1、感染性心包膜炎感染性心包膜炎2l1.概述l2.发病机制l3.病理l4.临床表现l5.辅助检查l6.诊断和鉴别诊断l7.治疗2感染性心包膜炎3 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（infective endocarditis，IEIE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 瓣膜为最常受累部位瓣膜为最常受累部位3感染性心包膜炎4 急性急性 亚急性亚急性 中毒症状中毒症状 明显明显 轻轻 病程病程 进展迅速进展迅速 数周至数月数周至数月 感染迁移感染迁移 多见多见 少见少见 病原体病原体 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌4感染性心包膜炎5
2、感染性心内膜炎分类：感染性心内膜炎分类：自体瓣膜心内膜炎自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎静脉药瘾者心内膜炎5感染性心包膜炎6高压腔高压腔瓣口瓣口先天缺损先天缺损低压腔低压腔1 1、血流动力学、血流动力学 (下游）下游）主动脉主动脉主动脉瓣主动脉瓣关闭不全关闭不全瓣叶的瓣叶的心室面心室面赘生物形成赘生物形成发病机制发病机制6感染性心包膜炎72 2、非细菌性血栓心膜炎、非细菌性血栓心膜炎 NBTENBTE 内皮受损内皮受损血小板聚集血小板聚集血小板微血栓和纤维血小板微血栓和纤维蛋白沉积蛋白沉积非细菌赘生物形成（常见于湍流区、非细菌赘生物形成（常见于湍流区、瘢痕
3、处、内膜受损区）瘢痕处、内膜受损区）7感染性心包膜炎83 3、短暂性菌血症、短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症术、器械操作等）常导致暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生性心内膜炎即可发生8感染性心包膜炎94 4、细菌感染无菌性赘生物、细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量和细发生菌血症之频度和循环中细菌的数量和细 菌黏附于无菌性赘生物的能力。菌黏附于无菌性赘生物的能力。草绿色链球菌草绿色链球菌 口腔口腔 血流血
4、流 成为亚急性感染性心膜炎最常见的致病菌成为亚急性感染性心膜炎最常见的致病菌 9感染性心包膜炎10高速射流形成湍流 10感染性心包膜炎11一、心内感染和局部扩散：一、心内感染和局部扩散：11感染性心包膜炎12三、血源性播散：形成迁移性脓肿三、血源性播散：形成迁移性脓肿四、免疫系统激活：四、免疫系统激活：脾大脾大 肾小球肾炎肾小球肾炎 关节炎、心包炎、微血管炎关节炎、心包炎、微血管炎12感染性心包膜炎13一、发热：最常见一、发热：最常见二、心脏杂音：多变二、心脏杂音：多变三、周围体征：（已不多见）三、周围体征：（已不多见）微血管炎或微栓塞：微血管炎或微栓塞：瘀点；瘀点；RothRoth斑；斑；O
5、slarOslar结节；结节；JanewayJaneway损害损害13感染性心包膜炎14瘀点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常 见指和趾甲下线状出血Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害损害手掌、足底无痛性出血斑14感染性心包膜炎15四、动脉栓塞：四、动脉栓塞：体循环动脉栓塞；肺栓塞体循环动脉栓塞；肺栓塞五、感染的非特异性症状：五、感染的非特异性症状：脾大；贫血；杵状指（趾）脾大；贫血；杵状指（趾）15感染性心包膜炎16肾动脉栓塞肾动脉栓塞 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾脓肿肾脓肿肾脏肾脏心力衰竭心力衰竭 心肌脓肿心肌脓肿 急性心肌梗急性心肌梗死死 化脓性心包化脓性心包炎炎 心肌炎
6、心肌炎心脏心脏神经系统神经系统脑栓塞脑栓塞 脑细菌性动脑细菌性动脉瘤脉瘤 脑出血脑出血中毒性脑病中毒性脑病 脑脓肿脑脓肿 化脓性脑膜化脓性脑膜炎炎16感染性心包膜炎17主动脉主动脉脑脑内脏四肢内脏四肢细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤肝肝脾脾迁移性脓肿迁移性脓肿17感染性心包膜炎18一、常规检查一、常规检查 血液血液 WBCWBC、NE NE ；ESRESR 尿液尿液 二、免疫学检查二、免疫学检查三、血培养：最重要！三、血培养：最重要！抗生素应用前阳性率高抗生素应用前阳性率高18感染性心包膜炎1920IEIE的临床表现缺乏特异性；的临床表现缺乏特异性；主要症状：发热；主要症状：发热；主要体征：杂音多变和
