1、 二、胆红素的正常代谢：二、胆红素的正常代谢：（1 1）主要：占）主要：占80%-85%,80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；由体内红细胞分解后的血红蛋白产生；（2 2）次要：占）次要：占15%-20%,15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称含有亚铁血红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素旁路胆红素”。血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素红细胞红细胞循环血液尿胆原尿胆原胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环肾肝肠门静脉胆胆 红红 素素 的的 正正 常常 代代 谢示意图谢示意图（1 1）血红蛋白）血红蛋白非结合胆红
2、素非结合胆红素结合胆红素结合胆红素尿胆素尿胆素/粪胆素；粪胆素；（2 2）由结合胆红素）由结合胆红素尿胆原尿胆原结合胆红素结合胆红素尿胆原尿胆原的过程的过程 称为称为“胆红素的肠肝循环胆红素的肠肝循环”;”;（3 3）血清总胆红素血清总胆红素(TB)(TB)等于血清中非结合胆红素等于血清中非结合胆红素(UCB)(UCB)与结合胆与结合胆 素素(CB)(CB)之和之和,前者占前者占80%,80%,后者占后者占20%;20%;（4 4）非结合胆红素）非结合胆红素(UCB)(UCB)：不溶于水，不从尿液排出不溶于水，不从尿液排出；结合胆红素结合胆红素(CB)(CB)：溶与水，可从尿液排出溶与水，可从
3、尿液排出。腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。全程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。1、炎症：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、充血性心力衰竭病人在使用洋地黄时痛风、糖尿病、甲亢、淀粉样变等。*尿三杯试验：用来区别血尿来源部位，（方法：连续排尿在三个容器内，第一杯，第三杯）4内脏疾病引起的腰背痛*血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查双侧，见于多囊肾(是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿，囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能
4、，导致终末期肾功能衰竭。外伤性关节炎、增殖性关节炎、慢性痛风性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎、血友病性关节炎、夏柯关节、大骨节病、良性膝关节痛、慢性肺性肥大性骨关节病等。急性肾炎、急进性肾炎、急性肾小管坏死等许多腰背疼痛的起因和疼痛加重都可能与天气改变及着凉有一定关系。（1）多尿性尿频：排尿次数增多而每次尿量正常，因而全日总尿量增多于上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素循环血液尿胆原尿胆原肾肝肠门静脉溶血性黄疸发生机制示意图溶血性黄疸发生机制示意图大量溶解大量溶解红细胞红细胞（1 1）
5、机制：溶血性疾病（先天）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。洋性贫血、自身免疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、蛇毒等。病因病因红细胞大量溶解红细胞大量溶解产生大量产生大量UCBUCB，超出肝脏代谢，超出肝脏代谢能力能力血清血清UCBUCB 贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力血清血清UCBUCB （2 2）实验室检查：）实验室检查：血清血清TBTB增高增高，以以UCBUCB为主为主，CBCB基本正常基本正常；尿中尿胆原尿中尿胆原增高增高，尿色，尿色加深加深，CB
6、 CB实验阴性实验阴性;粪中粪胆素粪中粪胆素增高增高，粪色，粪色加深加深；急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。性，贫血等。三、三种临床常见的黄疸：三、三种临床常见的黄疸：1 1、溶血性黄疸、溶血性黄疸血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素循环血液尿胆原尿胆原肾肝肠门静脉肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞性黄疸发生机制示意图肝细胞广泛受损肝细胞广泛受损 红细胞红细胞 （1 1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。炎、肝硬化、中毒性肝炎症、败血症等。
7、病因病因肝细胞广泛受损破坏肝细胞广泛受损破坏肝脏对肝脏对UCBUCB代谢力降低代谢力降低血清血清UCBUCB CB CB返流入血返流入血血清血清CBCB （2 2）实验室检查：）实验室检查：血清血清TBTB增高增高，UCBUCB增高增高，CBCB增高增高；尿中尿胆原尿中尿胆原增高增高，尿色，尿色加深加深，CBCB实验实验阳性阳性；血查肝功能有不同程度的损害。血查肝功能有不同程度的损害。2 2、肝细胞性黄疸、肝细胞性黄疸血红蛋白血红蛋白非结合胆红素非结合胆红素循环血液尿胆原尿胆原肾肝肠门静脉胆汁淤积性黄疸发生机制示意图胆汁淤积性黄疸发生机制示意图红细胞红细胞（1 1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻
