1、病例讨论纵膈感染病历摘要病历摘要|患者，女性，57岁|主因发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院|既往史高血压病史10余年，已绝经5年，无烟、酒、药物等不良嗜好。4天前曾有咽痛，已好转。|T37.2，P142次/分，R26次/分 BP189/98mmHg，SpO291%|神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰音，心率142次/分，律齐，无杂音。腹部（一）。|当地血常规WBC12.4X109/L；PCT0.4ng/ml|入院时ECG窦性心动过速,STT未见异常|外院胸部CT双肺多发斑片状密度增高影体格检查体格检查？可能诊断可能诊断？下一步检查方向下一步检查方向？目前应
2、给与的治疗目前应给与的治疗入院诊断入院诊断|胸痛待诊 肺部感染、胸膜炎？主动脉夹层待除外|高血压病3级（极高危组）辅助检查结果辅助检查结果|血气分析 PH7.45，PO261mmHg，PCO229mmHg|血常规WBC8.9X109/L，NE60.3%|生化ALB34.9g/L,总胆红素65.5mol/L,直接胆红素34.8mol/L，间接胆红素30.7mol/L，肌酐109mol/L，钾3.43mmol/L|心肌标志物CKMB及cTnI()|心脏彩超少量心包积液|PCT57.21ng/ml主动脉主动脉CTA食道造影食道造影再次询问病史：再次询问病史：1月前有拔月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史牙及
3、化脓性扁桃腺炎史8月月3日日 颈胸颈胸部部CT8月月3日日 颈胸部颈胸部CT8月月3日日 颈胸部颈胸部CT|诊断性胸腔穿刺引流术诊断性胸腔穿刺引流术|胸水常规暗红色混浊液胸水常规暗红色混浊液,Rivalta（+），），|白细胞计数白细胞计数5440X106/L，单核，单核30%，多核，多核70%；红细胞计数红细胞计数8480X106/L，凝固试验（，凝固试验（+）。）。|胸水细菌培养及涂片镜检（）胸水细菌培养及涂片镜检（）修正诊断修正诊断|急性下行性坏死性纵隔炎合并脓胸|脓毒症，脓毒性休克|肺部感染|高血压病3级（极高危组）纵隔感染纵隔感染纵膈定义纵膈定义|纵隔纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结
4、构和结缔组织的总称。纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长|纵隔不是器官，而是一个解剖的区域。5mol/L,直接胆红素34.外院胸部CT双肺多发斑片状密度增高影既往史高血压病史10余年，已绝经5年，无烟、酒、药物等不良嗜好。神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰音，心率142次/分，律齐，无杂音。急性下行性坏死性纵隔炎合并脓胸5mol/L,直接胆红素34.局部感染病灶可以导致心包炎、脓胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。菌血症、脓毒血症、中毒性休克。主因发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院8月3日 颈胸部CT心肌标志物CKMB及cTnI()纵隔呈矢状位，
5、位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长主因发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院8天后 头孢他啶1.再次询问病史：1月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史胸水细菌培养及涂片镜检（）（1）颈部感染向下蔓延，牙源性较为多见（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）；8月3日 颈胸部CT纵隔不是器官，而是一个解剖的区域。（1）颈部感染向下蔓延，牙源性较为多见（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）；|易患因素免疫力低下|病原学真菌、放线菌、结核等|分为肉芽肿型、局限性纤维性变型、纵膈脓肿。|临床表现|一般感染症状，致慢性消耗性表现；|对周围纵膈内血管、气管及食管、神经的压迫；|瘘的形成。原发性纵隔感染原发性纵隔感染
6、|病因病因|（1）颈部感染向下蔓延，牙源性较为多见（扁）颈部感染向下蔓延，牙源性较为多见（扁桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）；桃体周围脓肿、咽后脓肿、咽峡炎等）；|（2）不同原因造成的食管、气管支气管破裂、）不同原因造成的食管、气管支气管破裂、穿透性胸外伤、颈部外科手术后感染；穿透性胸外伤、颈部外科手术后感染；|（3）邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感）邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等。染等。|病原学常见为葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（肠产病原学常见为葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（肠产气杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓气杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌等），需氧菌和厌氧
