1、ICU医院感染管理质量控制医院感染管理质量控制之体现概论之体现概论的医院感染管理的医院感染管理u相关依据相关依据u重点环节的质量控制重点环节的质量控制依据重症医学科建设与管理指南-卫医政发【2009】9号多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南-卫办医政发【2011】5号导管相关血流感染预防与控制这技术指南-卫办医政发【2010】87号导尿管相关尿路预防与控制技术指南-卫办医政发【2010】87号血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007-中华医学会重症医学专业委员会中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识-2011年11月正式出台呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗
2、指南20132013-中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会呼吸机临床应用呼吸机临床应用-（WS392-2012)WS392-2012)内镜自动清洗消毒机卫生要求内镜自动清洗消毒机卫生要求（GB30689-2014)GB30689-2014)河北省三级综合医院评审标准实施细则-2013版基础设施 重症医学科每床使用面积不少于1515平方米平方米，床间距大于1 1米米；每个病房最少最少配备一个单间病房，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病人。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。对感染患者应当依据其传染途径实施相应的隔离措施隔离措施，对经空气
3、感染的患者应当安置负压病房进行隔离治疗。三级综合医院的重症医学科原则上应该每床配备1台呼吸机呼吸机，其他必配设备：喉镜、纤维支气管镜喉镜、纤维支气管镜等。三级医院必须配置血液净化装置。气管插管环节及呼吸机相关性肺炎的感染防控气管插管：如无禁忌，患者应采用床头抬高3045度体位；且尽可能采用无创通气；吸痰时严格无菌操作；重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒，呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天无菌水每天更换。对危重病人须注意口腔卫生，实施正确的口腔护理。-基层医疗机构医院感染管理基本要求预防预防VAP:床头抬高床头抬高30 45口腔护理口腔护理每日评估机
4、械通气必要性每日评估机械通气必要性呼吸机的清洗消毒等呼吸机的清洗消毒等纤维支气管镜的清洗与消毒纤维支气管镜的清洗与消毒加强医务人员的手卫生等集束化方案加强医务人员的手卫生等集束化方案在遵循循证医学原则的基础上，可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有效、安全并易于实施的集束化方案。纤维支气管镜纤维支气管镜 在ICU内，纤维支气管镜（简称纤支镜）的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断（分泌物取样、活检）和经纤支镜气道分泌物引流等。ICU内纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用。严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重要的临床意义-呼吸机相关性肺炎 预防、诊
5、断和治疗指南2013 每日评估撤机指标，随时撤机内镜自动清洗消毒机卫生要求内镜自动清洗消毒机卫生要求（GB30689-2014)GB30689-2014)科室防控执行措施执行率客观的分析数据呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性支气管炎（VAT）的诊断标准包含很多主观性部分【如：胸部X光平片，气道分泌物性状的评估，甚至患者胸部听诊】，因此对于同一患者是否诊断为VAP，各临床医师之间存在较大差异。病原学送检及微生物学诊断【标本留取方法（ETA、PSB、BAL），不同方法的敏感性及特异性】病源类型（基础疾病）。导管相关血流感染的防控要点置管困难、体表定位盲穿、操作者技能生疏、操作时间过长等均可增加导管穿刺
6、点局部和CRBSI的发生率。应持续对医护人员进行导管相关操作的培训和质量控制(推荐级别：A)-血管内导管相关感染预防与治疗指南2007中华医学会重症医学专业委员会 置管时应当遵守最大限度最大限度的无菌屏障要求 （覆盖全身的无菌布）（推荐级别及研究文献的Delphi分级B类）-美国导管相关性血流感染的预防与控制指南2011版导管相关血流感染预防与控制技术指南置管和护理时的皮肤消毒应选用适当消毒剂。2洗必泰常作为首选，首选，洗必泰和碘酊的效果优于聚维酮碘。洗必泰以其抗菌谱广、对皮肤刺激小而被推荐。(推荐级别：B)血管内导管相关感染预防与治疗指南2007中华医学会重症医学专业委员会；(推荐级别：A)