8、塞的疾病为病因，如：寄）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、结石、胆汁分泌障碍等生虫、结石、胆汁分泌障碍等 病因病因CBCB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血血清血清CBCB（2 2）实验室检查：）实验室检查：血清血清TBTB增高增高，CBCB增高增高；尿胆原及粪胆素尿胆原及粪胆素减少或缺如减少或缺如，尿中，尿中CBCB实验实验阳性阳性；血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。3 3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）4 4、先天性非溶血性黄疸、先天性非溶血性黄疸 先天性溶血性黄疸系由肝细胞对
9、胆红素的摄取、结合和排先天性溶血性黄疸系由肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。泄有缺陷所致的黄疸，本组疾病临床少见。包括有：包括有：GilbertGilbert综合征综合征:又称为体质性肝功能不良性黄疸，由于胆又称为体质性肝功能不良性黄疸，由于胆细胞摄取非结合胆红素细胞摄取非结合胆红素(UCB)(UCB)功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶不足，致血中转移酶不足，致血中UCBUCB增高而出现黄疸。增高而出现黄疸。属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症属一种较常见的遗传性非结合胆红素血症,临床表现特点临床表现特点为长期间歇性轻度黄疸，多无明
10、显症状。一般情况良好，多无为长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状。一般情况良好，多无明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。明显症状，黄疸加重可有乏力、消化不良、肝区不适等症状。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。四、三种黄疸鉴别四、三种黄疸鉴别 1 1、实验室检查的区别、实验室检查的区别2 2、临床表现的区别、临床表现的区别3、伴随症状、伴随症状伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症、急性病毒性肝炎、钩端螺旋体病肝炎、钩端螺旋体病伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病、原发伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道
11、蛔虫病、原发性肝癌性肝癌伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发伴肝肿大：病毒性肝炎、急性胆道感染或阻塞、原发或继发性肝癌或继发性肝癌伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、伴胆囊肿大：胆总管有梗阻，见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟伴脾肿大：病毒性肝炎、败血征、钩端螺旋体病、疟疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤疾、肝硬化、溶血性贫血及淋巴瘤伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌伴腹水：肝硬化、重症肝炎、肝癌4 4、辅助检查：、辅助检查：1 1、B B型超声波检查型超声波检查2 2、X X线检查线检查3 3、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（、经十二指
12、肠镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）4 4、经皮肝穿刺胆管造影（、经皮肝穿刺胆管造影（PTCPTC）5 5、电子计算机体层扫描（、电子计算机体层扫描（CTCT）6 6、磁共振成像、磁共振成像(MRI)(MRI)7 7、放射性核素检查、放射性核素检查8 8、肝穿刺活检及腹腔镜检查、肝穿刺活检及腹腔镜检查五、问诊要点五、问诊要点1 1、确定是否有黄疸、确定是否有黄疸2 2、黄疸的起病、黄疸的起病3 3、黄疸伴随的症状、黄疸伴随的症状4 4、黄疸的时间与波动情况、黄疸的时间与波动情况5 5、黄疸对全身健康的影响、黄疸对全身健康的影响 总之，黄疸患者应首先确定高胆红素血症类型，总之，黄疸患者应首先确
