1、白血病白血病-第1页/共92页病因病因病毒病毒:重要病因之一已肯定，至今成人重要病因之一已肯定，至今成人 T T 细胞白血病细胞白血病肯定是由人类肯定是由人类 HTLVHTLV 一一 l l 引起的，引起的，C C 型逆转录型逆转录 RNARNA 病毒病毒电离辐射电离辐射:一次大剂量或多次小剂量照射均可致病一次大剂量或多次小剂量照射均可致病化学因素化学因素:苯致病作用已经肯定苯致病作用已经肯定,烷化剂可引起继发性烷化剂可引起继发性白血病。氯霉素、保泰松、乙双吗琳可能均有致病作用白血病。氯霉素、保泰松、乙双吗琳可能均有致病作用遗传因素遗传因素:与白血病的发病有关。家族性白血病约占与白血病的发病有
2、关。家族性白血病约占白血病的白血病的 7 7。细胞遗传学细胞遗传学:某些染色体的断裂和易位使癌基因的位置某些染色体的断裂和易位使癌基因的位置发生移动和被激活发生移动和被激活其他血液病其他血液病:某些血液病最终可能发展为急性白血某些血液病最终可能发展为急性白血病，如慢粒、真红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨病，如慢粒、真红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨纤、纤、MDSMDS、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。第2页/共92页分类分类法英美三国协作组法英美三国协作组(FAB(FAB 协作组协作组)制订制订于于 19851985 年修订的分型及标准年修订的分型及标准急性非淋巴
3、细胞白血病急性非淋巴细胞白血病分分 7 7 型型急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病分分 3 3 型型第3页/共92页急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型(M1)(M1)未分化原粒占骨髓非幼红细胞未分化原粒占骨髓非幼红细胞90%;90%;至少至少 3 3为过为过 氧化物酶染色氧化物酶染色（）。（）。急性粒细胞白血病部分分化型急性粒细胞白血病部分分化型(M2)(M2)原粒细胞占骨髓非幼红细胞的原粒细胞占骨髓非幼红细胞的 30%30%89%89%，单核细胞，单核细胞 20%10%10%。急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病(M3)(M3)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非
4、骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非 红系细胞中红系细胞中30%30%。急性粒一单核细胞白血病急性粒一单核细胞白血病(M4)(M4)骨髓中原始细胞占非红系细胞的骨髓中原始细胞占非红系细胞的 30%30%以上，各阶段以上，各阶段 粒细胞占粒细胞占 303080%80%，各阶段单核细胞，各阶段单核细胞20%20%M4E0M4E0 除除 M4M4 型各特点外，嗜酸粒在非红系细胞中型各特点外，嗜酸粒在非红系细胞中5 50%0%。第4页/共92页急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病(M5)(M5)骨髓非红系细胞中原单、幼单及单核细胞骨髓非红系细胞中原单、幼单及单核细胞 80%80%，如果原单核细
5、胞如果原单核细胞80%80%为为 M5aM5a，80I2um)I2um)为主为主L3:L3:原始和幼淋巴细胞以大细胞为原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，细胞内有明显空泡，胞浆主，大小一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜硷性，染色深嗜硷性，染色深第6页/共92页 1986 1986 年我国白血病分类分型讨论会年我国白血病分类分型讨论会议制定的标准基本上与议制定的标准基本上与 FABFAB 法一致法一致 我国将我国将 M2M2 型又分为型又分为 M2aM2a 和和 M2bM2b 两型两型 M2a M2a 型即型即 FABFAB 分类中的分类中的 M2M2 型型 M2b M2b 系我国提出的一个亚型