7、美国导管相关性血流感染的预防与控制指南2011版每日查房评估留置导管每日查房评估留置导管的必要性的必要性在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔出可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行感染的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析推荐意见：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养(证据级别：B）-血管内血管内导管相关感染预防与治疗指南导管相关感染预防与治疗指南20072007中华医中华医学会重症医学专业委员会学会重症医学专业委员会推荐意见：仅有发热的患者(如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部
8、或迁徙感染灶时)可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养(证据级别：B)19CRBSICRBSI的诊断标准的诊断标准 中心静脉导管中心静脉导管CRBSICRBSI病原学诊断（病原学诊断（不保留导管情况不保留导管情况）19导管尖端导管尖端外周静脉外周静脉1 1外周静脉外周静脉II II结果判断结果判断CRBSICRBSI可能可能培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为染的证据则提示可能为CRBSICRBSI导管定植菌导管定植菌非非CRBSICRBSI 不保留导管情况：从独立的外周静脉不保留导管情
9、况：从独立的外周静脉无菌采集无菌采集2 2套血培养。无菌状态下取出导管套血培养。无菌状态下取出导管并剪下并剪下5cm5cm导管尖端或近心端交付实验室进导管尖端或近心端交付实验室进行行Maki Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养。半定量平板滚动培养或者定量培养。20CRBSICRBSI的诊断标准的诊断标准20导管导管外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断CRBSICRBSI可能可能导管较外周报阳快导管较外周报阳快120120分钟分钟CRBSICRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5 5倍倍不能确定不能确定非非CRBSICRBSI 中心静脉导管中心静脉导管CRBSICRBSI病
10、原学诊断（病原学诊断（保留导管情况保留导管情况）保留导管情况：采取至少保留导管情况：采取至少2 2套血培养，其中至少一套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或中心或VAPVAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不接近（不55分钟），各自做好标记。分钟），各自做好标记。导尿管相关尿路感染的防控要点导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染逆行性感染，保证集尿袋高度低于低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。对留置导尿管的患者，应当采用密闭式
11、引流装置密闭式引流装置，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整。预防预防CAUTI：保持尿液引流系统通畅和完整保持尿液引流系统通畅和完整悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平不常规进行膀胱冲洗或灌注不常规进行膀胱冲洗或灌注每日评估每日评估患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测病原学检测。每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。导尿管相关感染中常见的症状是发热。长期带管的患者往往导尿管相关感染中常见的症状是发热。长期带管的患者往往情况较为复杂出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，情况较为复杂出现发热反应，其原因不一