13、定高胆红素血症类型，再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸再确定黄疸的病因。肝细胞性黄疸与肝内梗阻性黄疸的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，的区别最为困难，应从临床、实验室等多项指标入手，认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直认真分析，作出判断。内科性、外科性黄疸的判断直接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合接关系到病人的处理和安危，需要认真分析资料，合理安排必要检查，及时作出判断理安排必要检查，及时作出判断。尿频、尿急、排尿痛尿频、尿急、排尿痛(尿路刺激或膀胱刺激征尿路刺激或膀胱刺激征)尿频尿频：单位时间内排尿次数明显超过正常：单位时间内排尿次数明显超过正
14、常范围，日间范围，日间4-6次次，夜间夜间0-2次次。尿急尿急：一有尿意即需立刻排尿：一有尿意即需立刻排尿,常伴有尿常伴有尿失禁。失禁。尿痛尿痛：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼：排尿时会阴部、耻骨上区挛缩样疼痛或尿道烧灼感。痛或尿道烧灼感。病因及临床表现病因及临床表现 正常排尿过程是受意识和神经控制的正常排尿过程是受意识和神经控制的反射性活动，并通过控制排尿肌肉来反射性活动，并通过控制排尿肌肉来完成的。完成的。任何原因导致的任何原因导致的排尿肌控制排尿肌控制和和神经调神经调节障碍节障碍，均可影响正常的排尿功能，均可影响正常的排尿功能（一）尿频（一）尿频 1 1、生理性、生理性 见于饮水过多，精
15、神紧张或见于饮水过多，精神紧张或气候改变气候改变.特点：每次尿量不少，无伴随症状。特点：每次尿量不少，无伴随症状。病因及临床表现病因及临床表现 2 2、病理性、病理性 （1 1）多尿性尿频：多尿性尿频：排尿次数增多而每次排尿次数增多而每次尿量正常，因而全日总尿量增多尿量正常，因而全日总尿量增多 见于：见于：糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期竭多尿期（2 2）炎症性尿频：炎症性尿频：次数增多而每次尿次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意而无尿液排出，伴量减少，或仅有尿意而无尿液排出，伴有尿急尿痛。镜检可见炎细胞。有尿急尿痛。镜检可见炎细胞。见于：膀胱尿道受刺激（膀胱、后
16、尿道见于：膀胱尿道受刺激（膀胱、后尿道炎症，膀胱结核或结石）炎症，膀胱结核或结石）（3 3）神经性尿频神经性尿频 ：次数增多而每次尿次数增多而每次尿量减少，不伴有尿急尿痛。镜检无炎细量减少，不伴有尿急尿痛。镜检无炎细胞。胞。见于：癔病见于：癔病（4 4）膀胱容量减少）膀胱容量减少：持续性尿频，药物：持续性尿频，药物治疗无效。治疗无效。见于见于：膀胱内占位性病变、结核性挛缩：膀胱内占位性病变、结核性挛缩膀胱、妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫脱垂膀胱、妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫脱垂压迫膀胱）压迫膀胱）（5 5）尿道口周围的病变）尿道口周围的病变：尿道口狭窄。：尿道口狭窄。病因及临床表现病因及临床表现（二）尿
17、急（二）尿急见于见于 1 1、炎症：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、炎症：急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、2 2、结石：输尿管下端结石、结石：输尿管下端结石 3 3、肿瘤：膀胱癌、肿瘤：膀胱癌 4 4、神经源性膀胱、神经源性膀胱（是一类由于神经系统病变导致膀胱（是一类由于神经系统病变导致膀胱和和或尿道功能障碍（即储尿和或尿道功能障碍（即储尿和或排尿功能障碍）或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。，进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。），少数与精神因素有关，少数与精神因素有关 5 5、高温环境尿液浓缩。、高温环境尿液浓缩。酸性高的尿可刺激膀胱或尿道酸性高的尿可刺激膀胱
18、或尿道粘膜产生尿急。粘膜产生尿急。尿急常伴尿频、尿痛尿急常伴尿频、尿痛病因及临床表现病因及临床表现（三）尿痛（三）尿痛 见于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱见于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱结核、膀胱结石，或附近器官感染影响结核、膀胱结石，或附近器官感染影响，如附件炎、阑尾炎，如附件炎、阑尾炎 性质为灼痛或刺痛性质为灼痛或刺痛伴随症状伴随症状 伴发热、脓尿伴发热、脓尿急性膀胱炎急性膀胱炎 伴会阴部胀感伴会阴部胀感，肛门下坠，耻骨上隐痛，腰，肛门下坠，耻骨上隐痛，腰背酸痛放射到腹股沟、大腿部背酸痛放射到腹股沟、大腿部急性前列急性前列腺炎腺炎伴血尿伴血尿膀胱结核，常同时有结核感染的全膀胱结核，常同时
19、有结核感染的全身症状身症状 尿频、尿急伴排尿终末疼痛尿频、尿急伴排尿终末疼痛输尿管末输尿管末端结石端结石 尿急不伴尿痛尿急不伴尿痛常与精神因素有关常与精神因素有关尿急伴尿痛尿急伴尿痛膀胱三角区、后尿道、前膀胱三角区、后尿道、前列腺急性炎症所致列腺急性炎症所致 5050岁以上男性尿频伴进行性排尿困难岁以上男性尿频伴进行性排尿困难前列腺增生前列腺增生 4040岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛岁以上无痛性血尿或尿频、尿急、尿痛后出现血尿后出现血尿膀胱癌膀胱癌 伴神经系统受损病史和体征，见于神经源伴神经系统受损病史和体征，见于神经源 性膀胱，性膀胱，问诊要点问诊要点 1 1、了解每天排尿次数，每次的