6、系我国提出的一个亚型 特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，增多，但以异常的中性中幼粒细胞为主，其核常有核仁，有明显的核浆发育不平其核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞衡，此类细胞30%30%。第7页/共92页急性白血病急性白血病临床表现临床表现1 1：起病急缓不一：起病急缓不一,急者可以是突然高热，也可以是急者可以是突然高热，也可以是 严重的出血倾向，甚至全身衰竭。严重的出血倾向，甚至全身衰竭。2 2：贫血：贫血:为最常见症状为最常见症状3 3：发热：发热:半数的病人以发热为早期表现。热型不定半数的病人以发热为早期表现。热
7、型不定4:4:出血出血:以自发的皮肤、粘膜出血多见，鼻扭等以自发的皮肤、粘膜出血多见，鼻扭等 重者内脏出血重者内脏出血,甚至颅内出血甚至颅内出血5:DIC:M35:DIC:M3 及有血管内大量白细胞淤滞者常见及有血管内大量白细胞淤滞者常见 由于由于 BPCBPC 减少，凝血因子减少减少，凝血因子减少 纤维蛋白溶解亢迸纤维蛋白溶解亢迸第8页/共92页白白血血病病浸浸润润淋淋巴巴结结和和肝肝脾脾肿肿大大:急急性性白白血血病病常常有有淋淋巴巴结结肿肿大大，而而以以急急淋淋白白血血病病较较多多见见骨骨胳胳和和关关节节:病病人人常常有有胸胸骨骨下下端端局局部部压压痛痛眼眼部部:粒粒细细胞胞肉肉瘤瘤或或绿
8、绿色色瘤瘤常常累累及及骨骨膜膜，以以眼眼眶眶部部最最常常见见口口腔腔和和皮皮肤肤;血血病病细细胞胞可可使使牙牙龈龈增增生生和和肿肿胀胀，多多见见于于急急单单和和急急粒粒单单中中枢枢神神经经系系统统白白血血病病(C CN NS S 一一 L L)发发生生在在疾疾病病各各个个时时期期，多多数数在在缓缓解解期期，以以急急淋淋最最常常见见 襄襄丸丸浸浸润润:无无痛痛性性肿肿大大，多多一一侧侧性性，多多见见急急淋淋，仅仅次次于于 C CN NS S 一一 L L 的的白白血血病病髓髓外外复复发发的的根根源源。第9页/共92页白血病其他各器官浸润白血病其他各器官浸润肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累肺、心
9、、消化道、泌尿系统等均可受累不一定有临床表现不一定有临床表现第10页/共92页实验室检查实验室检查血象血象骨髓象骨髓象细胞组织化学染色细胞组织化学染色免疫学检查免疫学检查染色体改变分带技术染色体改变分带技术粒一单核系祖细胞粒一单核系祖细胞(CFU(CFU 一一 GM)GM)培养培养血液生化血液生化脑脊液检查脑脊液检查第11页/共92页血象血象特点：特点：大多白细胞数增多，晚期增多更显著大多白细胞数增多，晚期增多更显著高细胞性白血病：超过高细胞性白血病：超过 1OOXlO1OOXlO9 9/L/L白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病：白细胞在正常水平或减少白细胞在正常水平或减少 低者可低者
10、可1.OXlO1.OXlO9 9/L/L诊断的重要依据：诊断的重要依据：血片分类检查可见相当数量的原始和血片分类检查可见相当数量的原始和 (或或)早幼细胞，早幼细胞，白细胞不增多型白血病白细胞不增多型白血病(非白血性白血病非白血性白血病)血片上很难找到原始细胞，。血片上很难找到原始细胞，。贫血、血小板减少，晚期极度减少贫血、血小板减少，晚期极度减少第12页/共92页骨髓象骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃呈增生明显活跃或极度活跃,以白血病细胞为主以白血病细胞为主原始原始(M(M3 3 型为早幼粒型为早幼粒)细胞，占非红系细胞的细胞，占非红系细胞的 303090%90%细胞都停滞在原始细胞都停滞在原
11、始(M3(M3 型为早幼型为早幼)细胞阶段细胞阶段正常的幼红细胞和巨核细胞减少正常的幼红细胞和巨核细胞减少所谓所谓“裂孔”现象“裂孔”现象:较成熟的中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞较成熟的中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞低增生性白血病低增生性白血病约有约有 10%10%急非淋白血病骨髓增生低下。原始细胞形态有急非淋白血病骨髓增生低下。原始细胞形态有异常改变异常改变胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常(如切迹、凹如切迹、凹陷、分叶等陷、分叶等)。染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显等。核。染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显等。核膜不清楚，部分出现膜不清楚，部分出
