1、 甲亢的外科治疗及护理甲亢的外科治疗及护理n 1 2一一.病因分类病因分类原发性甲亢原发性甲亢 最常见，甲状腺弥漫性对称性肿大，并伴有功能亢进的临床表现。以女性多见，年龄在2040岁。可伴有突眼，称为突眼性甲状腺肿。继发性甲亢继发性甲亢 较少见，在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢。年龄多在40岁以上，易致心肌损害，无突眼。高功能腺瘤高功能腺瘤 少见，腺体内有单个高功能腺瘤结节，无突眼。3二二.诊断诊断（一）（一）临床表现：临床表现：甲状腺甲状腺：甲状腺肿大、并有震颤、杂音。交感交感N功能亢进功能亢进：性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。眼征眼征-突眼突眼4 单纯性突眼单纯性突眼9 甲亢眼征
2、 浸润性突眼浸润性突眼5 循环系统循环系统：因代谢功能增高，交感N兴奋，心悸、脉快、脉压增大。严重心律失常者可发生心衰。脉快、脉压增大最重要，可作为判断病情程度和治疗效果的重要指标。消化系统消化系统：食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降。其他其他：停经、阳萎，局限性胫前水肿。6（二）临床检查（二）临床检查 1.基础代谢率测定（基础代谢率测定（BMR）正常值正常值10 轻度 2030 中度 3060 重度 60以上 测定方法：测定方法：基础代谢率测定：清晨空腹静卧时测量清晨空腹静卧时测量公式计算：基础代谢率（脉率脉压）1117 2.甲状腺摄甲状腺摄I131率测定：率测定：正常值正常值：2h摄I
3、131率为总入量的520。24h摄I131率为总入量的30，高峰期在24h出现。甲亢时：甲亢时：2h摄I131率25，24h50，或高峰期提前。3.血清总血清总T3、T4测定：测定：甲亢时甲亢时：T3、T4均增高，T3比T4更明显。可达正常值的4倍。T3对甲亢的诊断更敏感，具有肯定诊断价值。8三三.外科治疗外科治疗 轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc3000，中粒45时应停药。9 抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能
4、代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢，如：20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效有效方法方法。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。10 （一）（一）适应证适应证1.中度以上原发性甲亢；2.原发性甲亢，经抗甲状腺药物或I131治疗复发者；3.继发性甲亢或高功能腺瘤（因有恶变的可能）。4.胸骨后或有压迫症状的甲亢；5.妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（16月）具上述条件者采用手术。后期待分娩后手术。11（二）（二）禁忌证禁忌证1.青少年患者。因青春期后可缓解
5、，甲亢为暂时性。2.症状较轻者；3.老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者；4.高度突眼者。12（三）术前准备（三）术前准备 是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。1.一般准备：一般准备：消除紧张情绪和顾虑消除紧张情绪和顾虑 心理护理、镇静 心率快心率快 口服利血平或心得安指导练习手术时的头、颈过伸体位和头颈部转动的方法。心力衰竭心力衰竭 毛地黄制剂控制心衰后13 2.术前检查术前检查除一般手术常规检查外，还应作 颈部颈部X线片线片 了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。详查心脏情况详查心脏情况 心电图及心功测定。喉镜检查喉镜检查 了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。查基础代谢率查基础代
6、谢率 了解甲亢控制情况，以决定手术时机。血清钙、磷测定血清钙、磷测定14 3.药物准备药物准备 术前用药物降低基础代谢率，尤其重要。抗甲状腺药物与碘剂联合应用抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药46周，使BMR控制在20以下，特别是P90次分，脉压正常时，而改为口服碘剂。抗甲状腺药物虽可以降低基础代谢率，但使甲状腺充血肿大，所以必须改用碘剂使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。15 复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，由3滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴时维持此剂量。在37天内施行手术。碘剂使甲状腺素释放抑制，23W
7、以内达高峰，此时甲亢症状基本控制，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。碘剂碘剂16 用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安2060mg次，6h一次。连服47日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前12h服药。术后继续服47日。此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速。心得安心得安17（四）手术注意事项（四）手术注意事项1.麻醉麻醉 颈丛阻滞或气管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范围切除范围 甲状腺峡部及左右叶8090。每侧残留拇指头大小即可
8、。3.注意注意 防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。18（五）术后处理（五）术后处理1.床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。等抢救物品。2.体位：麻醉清醒后半坐卧位，以利呼吸和引流。体位：麻醉清醒后半坐卧位，以利呼吸和引流。3.观察观察 T、P、BP、R，切口、引流情况。，切口、引流情况。4.颈部锻炼：术日固定颈部减少震动，术后两周开始颈部锻炼：术日固定颈部减少震动，术后两周开始颈部锻炼。颈部锻炼。5.饮食：麻醉清醒后先给少量温凉水饮食：麻醉清醒后先给少量温凉水流质流质半流质半流质软食软食6.术后继续服卢戈
9、氏液，由每次术后继续服卢戈氏液，由每次16滴逐日减至滴逐日减至3滴滴次，直至病情平稳。次，直至病情平稳。19（六）（六）术后并发症处理术后并发症处理1、呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 最危险，常发生在术后48h以内。原因原因 n 切口内出血、压迫气管。n 喉头水肿 手术创伤或插管引起。n 气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。20 1、呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息 处理处理 n 一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等，立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。n 喉头水肿，快速滴注20甘露醇、氢化可的
10、松100200mg，减轻水肿。21 2.喉上喉上N损伤损伤 n 内支损伤误咽、呛咳 n 外支损伤音调低费力 关键是术中预防。单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。3.喉返喉返N损伤损伤 一侧声音嘶哑 双侧失音或严重呼吸困难。一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。22 原因原因 由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。表现表现 症状多在术后12日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。处理处理 n抽搐发作时：立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml n限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。（磷高影响钙的吸
11、收）n使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。n服双氢速固醇（AT10）。4.手足抽搐手足抽搐23 原因原因 发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致 表现表现 多发生在术后1236h开始。高热39、大汗、脉快而弱120次分、烦躁不安、谚妄、甚至昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。预防预防 充分作好手术前准备。5.甲状腺危象甲状腺危象24 处理处理n肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg im或胍乙啶10-20mg po,普萘洛5mg+5%或10%GS静滴n 大剂量碘剂 卢戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。紧急时10NaI 510ml500mlG.S静滴。n氢化可的松200400mg静滴，拮抗过多的甲状腺素的反应。n大剂量G.S静滴。n镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。25 健康指导健康指导n1、用药指导：甲亢患者术后继续服药，注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状；n2、术后两周适度颈部锻炼。n3、饮食：选用高热量、高蛋白和富含维生素的软食。n4、休息：劳逸结合，适当休息和活动。n5、心理调适：合理控制自我情绪，保持精神愉快。n6、随访：病人出院后定期门诊复查甲状腺功能，有异常及时就诊。26 1.甲状腺功能亢进的诊断？2.外科手术治疗甲亢的适应证？3.术后并发症的处理？复习思考题：复习思考题：2728