20、排尿量，、了解每天排尿次数，每次的排尿量，是否伴尿急、尿痛，尿痛与排尿的关系是否伴尿急、尿痛，尿痛与排尿的关系 2 2、伴随症状、伴随症状 3 3、注意询问有无相关病史如结核、感染、注意询问有无相关病史如结核、感染、尿道结石、盆腔疾病、尿路器械检查、尿道结石、盆腔疾病、尿路器械检查、妊娠、中枢神经系统受损及精神病史、妊娠、中枢神经系统受损及精神病史。血尿、少尿、无尿、多尿 第一节 血 尿血尿的定义v 正常人尿液中无红细胞或偶见红细胞（0-3个/高倍视野）v 镜下血尿：尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后 的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。v 肉眼血尿：尿液中含血量较多（1ml
21、/1000ml尿），肉眼呈洗肉水色 或血色。血尿的分类v 真性血尿 与与 假性血尿v 肾源性血尿 与与 非肾源性血尿v 镜下血尿 与与 肉眼血尿v 持续性血尿 与与 一过性血尿v 症状性血尿 与与 孤立性血尿v 痛性血尿 与与 无痛性血尿 血尿常是泌尿系统疾病的警报，因此，即使血尿轻微，也应引起足够 的重视并查明病因，及时处理，以免贻误治疗的最佳时机。判断血尿的真假v 真性血尿与假性血尿真性血尿与假性血尿 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：摄入含大量人造色素(如苯胺)食品，食物（如蜂蜜）或药物如 大黄利福平苯妥因钠等也可引起红色尿；血红
22、蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。但以上尿检查均无红细胞可资鉴别但以上尿检查均无红细胞可资鉴别.判断血尿的来源v 尿红细胞相差显微镜尿红细胞相差显微镜 肾小球源性血尿肾小球源性血尿：红细胞大小不一，形态多样（红细胞畸形率红细胞大小不一，形态多样（红细胞畸形率80%80%）红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压伤，在肾小管中受到不同红细胞通过肾小球滤过膜时，受到挤压伤，在肾小管中受到不同PHPH和渗透压变化的影和渗透压变化的影 响，使红细胞出现三种形态学改变：响，使红细胞出现三种形态学改变：大小变化；形态异常；血红蛋白含量变化。大小变化；形态异常；血红蛋白含量变化。非
23、肾小球源性血尿非肾小球源性血尿：红细胞形态单一，均一型血尿（红细胞畸形率红细胞形态单一，均一型血尿（红细胞畸形率50%1.0181.01860060020201111无轻微无轻微一般正常一般正常1.0181.01830030302222+-+-+颗粒管型、红白细胞、颗粒管型、红白细胞、肾衰管型肾衰管型少尿与无尿的急诊处理v紧急处置 应优先处理危及生命的严重液体过量或水不足、高血钾 如果血容量不足，应进行补液治疗 在上述治疗基础上，应进一步处理酸中毒、低钠血症、高磷血症、营养不良、脓毒症等 v病因治疗v对症治疗少尿与无尿的问诊要点1 1 询问、记录尿量询问、记录尿量2 2 原因、诱因原因、诱因：
24、失血、失水、药物、肾脏病、心衰、肝硬化3 3 起病病程起病病程：突然 急性肾衰竭 逐步 心力衰竭4 4 内环境紊乱内环境紊乱：K+、Na+、代谢性酸中毒5 5 伴随症状伴随症状：伴皮肤干燥、脱水伴皮肤干燥、脱水 严重失水严重失水 重度贫血重度贫血 失血失血 心衰、肝硬化心衰、肝硬化 有效血容量不足有效血容量不足 伴高血压、血尿伴高血压、血尿 肾小球肾炎肾小球肾炎 重症感染、败血症重症感染、败血症 中毒性休克中毒性休克多尿的病因与发病机制 暂时性多尿：多量饮水以及大量静脉输液 使用利尿剂后 饮用含咖啡因的饮料（咖啡、茶、酒类）粘液性水肿应用甲状腺激素治疗时 充血性心力衰竭病人在使用洋地黄时 病理
25、性多尿：内分泌-代谢功能障碍 肾小管功能障碍 神经精神因素病理性多尿的分类 分分 类类 疾疾 病病 主要机制主要机制 内分泌功能 中枢性尿崩症 抗利尿激素（ADH）缺乏或分泌减少 障 碍 糖尿病 尿内葡萄糖致溶质性利尿 原发性甲旁亢 原发性醛固酮增多症 肾脏疾病 肾性尿崩症 肾小管上皮细胞对ADH敏感性减低 慢性肾盂肾炎 肾间质受损影响肾小管重吸收功能 慢性肾炎后期 肾浓缩稀释功能障碍 急性肾功障碍 肾小管重吸收及浓缩功能未恢复 高血压肾损害 肾小管缺血导致其功能障碍 失钾性肾病 肾小管空泡变性 精神性烦渴 神经性烦渴 癔病性多尿多尿的问诊要点确定多尿确定多尿：连续3天收集尿量均大于2500m
26、l/日。原因、诱因原因、诱因：用药饮水史、慢性肾病史、糖尿病、原发性醛固酮增多病史、多尿前一过性少尿史。伴随症状伴随症状：v 伴口干、多饮、多食、消瘦 糖尿病糖尿病v 伴视力障碍、偏盲、颅内高压 继发尿崩症继发尿崩症v 伴高血压、低血钾 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v 伴肌软弱、周期性瘫痪、代酸 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 谢谢 谢！谢！腰背痛腰背痛 概念概念n腰背痛腰背痛(lumbodorsalgia)是各种病因引起的是各种病因引起的腰部和（或）背部的急性或慢性疼痛的感觉。腰部和（或）背部的急性或慢性疼痛的感觉。n是常见的临床症状之一。是常见的临床症状之一。n许多疾病可以引起腰背痛，其
