1、痛风达标治疗痛风达标治疗 我国高尿酸血症与痛风患病率逐年上升高尿酸血症患病率痛风患病率朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.HUA痛风0.341.33HUA增加冠心病发生和死亡风险26个研究共402,997例患者的系统回顾和Meta分析显示：在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后，HUA患者的冠心病总体发生风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1.16。SUA每增加60mol/L，CHD死亡的风险增加12%。女性的相
2、关性更为显著。Arthritis Care Res(Hoboken),2010,62:170-180.CHD事件CHD死亡率1.70(0.80,3.30)1.83(0.69,4.56)0.73(0.52,1.02)1.02(0.69,1.51)1.08(0.90,1.31)1.11(1.00,1.55)1.10(0.77,1.57)1.04(0.90,1.17)1.25(0.78,2.02)1.18(0.62,2.28)1.00(0.75,5.70)2.01(0.71,5.70)1.07(0.82,1.32)1.17(1.07,1.28)2.30(1.08,4.83)1.32(0.57,2.0
3、7)1.09(1.03,1.16)5.47(1.28,23.26)2.28(1.47,3.46)1.58(1.19,2.10)1.52(0.89,2.59)1.62(1.01,1.30)1.16(1.01,1.30)1.12(0.90,1.38)1.62(1.06,2.60)0.93(0.53,1.61)1.02(0.56,1.74)1.02(0.81,1.27)1.12(0.97,1.31)1.00(0.72,1.40)1.09(0.98,1.19)正常血尿酸高尿酸血症正常血尿酸高尿酸血症MenMONICAFraminghamARICChin-ShanReykjavickMRFITMONIC
4、A/KORAWomenFraminghamARICReykjavikChin-ShanCombinedRotterdamAtomic BmbSubtotal P=0.111Subtotal P=0.762Heterogeneity：P=0.424Overalll P=0.424Subtotal P=?MenBelgianKMICIsearli MaleAtomic BombVHMPP-MMRFITChinese CohortBelgianWomenAtomic BombVHMPP-WChinese CohortSubtotal P=0.777Subtotal P=0.537Heterogene
5、ity：P=0.003Overalll P=0.165Kaplan-Meier Survival for 148 Patients With CHFCirculation Journal Vol.70,August 2006高尿酸血症是急、慢性心力衰竭死亡的独立预测指标我国痛风达标现状令人堪忧痛风治疗率虽然比较高，但由于不规范的治疗，不能坚持长期降尿酸，导致达标率堪忧Chin J Gen Pract,October 2009,Vol.8,No.1070%20%10%40%38%12%2.7%为何痛风难以“治愈”？为何痛风如此难以痊愈？对痛风的诊治存在很大的随意性；最关键的原因还是降尿酸治疗不到
6、位，即不达标。多数医生和患者只重视痛风急性期治疗，而忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防。Ann Rheum Dis.2012;0:16.如何提高痛风痊愈几率？u遵循指南，选择合理的血尿酸控制目标u进行患者教育，提高患者用药依从性u重视长期并发症，制定个性化治疗方案无论尿酸高低，都应积极降尿酸治疗高尿酸血症是痛风发作的根本原因，包括国内外各指南均指出，痛风发作后无论尿酸高低都应进行降尿酸治疗，急性发作期已经开始用的继续用药无需停药。中国原发性痛风诊断和治疗指南急性发作期已服用降尿酸药物者发作时继续用药，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。美国风湿病协会指南2012美国ACR痛风指南首
7、次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。英国风湿协会痛风指南对于急性发作并且已经开始使用降尿酸药物的患者发作期间不可停药血尿酸越低，痛风复发率越低1.Arthritis Rheum 2004;51:3215.2.2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout.Arthritis Care&Research.2012;64(10):1431-1446 入选267例有过1次发作史的痛风患者，研究发现，血尿酸300mol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸540mol/L的
8、患者复发率将近80%，是300mol/L患者的8倍之多 英国风湿协会痛风指南建议痛风控制目标为：血尿酸300mol/L，以利于痛风石的溶解 血尿酸越低，痛风石溶解越快研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在240mol/L以下痛风石溶解速率最快，平均在20个月内患者痛风石可完全溶解。SUA浓度（mol/L)Effect of Urate-Lowering Therapy on the Velocity of Size Reduction of Tophi in Chronic Gout Arthritis&Rheumatism(Arthritis Care&Resea
