1、疑难病例讨论疑难病例讨论颈椎骨折术后颈椎骨折术后术后基本信息床号：60姓名：龙某性别：男年龄：46住院号：732394入院时间：2016-6-10 19:03主诉：跌落致颈部疼痛伴四肢活动受限6天诊断：1、枢椎齿状突骨折（Anderson 型）伴脊髓损伤Asia C级；2、创伤性湿肺；3、头皮压疮伴感染。病史汇报 患者因高处坠落致颈部疼痛、功能障碍6天。入院前在秀山县人民医院治疗，行颈部CT提示“齿状突骨折”，给予颈部制动及补液等治疗，待病情稳定后为求进一步治疗，转急诊以“颈椎骨折”收入我院。其他病史：l 家族史：无家族遗传疾病。l 过敏史：否认食物药物过敏史。l 既往史：患者平素健康状况良好
2、，否认高血压、糖尿病等病史。l 婚育史：已婚，育有三女一子，体健。l 入院方式：平车推入病区。术后相关检查：l生命体征：T 37 P 63次/分 R 16次/分 BP 125/78mmHg l实验室检查：尿素10.27mmol/L（2.967.50）D-二聚体0.4mg/L（0.00.3）血红蛋白119g/L（130175）超敏C反应64.99mg/L（0.004.00）总白蛋白57.3（65.085.0）白细胞12.7（3.509.50）l影像学检查：CT：枢椎齿状突基底部骨折行内固定术后改变，寰椎右侧横突骨折。颈椎张口位：齿状突与左右侧块距离不等。治疗：l入院后积极完善相关检查，并于201
3、6-6-23日9:00在全麻下行“齿状突骨折切开复位内固定术”，术后安置于ICU，颈托固定，颈部术区左右两侧负压引流管各1根，保留气管插管。l术后心电监护。经抗炎、补液、营养神经、维持内环境稳定、护胃等对症支持治疗，密切监测生命体征，病情稳定于2016-6-24日拔出气管插管。患者病情稳定后，已转入普通病房继续治疗。术后护理评估其他：连续多次超过三日未排大便，每日会流出少量鼻血。其他：连续多次超过三日未排大便，每日会流出少量鼻血。护理诊断P1.低效性呼吸形态P2.疼痛P3.皮肤完整性受损P4.营养失调：低于机体需要量P5.自理能力下降P6.焦虑P7.肢体活动障碍P8.便秘P9.知识缺乏P10.
4、潜在并发症：伤口感染，下肢静脉血栓，护理措施lP1 低效性呼吸形态 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物存留有关lI1 （1）严格观察呼吸的频率、深度、节律，及时发现缺氧状况时给予吸氧4L/min。（2）观察口唇指甲有无紫绀。（3）备好急救药品和器材，必要时应用呼吸机协助呼吸或行气管切开，同时做好气管切开术后护理。lO1 患者呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。护理措施lP2 疼痛：颈部 与手术创伤有关lI2 （1）指导深呼吸，转移患者注意力，让患者听轻松愉快的音乐，或看一些有趣的书刊和视频。（2）按摩穴位（合谷、内关、足三里），贴耳穴，理疗镇痛。严格掌握适应症，并注意手法力度及理疗强度。（3）
5、各项护理操作时要轻柔，准确，移动受损部位要托扶保护，避免拖拉拽。（4）以上措施无效时，遵医嘱给予止痛药,并注意观察药物效果及不良反应及时处理。lO2 患者疼痛评分 4分护理措施lP3 皮肤完整性受损 与长期卧床皮肤抵抗力下降有关lI3 （1）定时变换卧位，翻身按摩各受压部位，每12h翻按1次，最长不超过4h。（2）保持床单位整洁，骨突部不受潮，尤其是枕骨部，可使用水垫。（3）使用便盆后不要强行拖拉，用后立即撤除。（4）保护皮肤，加强全身营养，可适当补充辛剂及维C，以增强全身及皮肤抵抗力。lO3 3*4cm压疮已愈合结痂,未出现新压疮护理措施P4 营养失调：低于机体需要量 与手术伤口疼痛致摄入量