27、中局部病变占多许多疾病可以引起腰背痛，其中局部病变占多数，可能与腰背部长期负重，其结构易于损伤数，可能与腰背部长期负重，其结构易于损伤有关。有关。n邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常见邻近器官病变波及或放射性腰背痛也极为常见。按病因分类按病因分类 n1外伤性外伤性n1)急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉急性损伤：因各种直接或间接暴力，肌肉拉力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌软组织损伤。力所致的腰椎骨折，脱位或腰肌软组织损伤。如脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂，急如脊柱骨折，韧带、肌肉、关节囊的撕裂，急性椎间盘突出等。性椎间盘突出等。n2)慢性损伤：工作时的不良体位，劳动姿势，慢性损伤：工作
28、时的不良体位，劳动姿势，搬运重物等引起的慢性累积性损伤。在遇到潮搬运重物等引起的慢性累积性损伤。在遇到潮湿寒冷等物理性刺激后极易发生腰背痛。如韧湿寒冷等物理性刺激后极易发生腰背痛。如韧带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变，带炎，肌肉劳损，脊柱骨关节的增生和退变，脊柱滑脱等。脊柱滑脱等。按病因分类按病因分类n2炎症性炎症性 n引起腰骶部疼痛的炎症性病变包括：引起腰骶部疼痛的炎症性病变包括：n1)感染性：可见于结核菌，化脓菌或伤寒菌对感染性：可见于结核菌，化脓菌或伤寒菌对腰部及软组织的侵犯形成感染性炎症。腰部及软组织的侵犯形成感染性炎症。n2)无菌性炎症：寒冷、潮湿、变态反应和重手无菌性炎症：寒
29、冷、潮湿、变态反应和重手法推拿可引起骨及软组织炎症。导致骨膜、韧法推拿可引起骨及软组织炎症。导致骨膜、韧带、筋膜和肌纤维的渗出，肿胀变性。如风湿带、筋膜和肌纤维的渗出，肿胀变性。如风湿性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第性肌纤维织炎，类风湿性关节炎，第3腰椎横腰椎横突综合征，强直性脊柱炎，关节致密性骨炎。突综合征，强直性脊柱炎，关节致密性骨炎。按病因分类按病因分类n3退行性变退行性变n近年来上升趋势。近年来上升趋势。n人体发育一旦停止，其退行性改变则随之而来，一般人体发育一旦停止，其退行性改变则随之而来，一般认为人从认为人从2025岁则开始退变。岁则开始退变。n包括纤维环及髓核组织退变。包括纤维环
30、及髓核组织退变。n如过度活动，经常处于负重状态则髓核易于脱出，前如过度活动，经常处于负重状态则髓核易于脱出，前后纵韧带，小关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下后纵韧带，小关节随椎体松动移位，引起韧带骨膜下出血，微血肿机化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺出血，微血肿机化，骨化形成骨刺。髓核突出和骨刺可压迫或刺激神经引起疼痛。可压迫或刺激神经引起疼痛。n如椎间盘退变，小关节退变性骨关节炎，继发性椎管如椎间盘退变，小关节退变性骨关节炎，继发性椎管狭窄症，老年性骨质疏松症，假性滑脱及脊柱不稳定狭窄症，老年性骨质疏松症，假性滑脱及脊柱不稳定等。等。按病因分类按病因分类n4先天性疾患先天性疾患n最常见于腰骶部
31、，是引起下腰痛的常见病因。最常见于腰骶部，是引起下腰痛的常见病因。n常见的有隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、常见的有隐性脊柱裂、腰椎骶化或骶椎腰化、漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。漂浮棘突、发育性椎管狭窄和椎体畸形等。n此类疾病在年轻时常无症状。此类疾病在年轻时常无症状。n但以上骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性但以上骨性结构所形成的薄弱环节，为累积性损伤时出现腰背痛提供了基础。损伤时出现腰背痛提供了基础。按病因分类按病因分类n 5肿瘤肿瘤n原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织原发性或转移性肿瘤对胸腰椎及软组织的侵犯。的侵犯。按病因分类按病因分类n姿势不良引起的腰背痛姿势不良引起的腰背痛n
32、长期伏案工作或弯腰工作，妊娠，肥胖所致。长期伏案工作或弯腰工作，妊娠，肥胖所致。n骨的发育异常引起的腰背痛骨的发育异常引起的腰背痛n脊柱侧凸畸形，半椎体，狭部不连，驼背，骶脊柱侧凸畸形，半椎体，狭部不连，驼背，骶椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及钩状棘突，下肢椎腰化或腰椎骶化，脊柱裂及钩状棘突，下肢不等长，扁平足不等长，扁平足n精神因素引起的腰背痛精神因素引起的腰背痛n如慢性疲劳综合征，神经衰弱，癔病，抑郁症如慢性疲劳综合征，神经衰弱，癔病，抑郁症。按引起腰背痛的原发病部位分类按引起腰背痛的原发病部位分类 n1)脊椎疾病脊椎疾病：如脊椎骨折，椎间盘突出：如脊椎骨折，椎间盘突出，增生性脊柱炎，感染性脊柱