12、现 AuerAuer 小体。红系和巨核系受抑，血小体。红系和巨核系受抑，血小板少见。小板少见。第13页/共92页第14页/共92页免疫学检查免疫学检查各种单克隆抗体问世，提高了白血病诊断准确性各种单克隆抗体问世，提高了白血病诊断准确性根据白血病细胞免疫学标志，分为急淋与急非淋白血病根据白血病细胞免疫学标志，分为急淋与急非淋白血病急淋白血病分为急淋白血病分为 T T 细胞和细胞和 B B 细胞细胞单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型第15页/共92页第16页/共92页染色体检查染色体检查高分辨染色体分带技术高分辨染色体分带技术 约约 808085%85%白
13、血病可染色体的结构异常白血病可染色体的结构异常M3 M3 的的(15;17)(15;17)B B 细胞急淋细胞急淋(8;14)(8;14)M4M4 嗜酸型及嗜酸型及 M2M2 多见于多见于 1616 号染色体的结构异常号染色体的结构异常第17页/共92页粒一单核系祖细胞粒一单核系祖细胞(CFU(CFUGM)GM)培养培养CFUCFU 一一 GMGM 培养对估计预后，预防复发有一定的意义培养对估计预后，预防复发有一定的意义急非淋白血病时：急非淋白血病时：骨髓骨髓 CFUCFUGMGM 集落不生成或生成很少，而集簇数目增多集落不生成或生成很少，而集簇数目增多急非淋白血病缓解时：急非淋白血病缓解时：
14、集落恢复生长集落恢复生长;急非淋白血病复发前：急非淋白血病复发前：集落减少集落减少第18页/共92页血液生化改变血液生化改变化疗期间化疗期间 血：尿酸浓度增高血：尿酸浓度增高 尿：尿酸排泄量增高尿：尿酸排泄量增高急单白血病：急单白血病：血清和尿溶菌酶活性增高血清和尿溶菌酶活性增高D DlClC：出现凝血机制障碍出现凝血机制障碍第19页/共92页中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病脑脊液白细胞增多脑脊液白细胞增多(0.01(0.01109/L)109/L)蛋白质增多蛋白质增多(450mg/L)(450mg/L)而糖定量减少而糖定量减少涂片中可找到白血病细胞涂片中可找到白血病细胞第20页/共92页
15、鉴别诊断鉴别诊断骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS)(MDS)类白血病反应类白血病反应再生障碍性贫血再生障碍性贫血特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血第21页/共92页骨髓增生异常综合征骨髓增生异常综合征(MDS)(MDS)易与白血病相混淆易与白血病相混淆难治性贫血伴原始细胞增多难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)(RAEB)转化中的难治性贫血伴原始细胞增多转化中的难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB(RAEB 一一 T)T)特点：特点：病态造血病态造血外周血中有少量原始和幼稚细胞外周血中有少量原始和幼稚细胞全血细胞减少和染色体异常全血细胞减少和染色体异
16、常骨髓中原始细胞不超过骨髓中原始细胞不超过 3030骨髓活检有相对特异性骨髓活检有相对特异性第22页/共92页类白血病反应类白血病反应类白血病反应：类白血病反应：白细胞白细胞505010109 9/L/L 和和(或或)出现各阶段幼稚细胞出现各阶段幼稚细胞 典型的类白血病反应：典型的类白血病反应：无无贫血和血小板减少及白血病浸润贫血和血小板减少及白血病浸润 无脑、骨压痛，原始、幼稚细胞罕见无脑、骨压痛，原始、幼稚细胞罕见2020 不出现白血病裂孔现象不出现白血病裂孔现象 血片中性粒细胞血片中性粒细胞 AKPAKP 强阳性，积分明显增加强阳性，积分明显增加常见与：常见与：重症细菌感染，重症结核病重
17、症细菌感染，重症结核病 病毒性感染传单，病毒性肝炎等病毒性感染传单，病毒性肝炎等 肿瘤骨髓转移，结缔组织病肿瘤骨髓转移，结缔组织病 粒细胞缺乏症恢复期粒细胞缺乏症恢复期第23页/共92页AAAA 及及 ITPITP较难鉴别较难鉴别诊断诊断与白细胞不增多性白血病与白细胞不增多性白血病明确诊断明确诊断：骨髓细胞学骨髓细胞学第24页/共92页巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆巨幼细胞贫血有时可与红白血病混淆骨髓骨髓细胞学：细胞学：原始细胞不明显增多原始细胞不明显增多 巨幼红细胞大小较一致，核形规则巨幼红细胞大小较一致，核形规则 染色质细致均匀染色质细致均匀 核发育落后于胞浆核发