7、菌的混合感染。杆菌等），需氧菌和厌氧菌的混合感染。继发性纵膈感染继发性纵膈感染|临床表现临床表现|病史；病史；|全身内毒素中毒症状以及局部感染症状及全身内毒素中毒症状以及局部感染症状及体征（胸部剧痛，如为继发于食管、气管体征（胸部剧痛，如为继发于食管、气管损伤可见颈胸部皮下气肿、捻发感）；损伤可见颈胸部皮下气肿、捻发感）；|化验血象增高及核左移、化验血象增高及核左移、CRP、PCT增高；增高；|影像学检查影像学检查X线、线、CT继发性纵膈感染继发性纵膈感染|菌血症、脓毒血症、中毒性休克。|局部感染病灶可以导致心包炎、脓胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。纵膈感染并发症纵膈感染并发症纵膈感染治疗纵
8、膈感染治疗一般治疗一般治疗支持支持营养营养 手术手术解除压迫（原发解除压迫（原发性）或手术切开性）或手术切开引流。引流。病因病因查找病原菌，查找病原菌，选择相应敏感选择相应敏感的抗生素的抗生素 治治 疗疗|抗感染治疗抗感染治疗|哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5，Q12h|9小时后小时后 美平美平1.0，Q8h|8天后天后 头孢他啶头孢他啶1.0，Q8h|手术治疗手术治疗|当晚胸腔镜下行右侧胸腔廓清术当晚胸腔镜下行右侧胸腔廓清术+纵隔切开纵隔切开引流术；第引流术；第3天行左侧胸腔穿刺置管术，褐色天行左侧胸腔穿刺置管术，褐色积液约积液约500ml；第；第15天全麻下行胸腔镜下左天全麻下行胸
9、腔镜下左侧脓胸廓清、纤维板剥脱术侧脓胸廓清、纤维板剥脱术术后第术后第5天天第一次术后第第一次术后第14天天第一次术后第第一次术后第14天天第16天血培养：缓症链球菌第一次术后第第一次术后第28天天第二次术后第第二次术后第14天天8天后 头孢他啶1.主因发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院高血压病3级（极高危组）主因发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院8mol/L，间接胆红素30.神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰音，心率142次/分，律齐，无杂音。45，PO261mmHg，PCO229mmHg神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰
10、音，心率142次/分，律齐，无杂音。8mol/L，间接胆红素30.8月3日 颈胸部CT外院胸部CT双肺多发斑片状密度增高影外院胸部CT双肺多发斑片状密度增高影局部感染病灶可以导致心包炎、脓胸、食管穿孔、感染性大血管穿孔等。再次询问病史：1月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史第15天全麻下行胸腔镜下左侧脓胸廓清、纤维板剥脱术纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长第15天全麻下行胸腔镜下左侧脓胸廓清、纤维板剥脱术纵隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。心肌标志物CKMB及cTnI()（3）邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等。第15天全麻下行胸腔镜下左侧脓胸廓清、纤维板剥脱术纵
11、隔是左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。查找病原菌，选择相应敏感的抗生素再次询问病史：1月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史肺部感染、胸膜炎？入院时ECG窦性心动过速,STT未见异常急性下行性坏死性纵隔炎合并脓胸纵隔不是器官，而是一个解剖的区域。主因发热、咳嗽2天、胸痛1天，加重3小时入院8天后 头孢他啶1.8天后 头孢他啶1.分为肉芽肿型、局限性纤维性变型、纵膈脓肿。急性下行性坏死性纵隔炎合并脓胸病原学常见为葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（肠产气杆菌、产碱杆菌、变形杆菌、荚膜杆菌、绿脓杆菌等），需氧菌和厌氧菌的混合感染。神情紧张，端坐位，出汗明显，双肺呼吸音粗，双侧中下肺可闻及湿性啰音，心率142次/分，律齐，无杂音。再次询问病史：1月前有拔牙及化脓性扁桃腺炎史（3）邻近器官感染直接蔓延或纵隔内手术后感染等。纵隔不是器官，而是一个解剖的区域。8月3日 颈胸部CT第一次术后第第一次术后第28天天第二次术后第第二次术后第14天天