33、炎，脊椎，增生性脊柱炎，感染性脊柱炎，脊椎肿瘤，先天性畸形等。肿瘤，先天性畸形等。n2)脊柱旁软组织疾病脊柱旁软组织疾病：如腰肌劳损，腰：如腰肌劳损，腰肌纤维组织炎，风湿性多肌炎。肌纤维组织炎，风湿性多肌炎。n3)脊神经根病变脊神经根病变：如脊髓压迫症，急性：如脊髓压迫症，急性脊髓炎，腰骶神经炎，颈椎炎。脊髓炎，腰骶神经炎，颈椎炎。按引起腰背痛的原发病部位分类按引起腰背痛的原发病部位分类n4)内脏疾病内脏疾病n呼吸系统疾病，如肺胸膜病变引起上背呼吸系统疾病，如肺胸膜病变引起上背部疼痛；部疼痛；n泌尿系统疾病如肾及输尿管结石、炎症泌尿系统疾病如肾及输尿管结石、炎症；n盆腔、直肠、前列腺及子官附件
34、炎症均盆腔、直肠、前列腺及子官附件炎症均可引起放射性腰背部疼痛。可引起放射性腰背部疼痛。临床表现及特点临床表现及特点 n 1脊椎病变脊椎病变n1)脊椎骨折：有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，脊椎骨折：有明显的外伤史，且多因由高空坠下，足或臀部先着地，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。n2)椎间盘突出：青壮年多见，以腰椎间盘突出：青壮年多见，以腰4骶骶1易发。常有搬重物或扭伤史，易发。常有搬重物或扭伤史，可突发和缓慢发病。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独可突发和缓慢发病。主要表现为腰
35、痛和坐骨神经痛，二者可同时或单独存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可存在。有时候疼痛剧烈，咳嗽，喷嚏时疼痛加重，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。有下肢麻木，冷感或间歇跛行。n3)增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于50岁以上患者，晨起时感岁以上患者，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有痛又加重。疼痛以傍晚时明显。平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无
36、明显压痛。舒适感，腰椎无明显压痛。临床表现及特点临床表现及特点n1脊椎病变脊椎病变n4)结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。为胸椎。背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。n5)化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血
37、症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎化脓性脊柱炎：本病不多见，常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和椎间盘造影感染所致。患者感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等间盘造影感染所致。患者感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。全身中毒症状。n6)脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等脊椎肿瘤：以转移性恶性肿瘤多见，如前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休转移或多发性骨髓瘤累及脊椎。其表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。临床表现及特点临床表
38、现及特点n2脊柱旁组织病变脊柱旁组织病变n1)腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解损伤，患者自觉腰骶酸痛、钝痛，休息时缓解，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，劳累后加重。特别是弯腰工作时疼痛明显，而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。而伸腰或叩击腰部时可缓解疼痛。n2)腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿，慢性劳损腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿，慢性劳损所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变性。所致腰背部筋膜及肌肉组织水肿，纤维变性。患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌患者大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，
39、晨起时加重，肉及髂嵴上方为主，晨起时加重，活动数分钟活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部则后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部则疼痛缓解。疼痛缓解。临床表现及特点临床表现及特点n 3脊神经根病变脊神经根病变n1)脊髓压迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓脊髓压迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，患者常感觉肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，患者常感觉颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼颈背痛或腰痛，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加痛剧烈，呈烧灼
