对禁忌症：1）严重心肺疾患，无法耐受内镜检查；2）怀疑有休克或消化道穿孔等危重患者；3）患有精神疾病，不能配合内镜检查者；4）消化道急性炎症，尤其是腐蚀性炎症患者；5）明显的胸腹主动脉瘤；6）脑卒中患者。新版上消化道大出血10/9/202218脉搏脉搏110次次/min，红细胞红细胞 31012/L,在输血之前可先在输血之前可先 输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代 用品用品五、治疗新版上消化道大出血10/9/202219新版上消化道大出血10/9/202220新版上消化道大出血10/9/202221生长抑素对食管静
8、脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。有效。新版上消化道大出血10/9/202222 成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200300ml，食管囊充气50-70ml（100-120ml）压力维持在3040mmHg；牵拉固定（250-500g)要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察
9、一天，总插管时间35天，以短些为好。新版上消化道大出血10/9/202223（3）硬化剂治疗）硬化剂治疗静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠新版上消化道大出血10/9/202224（4）结扎治疗术）结扎治疗术目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张新版上消化道大出血10/9/202225（5）手术治疗）手术治疗A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者，或止血后或止血后 短期内又再次大出血，血压难以维持正常；短期内又再次大出血，血压难以维持正常；B、以往有多次大量出血，短
10、期内又再出血；以往有多次大量出血，短期内又再出血；C、输血总量超过输血总量超过1600ml仍不能止血者仍不能止血者D、合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变E、胃底食管静脉曲张破裂出血胃底食管静脉曲张破裂出血 应尽量避免手术，仅在各应尽量避免手术，仅在各 种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。新版上消化道大出血10/9/202226 救治原则救治原则 一般处理 病人卧位头偏向一侧，保持呼吸道通畅。给予吸氧禁食，严密观察病情。积极补充血容量 止血措施 1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗 3）气囊压迫止血：胃囊内压5070mmHg 食道囊内压3545mmHg 4）手术治疗新版上消化道大出血10/9/202227 护理要点：护理要点：严密观察病情：出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。心理护理和生活护理。补液护理 做好抢救和手术准备新版上消化道大出血10/9/202228新版上消化道大出血10/9/202229
