1、病历书写和诊断方法病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院定义定义 病历是临床医生根据问诊、体格检查、病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的，分析、整理，按照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病情发展变化，转归关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录和诊疗情况的系统记录2病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院书写病历的重要性书写病历的重要性1 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料。2 2）涉及医疗纠纷和诉讼的
2、重要依据。）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。3 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据。）可作为健康保健档案和医疗保险依据。4 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。学术水平的内容。3病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病历书写的基本要求病历书写的基本要求严肃认真，客观如实严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚系统完整，条理清楚语言规范，描述准确语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改字迹清晰，切忌涂改4病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病历书写的种类：病历书写的种类：住院病历住院病历 住院病历、入院记录、首次病程
3、录、病程记录、住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）门诊病历（包括急诊病历）5病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院住院病历（大病历）住院病历（大病历）一般项目6病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史7病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 主诉主诉 主诉主诉=主要症状主要症状+时间时间8病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 主诉主诉 作为某一系统疾病的诊断向导；作为某一系统疾病的诊断向导；主诉
4、要有一定的意向性；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过应简明扼要，不超过2020个字或三个主要症状；个字或三个主要症状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。者感知的体征可作为主诉。9病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史内容包括：内容包括：起病情况起病情况：时间、地点、诱因、原因等；：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况主要症状发生发展的情况：按症状发生的：按症状发生的先后详细先后详细描述描述症状的性质、部位、程度、症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；持续时间
5、、缓解或加重的因素等；10病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史伴随症状伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状；诊治情况诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体：患病以来的饮
6、食、大小便、睡眠、体重。重。11病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史注意事项：注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。12病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史现病
7、史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主其内容主要包括：要包括：（1 1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。时包括起病前的一些情况）。（2 2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。质、程度及其演变过程。（3 3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意）伴随症状的特点
8、及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。明。13病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史（4 4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。复发的情况。（5 5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。方式，疗效等）。（6 6
9、）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。要伤病，应另段叙述。（7 7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。睡眠、大小便、体力和体重的变化等。14病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 现病史现病史为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史下三个层次记录现病史:病史过程病史过程 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变病后一般情况的改变15病历书写和诊断方法内科学教研室
10、山东省千佛山医院病史病史既往史既往史内容：内容：既往健康状况既往健康状况 急慢性传染病史急慢性传染病史 手术史手术史 外伤史外伤史 药物过敏及过敏性疾病史药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史预防接种史16病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史既往史既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。先后记录。其内容主要包括：其内容主要包括：（1 1）既往一般健康状况。）既往一般健康状况。（2 2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，）有无患过传染病、地方病和
11、其他疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。定者，简述其症状。（3 3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。物、食物和其他接触物过敏史等。17病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 个人史个人史内容：内容：社会经历社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；育程度；职业及工作条件职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接：工种、劳动
12、环境、毒物的接触情况和时间；触情况和时间；习惯与嗜好习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。18病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院19病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 婚育史婚育史 婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。生产情况，流产次数，儿女健康状况。20病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史病史 家族史家族史
13、家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾同类疾病病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。亡的原因及年龄。21病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体连续记录不分段，严格按顺序写。连续记录不分段，严格按顺序写。顺序：顺序：生命体征生命体征：T T、P P、R R、BPBP 一般状况一般状况：发育、营养、神志、精神、面：发育、营养、神志、精神、面容、表情、体位、查体是否合作等容、表情、体位、查体是否合作等 皮肤、淋巴结皮肤、淋巴结
14、：头颅及其器官头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口：头颅、眼、耳、鼻、口22病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体 颈部颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查；强直和抵抗，甲状腺及气管检查；胸部胸部：胸廓胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感感 叩诊：叩诊音叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音23病历书写