9、rch)Vol.47,No.4,August 15,2002,pp 356360 DOI 10.1002/art.10511痛风石溶解速度（mm/月）预防足趾痛风石，需将血尿酸降得更低Lindhorst E，Vail TP，Guilak F，et 81Longitudinal characterization of synovial fluid biomarkers in the canine meniseeetomy model of 06*teoarthritisJOrthop Res，2000，18：269一80mol/L人体中心体温与人肢体远端及外周关节腔内温度之间，有一定梯度。足趾、
10、耳缘等温度明显低于中心体温。膝关节腔内温度约为32,较中心体温低5足趾关节腔内尿酸浓度超过268mol/L(4.5mg/dl),即可能形成结晶沉淀尿酸达标治疗获益孙颖，姜林娣等，双能CT在痛风性关节炎诊疗中临床价值的再探索 第二届东方痛风论坛（2012.09）Michael S.Hershfield.Curr Opin Rheumatol.2009 March;21(2):138142.降尿酸改善胰岛素敏感性BL：基线 PL：安慰剂 BZ：苯溴马隆心衰患者中的临床研究心衰患者中的临床研究慢性心衰患者常合并高尿酸血症苯溴马隆促尿酸排泄，降低血尿酸水平，改善心衰患者胰岛素敏感性血尿酸下降水平与胰岛
11、素抵抗改善指数呈正相关 Uric Acid-Lowering Treatment With Benzbromarone in Patients With Heart Failure:nori Ishida,Double-Blind Placebo-Controlled Crossover Preliminary StudyCirc Heart Fail.2010;3:73-81.降尿酸治疗改善心衰预后采用苯溴马隆50mg/天，心衰合并高尿酸血症（血尿酸7mg/dl)患者，治疗8周后，结果：血尿酸显著下降，尿尿酸明显增加；患者空腹胰岛素，HOMA-IR，肿瘤坏死因子-水平明显改善(P20ml/m
12、in轻中度肾功能不全患者别嘌呤醇常用剂量200-300mg/天，3次日包括胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等。严重“别嘌呤醇超敏反应综合征”风险较高与增加尿酸的药物合用会减弱药效，与硫唑嘌呤合用有影响多饮水，碱化尿液；肾功能不全者需减量，Ccr20ml/min时只能用100mg/d非布司他40mg 或80 mg，1次日最常见的为肝功能异常，严重皮疹及关节疼痛 禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用不推荐无症状HUA，价格昂贵，非医保，最常见的为肝功能异常（3.5%）心血管副作用（血栓栓塞）2011年美国第四季度FDA的不良事件报告系统(AERS)数据库中有21例非布司他相关的心血管血栓栓塞不良反应报道，期中有
13、8例死亡SFDA要求别嘌醇新版说明书改版以上是新版说明书在上方最醒目的位置用黑框框出的警示以上是新版说明书在上方最醒目的位置用黑框框出的警示 立加利仙降尿酸疗效明显优于别嘌醇*苯溴马隆50mg-100mg降尿酸效果好于别嘌呤醇100mg-300mg治疗组，平均值5.1mg/dl*：p0.01Azevedo et.al,international J of RA,Volume 2014 降低尿酸作用促排药效果更强立加利仙作用机制尿酸-转运蛋白（URAT-1）抑制剂立加利仙代谢与排泄SA MEDICAL JOURNAL 9 MAY 1981 Department of Nephrology and
14、.Haemodialysis Un!t,Postgraduate Teaching Army Hospital,Val-de-Grace,Paris,France A.MASBERNARD,.w.,Professor苯溴马隆6-羟基苯溴马隆75%，1-羟基苯溴马隆25%排泄6%排泄94%肝脏细胞色素P450 2C9(CYP2C9)进行转化代谢，此代谢途径比经过P450 3A4途径少见，故苯溴马隆（立加利仙）药物间的相互作用极小大部分通过胆汁和粪便排泄，少量经肾脏排泄，因此不增加肾脏的负担 苯溴马隆未在美国上市美国指南中未见到苯溴马隆的原因是：苯溴马隆在美国未上市，推荐非布司他也没有考虑药物经济
15、学的因素，也为考虑亚洲、欧美国家种族的差别2012年美国风湿病学会痛风治疗指南评析 J Intern Med Concepts Pract 2012，V017，No6 2014年欧洲多国痛风诊治指南Recommendation 5:ULTAllopurinol should be the first line urate-lowering therapy*;alternatives to consider next include uricosurics*(eg,benzbromarone,probenecid)or febuxostatOne study showed that benzbr
16、omarone was effective in patients who failed to reach target uric acid on allopurinol Recommendation 7:effect of comorbidities on drug choiceBoth febuxostat(80 mg/day)and unadjusted benzbromarone(100200 mg/day)resulted in a higher proportion of patients achieving target SUA compared with renal funct
17、ion-adjusted allopurinol(100300 mg/day)苯溴马隆也为一线药物。别嘌呤醇治疗达标失败后仍显示很好的疗效苯溴马隆也为一线药物。别嘌呤醇治疗达标失败后仍显示很好的疗效与别嘌醇相比，苯溴马隆（与别嘌醇相比，苯溴马隆（100200mg/日）治疗轻至中度肾损害患者日）治疗轻至中度肾损害患者（肌酐清除率大于（肌酐清除率大于 30mL/min），可使更多患者达标，且安全性良好。），可使更多患者达标，且安全性良好。立加利仙众多指南推荐立加利仙用于轻中度肾功能不全患者台湾指南2013年内分泌中国专家共识2014欧洲多国痛风诊治指南中国原发性痛风诊疗指南 BSR&BHPREULAR 谢 谢 观 赏！Thank you