6、减少、长期卧床有关。I4（1）选择营养丰富，易消化的软食，以减少对咽喉部的刺激，方便患者吞咽，增加患者机体营养，促进手术伤口愈合。（2）在无饮食禁忌的情况下，尽量照顾患者的饮食习惯，注意饭菜的色、香、味、形，以增强患者食欲。（3）鼓励患者到室外晒太阳，让日光中的紫外线促进肠道对钙、磷的吸收，促进骨中钙磷代谢，加速骨折修复。也可适当补充鱼肝油、钙剂、酸奶。O4 患者建立合理的饮食方式和结构，营养指标趋于正常。护理措施lP5 自理能力下降 与脊髓损伤、术后活动受限有关lI5（1）指导患者充分休息，活动宜选择清晨、休息后或肌无力症状较轻时进行，并应自我调节活动量，以不感到疲劳为度。（2）评估患者日常
7、生活自理能力，症状明显时，协助患者进行洗漱、进食、穿衣、个人卫生等生活活动。（3）鼓励患者做力所能及的事情，尽量生活自理。lO5患者目前ADL评分13分护理措施lP6 焦虑与疼痛刺激、担心术后恢复有关lI6 （1）热情接待病人，将病人安置在安静、舒适、备好急救药品的房间，使病人感到安全、温暖。（2）在病人保持正确体位情况下尽力为其缓解疼痛，减轻躯体不适。（3）颈部尽量制动，介绍一些好转、恢复病例，使病人保持良好的心态，积极配合治疗。（4）多深入病房和病人谈心，安慰帮助病人，视病人如亲人，与其建立良好的护患关系，避免各种不良语言刺激，使其保持心情舒畅。（5）协助其生活、饮食、起居，逐渐恢复一定生
8、活自理能力。lO6患者情绪稳定，积极配合治疗。护理措施lP7 肢体活动障碍与脊髓损伤，四肢肌力下降有关。lI7 (1)评估患者运动和感觉障碍的部位及范围，根据其自理程度，给予相应生活上的协助。（2）根据患者的肌力等级，给予不同的运动训练。肌力小于时，选择助力活动；肌力达到级时，训练患肢独立完成全范围关节活动；肌力达到级时给予渐进抗阻训练。（3）卧床或训练期间，重点防止坠床和跌倒，确保安全。关注患者的情绪变化，鼓励患者正确对待在训练中的畏难、悲观和急于求成的心理。lO7患者能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强。护理措施lP8 便秘与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。lI8 (1)指导病人合
9、理饮食，及时增加富含纤维素的食物，如水果、蔬菜的摄入。每日清晨可给予ml蜂蜜加温开水同饮。（2）可使用穴位按摩、穴位敷贴、耳穴贴压等。如经常指压长强穴、大肠俞、小肠俞、肝俞等；耳穴埋籽，选大肠、小肠、肺经等穴；穴位敷贴选足三里、三阴交、支沟、合谷、天枢等穴；隔姜灸神阙穴。（3）可在餐后适当的顺时针腹部按摩以促进肠蠕动。（4）严重时，可遵医嘱给予缓泻剂，开塞露，甘油或低压盐水灌肠。lO8患者目前便秘情况有所改善护理措施lP9 知识缺乏：缺乏术后饮食与康复训练知识lI9(1)向患者讲解功能锻炼的方法和重要性，耐心解释病人的疑问。（2）鼓励患者食用高热量、高蛋白、高维生素、高钙食物，如牛奶，鸡蛋，鱼
10、以及海产品。（3）出院后要定期复查，以确定疾病的完全康复。lO9患者或家属能复述所宣教内容。护理措施lP10 潜在并发症：伤口感染lI10 (1)保持伤口敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液，及时通知医生更换。（2）密切观察引流液的量、色、质、性。有无浑浊、沉淀等感染现象，引流液小于50ml时，可拔出引流管。（3）密切观察生命体征，尤其注重体温变化。（4）必要时，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效及不良反应，并及时处理。lO10 患者目前为止未出现切口感染护理措施lP11 潜在并发症:下肢静脉血栓lI11(1)向患者讲解预防血栓的重要性，鼓励多喝水，清淡饮食。（2）避免在下肢穿刺，定期测量腿围，发现肿胀及时通知医生。（3）每日肢体气压治疗，能下床活动后，鼓励其下床活动，以减少血栓形成的机会。（）观察皮肤颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况。（）遵医嘱给予抗血栓药物，如皮下注射低分子肝素钠或口服利伐沙班片。lO11 患者目前无脉下肢血栓形成thank you!