15、和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体心脏及血管检查心脏及血管检查：视诊：心前区隆起及心尖搏动位置视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感及心包摩擦感 叩诊：心界大小叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音 血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、血管检查：触诊脉搏是否对称，有无异常脉搏、有无周围血管征有无周围血管征24病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体腹部腹部：视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张
16、等视诊：有无隆起、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器肛门及外生殖器：与病史无关者可略：与病史无关者可略25病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院查体查体常规查体常规查体脊柱与四肢脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉
17、曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。要时作其他特殊检查。26病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院查体查体 专科查体专科查体27病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院 详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾详细记载所作各项检查，尤其是与本次疾病密切相关的检查；病密切相关的检查；如为外院检查，可予以注明时间及如为外院检查，可予以注明时间及“院外院外”字样；字样；如未作门诊检查，可记录为如未作门诊检查，可记录为“缺如缺如”。28病历书写和诊断
18、方法内科学教研室山东省千佛山医院内容：内容：完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，完整的诊断应能反映病人所患的全部疾病，包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断。诊断。对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出对诊断未明确者，可暂用症状或体征作出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。修正诊断后应签名及记录日期。与修断。修正诊断后应签名及记录日期。与修正诊断当日，应有相应病程纪录。正诊断当日，应有相应病程纪录。29病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院30病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院 正确的格式；正确的
19、格式；用词准确、语句通顺，无错别字：用词准确、语句通顺，无错别字：胆胆囊囊、早、早搏搏、年、年龄龄、感感染、染、慢慢性、性、瓣瓣膜、膜、阑阑尾炎、尾炎、器器官、官、葡萄糖葡萄糖等等 蓝黑钢笔记录；蓝黑钢笔记录；新入院患者新入院患者2424小时内完成病历，急、重患者，小时内完成病历，急、重患者，在病情允许时随时完成住院病历。在病情允许时随时完成住院病历。31病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院例例1 1：咳嗽、气短：咳嗽、气短3 3年，加重伴下肢浮肿年，加重伴下肢浮肿1 1周周 10 10年前年前，于受凉后出现，于受凉后出现咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰，于当地医院按，于当地医院按“上上感感”给
20、予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3 3年前，年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外院外”诊断为诊断为“慢支、肺气肿慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。，给予青霉素治疗好转。1 1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。有下肢浮肿。（院外治疗情况）（院外治疗情况）曾自服曾自服“氨茶碱氨茶碱”无效，无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，为进一步诊治来我院。本次发病以来，（鉴别诊断）（鉴别诊断）食纳食纳明显减少，小便少，
21、大便干燥，睡眠欠佳。明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。32病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院注意点：注意点：用首页纸纪录；用首页纸纪录；于病历书写的第一行写于病历书写的第一行写“第第n n次住院病历次住院病历”；如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；现病史中；如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写既往史中，按初次住院病历要求书写33病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛
22、山医院内容及格式：内容及格式：用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央用病历续页纸书写，将标题写在顶行中央一般项目：姓名、性别、年龄、职业等一般项目：姓名、性别、年龄、职业等转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入转科前情况：主诉、简要病史，入院时的查体，入院后的检查及治疗情况，转科原因院后的检查及治疗情况，转科原因接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划接收时情况：包括问诊、查体、诊断与治疗计划诊断与签名诊断与签名34病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病程纪录病程纪录 格式要求格式要求 病程纪录；病程纪录；年月日顶格写，必要时注明具体时间，另起一行年月日顶格写，必要时注明具体时
23、间，另起一行空两格书写内容，不分段，签全名；空两格书写内容，不分段，签全名；记录中不留空格或空行；记录中不留空格或空行；根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，根据病情随时记录：急、重、危患者随时记录，一般病人每一般病人每2 23 3天记录一次，慢性病人每周天记录一次，慢性病人每周1 12 2次。长期住院患者每月作月小结；次。长期住院患者每月作月小结；特殊病程纪录的标题特殊病程纪录的标题35病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病程记录的内容要求病程记录的内容要求首次病程记录首次病程记录 是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划是对患者住院病历的浓缩诊断依据与诊疗计划 患者的姓名、性
24、别、年龄患者的姓名、性别、年龄 入院时的主诉及简要病史入院时的主诉及简要病史 入院查体入院查体 门诊检查门诊检查 入院诊断及依据入院诊断及依据 入院时的处理意见和诊疗计划入院时的处理意见和诊疗计划36病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院一般病程记录一般病程记录1 1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等；的发生等；2 2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由；重要医嘱更改的理由；
25、3 3、诊疗操作的经过；、诊疗操作的经过；4 4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；、病情的分析及今后诊疗意见及计划；37病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院一般病程记录一般病程记录5 5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；房记录；6 6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；称。同日于住院病历后进行修正和补充；7 7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；见等；8 8、与患者家属谈话要点，
26、双方取得一致意见的重要、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。问题，必要时可请家属签字。38病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病程记录病程记录存在的问题：存在的问题：1 1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；2 2、对查房的人应记录全名；、对查房的人应记录全名；3 3、对上级医师意见记录不清；、对上级医师意见记录不清；4 4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；腰穿等；5