40、样或绞榨样痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。有一定定位性疼痛，并可有感觉障碍。重。有一定定位性疼痛，并可有感觉障碍。n2)蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔所出的血液刺激脊膜和脊神经后根时可引起剧烈的腰背痛。经后根时可引起剧烈的腰背痛。n3)腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛，严重时有节段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。段性感觉障碍，下肢无力，肌萎缩，腱反射减退。临床表现及特点临床表现及特
41、点n 4内脏疾病引起的腰背痛内脏疾病引起的腰背痛n1)泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有瘤、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有轻微其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧腰痛，常伴有局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛，叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或
42、胀痛，有时呈绞痛。烈；肾肿瘤引起的腰痛多为钝痛或胀痛，有时呈绞痛。n2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。感和盆腔压痛。临床表现及特点临床表现及特点n5消化系统疾病消化系统疾病 n消化道及脏器的传人纤维与一定皮肤区的传人消化道及脏器的传人纤维与一定皮肤区的传人纤维进入相同的脊髓段，故内脏传人疼痛感觉纤维进入相同
43、的脊髓段，故内脏传人疼痛感觉刺激兴奋了皮肤区的传人纤维，引起感应性疼刺激兴奋了皮肤区的传人纤维，引起感应性疼痛。胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接痛。胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。于上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎痛。于上腹部疼痛的同时，可出现下胸上腰椎区域疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射区域疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；四分之一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾痛；四分之一的胰腺癌可出现腰背痛，取前倾坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠坐位时疼痛缓解，仰卧位时加重。溃疡性结肠炎和克罗炎和
44、克罗恩病于消化道功能紊乱的同时，常伴恩病于消化道功能紊乱的同时，常伴有下腰痛。有下腰痛。临床表现及特点临床表现及特点n6呼吸系统疾病呼吸系统疾病n胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部胸膜炎、肺结核和肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛。背痛的同时常伴有和侧胸肩胛部疼痛。背痛的同时常伴有呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在呼吸系统症状及体征，胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、无深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、无压痛、运动不受限。压痛、运动不受限。伴随症状伴随症状n1腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊腰背痛伴脊柱畸形，外伤后畸形则多因脊柱骨折，错位所致；自幼则有畸形多为先天性柱骨折，错位所
45、致；自幼则有畸形多为先天性脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强脊柱疾病所致；缓慢起病者见于脊柱结核和强直性脊柱炎。直性脊柱炎。n2腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强腰背痛伴有活动受限，见于脊柱外伤，强直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤。直性脊柱炎，腰背部软组织急性扭挫伤。n3腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风腰背痛伴长期低热，见于脊柱结核，类风湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎湿性关节炎；伴高热者见于化脓性脊柱炎和椎旁脓肿。旁脓肿。伴随症状伴随症状n 4腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感腰痛伴尿频，尿急排尿不尽，见于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大；腰背剧痛伴血尿染、前列腺炎或前