12、定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。因此。应结合其他指标进行综合判定。因此。对于留置尿路导管出对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养现发热的患者必需进行尿培养和血培养尿路感染诊断与尿路感染诊断与治疗中国专家共识治疗中国专家共识2015201501临床02药学部03检验04院感针对多重耐药菌多部门如何有效合作？临床科室存在的困惑？1.微生物培养的化验结果如何解读及分析？a.患者，女，45岁,发热，体温39，宫腔感染。取宫颈分泌物培养为大肠埃希氏菌，按药敏结果使用抗生素治疗一周后再次取样培养无细菌生长，但感染症状未好转，是什么原因导致感染还在继续呢？（厌氧菌)；b.临床标本中分
13、离的常见细菌和真菌的在不同的标本类型（脑脊液、血、尿、伤口、大便及痰）临床意义（污染、定植、致病or非致病）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌：脑脊液：定植、致病（与脑外科手术相关）血：皮肤污染、致病（常来源于输液管道和泌尿生殖道）痰：定植（非呼吸机相关性肺炎病原体）尿：定植、致病（来源于尿路侵袭性操作）大便：非致病 伤口：定植（常见）、致病（罕见于免疫受抑者）c.对于单瓶单瓶血标本培养出的皮肤定植菌定植菌（类白喉杆菌、芽孢杆菌、丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌）的结果如何解读？临床医生培养“微生物思维微生物思维”，掌握必要的病原学知识，用病原学诊断不断纠正自己临床诊断的偏颇，做到精准检验、精准治疗
14、。2.微生物培养的化验结果速度慢是导致送检率低的原因？实验室检验结果和临床一致性不高，未能取得临床的信任。（结果报告和解释、有效对话）3.临床标本如何正确采集？微生物检验是感染性疾病治疗的依据。提高送检率，提高标本质量，在用药前采样，多送无菌部位标本，推动以病原学为基础的抗感染治疗，需要有抽丝剥茧的精神。（如社区获得性肺炎在留痰之前哪怕用过一次抗菌药物，像肺炎链球菌和流感嗜血杆菌这样的苛养菌可能就培养不出来。外科伤口感染如果拿棉拭子采集脓液送检，细菌培养阳性的机会大大降低，标本量不够，而且厌氧菌在拭子中不能存活。4.如何经验性的选择抗生素？(参照医院或科室感染的病原学类型？耐药表型？）发热是否
15、感染？感染是否细菌？何种细菌？是否耐药？感染部位？如何治疗？针对病原菌、耐药机制，根据药敏试验、感染部位、菌群分布、药物的PK/PD特性，对药物选择做出精准判断，确保治疗效果。临床医生改变盲目依靠新的广谱抗菌药物应对难治性感染的习惯。经验型治疗不是盲目治疗，而是在深入了解病原流行病学基础上病原流行病学基础上的科学的抗菌治疗5.导致感染的因素有哪些环节？（侵入性操作、手卫生、术前、术中及术后因素）微生物实验室的困惑？1.标本结构组成上痰标本为主。垃圾标本多（garbage in garbage out)，无菌体液标本送检率低，指导临床医生标本留取的要求。2.临床医师送检意识淡薄，很多感染性疾病的
16、诊治停留在经验用药的层面上，而非基于病原诊断的基础上。过早使用抗菌药物抑制细菌生长，丧失病原学诊断的机会。由于病原学送检率低，导致全院及科室病原学种类及耐药性监测的指导意义降低？3.结果的报告和解释（特别是正常菌群和致病菌的鉴别）结果的报告和解释（特别是正常菌群和致病菌的鉴别），与临床有效临床有效对话对话，提供治疗、预防建议和咨询服务，参与疑难感染性疾病的会诊，改变临床送检习惯和行为方式，使临床感受到微生物学专业的价值！建立起“微生物鉴定的临床思维微生物鉴定的临床思维”，而非，“自动化仪器的奴隶自动化仪器的奴隶”。药学部门的困惑？1.a.临床医生对诊断不明确时，盲目升级换代抗菌治疗；b.没有感
17、染的临床表现，针对阳性细菌培养结果使用抗菌药物（记住：抗感染治疗的目标是感染性疾病，不是细菌。细菌定植不需要治疗）；c.当有药敏结果时，不及时降阶梯治疗；长时间预防使用抗菌药物（多见于术后）；d.过度依赖一种或少数几种抗菌药物，易导致细菌耐药发生。鉴别诊断、病原学诊断、合理使用抗菌药物是治疗感染性疾病的精髓，抗菌药物不能作为抗菌药物不能作为“鉴别诊断鉴别诊断”的工具的工具2.临床医生药物的药效学及药代学不很了解，抗生素联合作用拮抗、无关抑或协同、相加不知晓？3.导致多重耐药产生的根源：不正确使用抗生素！今后相当长的时间内，经验性用药仍“大行其道”，抗生素选择压力和诱导耐药问题，不能根本扭转和解
18、决，耐药菌问题，必定会越演越烈！希望临床科室有责任感地使用抗菌药物:正确的药物 正确的时间 正确的剂量 正确的疗程 院感科存在困惑？1.抗菌药物不能替代洗手；抗菌药物不能替代无菌操作；抗菌药物不能替代引流和清创。防控措施的落实如何到位？如何将“防控”关口前移。2.多重耐药医院感染预防与控制指南如何落实？科室人员掌握什么是多重耐药菌？什么是多重耐药鲍曼不动杆菌？共识内容是什么？3.监测的目的及意义？如何力求监测数据的客观性？如何分析监测的数据？如何指导临床进行管理干预？4.反馈的监测结果临床科室是否很好的利用？针对院内感染性病例回顾分析临床诊疗操作是否规范及使用设备、环境物表消毒是否到位？如何将感染风险降至最低点？采取措施？每月反馈科室质控单漏报率纳入每月质控考核4.20.5.2【C】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2