27、 5、首次病程记录没有诊断的依据；、首次病程记录没有诊断的依据；6 6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。达成共识。39病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院特殊病程记录特殊病程记录1 1、交接班记录、交接班记录2 2、转科记录及接收记录、转科记录及接收记录3 3、出院及死亡记录、出院及死亡记录4 4、术后记录：、术后记录：是对手术的一个概括和总结是对手术的一个概括和总结40病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院特殊病程记录特殊病程记录5 5、术前小结、术前小结 患者姓名、性别、年龄。患者姓名、性别、年龄。术前诊断及
28、诊断依据。术前诊断及诊断依据。手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需手术指征，拟行手术名称，如为探查手术，需说明探查的目的。说明探查的目的。术前准备情况，各种必要术前准备情况，各种必要的检查结果，病人对手术耐受性的估计。的检查结果，病人对手术耐受性的估计。术术中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发中应注意的事项，术后可能发生的问题，或并发症的预防措施。症的预防措施。麻醉方式的选择。麻醉方式的选择。手术人手术人员。员。手术时间。手术时间。41病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院门（急）诊病历的书写要求及内容1.1.门门(急急)诊病历内容包括门诊病历首页诊病历内容包括门诊病历首页(
29、门诊手册门诊手册封面封面)、病历记录、化验单、病历记录、化验单(检验报告检验报告)、医学影、医学影像检查资料等。像检查资料等。2.2.门门(急急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。目。42病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院门（急）诊病历的书写要求及内容3.3
30、.门门(急急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等
31、。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。43病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院门（急）诊病历的书写要求及内容4.4.门门(急急)诊病历记录应当由接诊医师在患诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。者就诊时及时完成。5.5.抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录期间的观察记录44病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院总结总结1.1.内容要真实内容要真实2.2.格式要规范格式要规范3.3.描述要精炼描述要精炼,用词要恰当用词
32、要恰当4.4.填写要全面填写要全面,字迹要清晰字迹要清晰45病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院复习题复习题1.1.病历的重要性病历的重要性2.2.诊断过程的思维方法和诊断内容诊断过程的思维方法和诊断内容3.3.病历书写中的注意事项病历书写中的注意事项4.4.住院病历的格式与项目住院病历的格式与项目46病历书写和诊断方法47内科学教研室山东省千佛山医院临床思维-病案分析男性，男性，4545岁，因劳累后咳嗽伴岁，因劳累后咳嗽伴呼吸困难呼吸困难3 3年，发热年，发热7 7天，突发天，突发昏迷昏迷2 2小时急诊入院。小时急诊入院。3 3年前，因劳累，年前，因劳累，出现咳嗽、气短，休息后好转
33、。以后犯得越来越出现咳嗽、气短，休息后好转。以后犯得越来越多，症状也加重，明显感到乏力，有时多，症状也加重，明显感到乏力，有时咳嗽伴血咳嗽伴血丝丝，色鲜红。，色鲜红。7 7天前又因劳累，出现天前又因劳累，出现寒颤、高热寒颤、高热，咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出咳嗽、呼吸困难症状加重，平卧时更明显，并出现现下肢浮肿下肢浮肿。2 2小时前突然烦燥不安，小时前突然烦燥不安，神志模糊神志模糊，呼之不应，呼吸急促，同时伴有呼之不应，呼吸急促，同时伴有右上下肢活动受右上下肢活动受限限。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因。因生活在农村，以往没作过系统检查，病因不清。父母体健，家族中无类似病史
34、。不清。父母体健，家族中无类似病史。48病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院临床思维-病案分析 查体：查体：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/分，分，R:32R:32次次/分，分，Bp:180/120mmHgBp:180/120mmHg 发育正常发育正常,体胖，急性病容，神志不清，被动体胖，急性病容，神志不清，被动体位，刺激体位，刺激右侧肢体无反应右侧肢体无反应。颜面潮红，左下睑。颜面潮红，左下睑结膜有两个直径约为结膜有两个直径约为1.0mm1.0mm的的出血点出血点。颈静脉充盈颈静脉充盈明显明显。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直径。心前区无隆起，心尖搏动弥散，直
35、径5cm5cm，在第在第5 5肋间左锁骨中线外肋间左锁骨中线外2cm2cm处最明显，剑突下也处最明显，剑突下也可见搏动。心尖部可扪及可见搏动。心尖部可扪及舒张期震颤舒张期震颤，心浊音界，心浊音界向左侧扩大。听诊示心率向左侧扩大。听诊示心率138138次次/分，律不齐，心分，律不齐，心音强弱不等，音强弱不等，P P2 2亢进并分裂，吸气时更明显，亢进并分裂，吸气时更明显，P2A2P2A2。心尖部可闻及。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音舒张期隆隆样杂音，不传导，不传导，无心包摩擦音。无心包摩擦音。49病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院临床思维-病案分析 两肺底闻及两肺底闻及湿罗音湿罗音。腹
36、软，肝肋下。腹软，肝肋下4cm4cm，质软，质软，缘钝，有压痛，缘钝，有压痛，肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性。脾肋下。脾肋下2cm2cm，有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤有明显压痛。右手大鱼际处可见紫红色高出皮肤的的OslerOsler小结小结。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉。脉搏节律不齐，可触及交替脉，脉搏短绌。下肢有压陷性水肿。搏短绌。下肢有压陷性水肿。请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如请提出病变的部位、可能的诊断，以及您是如何思考的？何思考的？50病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院51病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院52病历书写和诊断方法内
37、科学教研室山东省千佛山医院内科学教研室山东省千佛山医院54病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院55病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院56病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院直接诊断 病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断排除诊断 临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除鉴别诊断 诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别57病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院58病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院59病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院60病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院61病历书
38、写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院62病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院63病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院64病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院病史资料不完整、准确病史资料不完整、准确观察不细致观察不细致检验结果有误差检验结果有误差先入为主，主观臆断先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验医学知识不足，缺乏临床经验症状、体征不明显症状、体征不明显伪病伪病65病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的
39、方法方法科学思维：对实践获得的资料整理加工、科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程分析综合的过程66病历书写和诊断方法内科学教研室山东省千佛山医院从解剖的观点，有何结构异常？从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性考虑几个可能致病的原因考虑几个可能致病的原因考虑病情的轻重，勿放过严重情况考虑病情的轻重，勿放过严重情况提出提出1212个特殊的假说个特殊的假说检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性提出进一步检查及处理措施提出进一步检查及处理措施67病历书写和诊断方法