46、列腺肥大；腰背剧痛伴血尿，见于肾或输尿管结石。，见于肾或输尿管结石。n 5腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十腰痛伴嗳气，反酸上腹胀痛，见于胃、十二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或便秘见二指肠溃疡或胰腺病变；腰痛伴腹泻或便秘见于溃疡性结肠炎或克罗恩病。于溃疡性结肠炎或克罗恩病。n 6腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于腰痛伴月经异常、痛经、白带过多，见于宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。宫颈炎、盆腔炎、卵巢及附件炎症或肿瘤。问诊要点问诊要点n1起病时间起病时间 n外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤外伤或感染患者可准确指出疼痛时间，慢性累积性腰部损伤，仅能述说大概时间。，仅
47、能述说大概时间。n2起病缓急起病缓急n疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤，脏器急性病疼痛出现的缓急因不同疾病而异，腰背部外伤，脏器急性病变，如肾结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳变，如肾结石，胆道胰腺疾病起病急骤；腰椎结核，腰肌劳损等起病缓慢。损等起病缓慢。n3疼痛部位疼痛部位n脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位；此外脏器放射所致腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否放射所致腰背痛具有一定特点，如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应考虑胃肠，胰腺及泌因胸膜肺部病变所致；中腰背部疼痛应考虑胃肠，
48、胰腺及泌尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病尿系统疾病；腰骶疼痛则应注意前列腺炎、子宫、附件等病变。变。问诊要点问诊要点n4疼痛的性质疼痛的性质 n腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰腰椎骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛，化脓性炎症呈跳痛，腰肌陈旧性损伤为胀痛，。肾结石则感腰部绞痛。肌陈旧性损伤为胀痛，。肾结石则感腰部绞痛。n5疼痛的程度疼痛的程度 n急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起疼痛剧烈；腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻
49、微模糊。的疼痛一般轻微模糊。n6疼痛的诱因及缓解因素疼痛的诱因及缓解因素 n腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重，休息时缓解；风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发；盆腔妇科疾病常在月经期因充血科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出而下腰部疼痛加重；腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。在咳嗽喷嚏和用力大小便时加重。问诊要点问诊要点n7疼痛的演变过程疼痛的演变过程 n慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓慢性腰肌劳损，腰肌纤维织炎，是反复出现反复缓解，不留畸形
50、的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核解，不留畸形的良性过程；椎间盘突出，脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。n8伴随症状伴随症状 n除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。除腰背痛外，是否有相应脏器病变的症状。n9职业特点职业特点 n翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负翻砂工、搬运工、井下工作的掘矿工人，因搬运负重，弯腰工作及潮湿环境工作。易产生腰背部疼痛重，弯腰工作及潮湿环境工作。易产生腰背部疼痛；从事某些体育项目，如排球，体操，举重柔道；从事某些体育项目，如排球，体操，举重柔道。摔跤易造成腰背损伤而引起腰背痛。摔跤易造成腰背损伤而引起腰背痛。腰背痛检查腰背