7、栓塞；主要体征：杂音多变和栓塞；超声心电图和血培养是诊断超声心电图和血培养是诊断IEIE的两大基石的两大基石20感染性心包膜炎21主要诊断标准主要诊断标准l血培养阳性：两次不同时间检出同一典型的血培养阳性：两次不同时间检出同一典型的IEIE致病菌。致病菌。l超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜返流返流21感染性心包膜炎22l易感因素：基础心脏病或静脉滥用药物史易感因素：基础心脏病或静脉滥用药物史l发热，体温发热，体温3838l血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及血、结膜瘀点及JanewayJaneway损害损害l免疫
8、反应：肾小球肾炎、免疫反应：肾小球肾炎、OslerOsler结节、结节、RothRoth斑及类风湿因子阳性斑及类风湿因子阳性l致病微生物感染证据致病微生物感染证据22感染性心包膜炎232 2项主要标准项主要标准1 1项主要标准项主要标准3 3项次要标准项次要标准5 5项次要标准项次要标准1 1项主要标准项主要标准1 1项次要标准项次要标准3 3项次要标准项次要标准确诊条件确诊条件疑诊条件疑诊条件23感染性心包膜炎24 风湿热风湿热 SLE SLE 败血症败血症24感染性心包膜炎25抗微生物药物治疗原则抗微生物药物治疗原则l早期早期应用：应用：3 3次血培养后即开始治疗次血培养后即开始治疗l充分
9、充分用药：用药：杀菌性、大剂量、长疗程（杀菌性、大剂量、长疗程（4-6w4-6w）l静脉静脉用药为主用药为主l病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素素l病原微生物已分离时，据药敏结果病原微生物已分离时，据药敏结果25感染性心包膜炎26已知致病微生物已知致病微生物金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌）急性者的常见致病菌）l萘夫西林萘夫西林+氨苄西林氨苄西林l如青霉素过敏或无效者，用头孢曲松如青霉素过敏或无效者，用头孢曲松l如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素如青霉素或头孢素无效
10、者，可用万古霉素治治 疗疗26感染性心包膜炎27草绿色链球菌草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌亚急性者的常见致病菌)青霉素青霉素 敏感敏感 首选青首选青12001200万万u u-1800-1800万万u u/d/d，4-64-6周周 或者加庆大霉素或者加庆大霉素 耐药耐药 青霉素加庆大、万古霉素青霉素加庆大、万古霉素真菌感染真菌感染 两性霉素两性霉素B B或氟康唑或氟康唑治治 疗疗27感染性心包膜炎28l 对症支持治疗对症支持治疗l 外科手术治疗外科手术治疗28感染性心包膜炎29外科治疗的主要适应证外科治疗的主要适应证l由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭l尽管积极抗生素
11、治疗情况下，仍有持续败血症尽管积极抗生素治疗情况下，仍有持续败血症l再发栓塞再发栓塞治治 疗疗29感染性心包膜炎30l死亡率高；l死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂、严重感染30感染性心包膜炎31 预防预防l口腔、上呼吸道手术或操作口腔、上呼吸道手术或操作 针对草绿色链球菌：针对草绿色链球菌：阿莫西林、氨苄西林、克林霉素、头孢氨苄阿莫西林、氨苄西林、克林霉素、头孢氨苄l泌尿、生殖、消化道手术或操作泌尿、生殖、消化道手术或操作 针对肠球菌：针对肠球菌：氨苄西林氨苄西林+庆大霉素、阿莫西林庆大霉素、阿莫西林31感染性心包膜炎32小结小结感染性心内膜炎感染性心内膜炎心脏内膜表面的微生物感染，心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成伴赘生物形成主要症状主要症状 发热发热主要体征主要体征 杂音杂音栓塞栓塞重要检查重要检查 血培养血培养心脏彩超心脏彩超主要诊断标准主要诊断标准 血培养阳性血培养阳性赘生物赘生物治疗原则治疗原则 根据药敏，早期，大剂量根据药敏，早期，大剂量长疗程（长疗程（4-6w)4-6w)32感染性心包膜炎3333感染性心包膜炎