18、育落后于胞浆 PAS PAS 反应常为阴性。反应常为阴性。第25页/共92页治疗治疗近近 2020 年来急性白血病的治疗有了明显进展年来急性白血病的治疗有了明显进展预后获得一定的改观预后获得一定的改观抗白血病新药的不断问世抗白血病新药的不断问世化疗策略的改进化疗策略的改进支持治疗的进步支持治疗的进步骨髓移植的应用骨髓移植的应用第26页/共92页儿童：儿童：化疗儿童急淋完全缓解率已达化疗儿童急淋完全缓解率已达 90%90%以上以上 半数病人可长期无病存活半数病人可长期无病存活 5 5 年以上年以上成人：成人：急淋的化疗完全缓解率为急淋的化疗完全缓解率为 70%70%左右左右 30%30%可长期无
19、病生存可长期无病生存 急非淋化疗的完全缓解在急非淋化疗的完全缓解在 60%60%左右左右 20 203030可长期无病生存可长期无病生存异基因骨髓移植：异基因骨髓移植：可能成为治愈急性白血病最有希望的疗法可能成为治愈急性白血病最有希望的疗法 骨髓移植一般必须在急性白血病经化疗获得完全骨髓移植一般必须在急性白血病经化疗获得完全 缓解的基础上才能进行缓解的基础上才能进行第27页/共92页支持疗法支持疗法在急性白血病的治疗中和化疗间有重要的地位在急性白血病的治疗中和化疗间有重要的地位完善的支持治疗，才能使强烈化疗顺利进行完善的支持治疗，才能使强烈化疗顺利进行第28页/共92页纠正贫血纠正贫血争取白血
20、病缓解是纠正贫血的最有效方法争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法严重贫血可输全血或浓集红细胞成分严重贫血可输全血或浓集红细胞成分自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素类药物自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素类药物第29页/共92页防治感染防治感染:无菌操作无菌操作:化疗过程中必须强调无菌操作化疗过程中必须强调无菌操作无菌层流病房无菌层流病房:有条件安置在层流病房有条件安置在层流病房基础护理基础护理:口咽、鼻腔、皮肤及肛周的清洁卫生口咽、鼻腔、皮肤及肛周的清洁卫生局灶性感染局灶性感染:化疗前局灶性感染要清除化疗前局灶性感染要清除化疗同时服用肠道不吸收的抗生素化疗同时服用肠道不吸收的抗生素医护人员
21、：医护人员：加强无菌观念，医护人员都要勤洗手加强无菌观念，医护人员都要勤洗手患者：患者：化疗后有发热时，绝大多数是感染引起化疗后有发热时，绝大多数是感染引起寻找感染灶和明确病原菌寻找感染灶和明确病原菌立即足量使用强有力的抗生素立即足量使用强有力的抗生素第30页/共92页抗生素应用抗生素应用白血病继发感染以革兰性白血病继发感染以革兰性阴阴杆菌居多杆菌居多首选氨基糖类或氧氟沙星等联用首选氨基糖类或氧氟沙星等联用7272 小时内未见好转，第三代头抱菌素小时内未见好转，第三代头抱菌素疑或有革羊阳性球菌感染加用万古霉素疑或有革羊阳性球菌感染加用万古霉素抗真菌药物：上述抗生素治疗抗真菌药物：上述抗生素治疗
22、 3 3 天仍未控制体温者天仍未控制体温者病原菌明确后调整抗菌药物病原菌明确后调整抗菌药物疱疹性病毒感染可选用无环鸟苷，疱疹性病毒感染可选用无环鸟苷，a a 一干扰素一干扰素卡氏肺囊虫病可用戊烷米肌注或乙胺嘧啶口服卡氏肺囊虫病可用戊烷米肌注或乙胺嘧啶口服粒细胞缺乏症的严重感染，粒细胞缺乏症的严重感染，G GCSF)CSF)或或 GM GM CSFCSF浓集粒细胞成分输注。浓集粒细胞成分输注。第31页/共92页控制出血控制出血输注浓集血小板悬液输注浓集血小板悬液 周围血小板数维持在周围血小板数维持在 30X1030X109 9/L/L抗凝治疗抗凝治疗 DIC DIC 致出血致出血局部填塞止血局部
23、填塞止血 鼻及牙龈出血鼻及牙龈出血第32页/共92页尿酸性肾病防治尿酸性肾病防治白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高阻塞阻塞发生尿酸性肾病和急性肾功能衰竭发生尿酸性肾病和急性肾功能衰竭临床临床 少尿、无尿和急性肾衰少尿、无尿和急性肾衰治疗：治疗：多饮水，多饮水，别嘌呤醇每日别嘌呤醇每日 3 3 次，每次次，每次 lOOmglOOmg。阻断次黄嘌呤和黄嘌呤，从而抑制尿酸合成阻断次黄嘌呤和黄嘌呤，从而抑制尿酸合成少尿和无尿时，按急性肾功能衰竭处理。少尿和无尿时，按急性肾功能衰竭处理。第33页/共92页化学治疗化学治疗化学治疗的策略化学治疗的策略:迅速
24、、尽快地杀灭白血病细胞迅速、尽快地杀灭白血病细胞 机体正常造血恢复，达到完全缓解机体正常造血恢复，达到完全缓解完全缓解：完全缓解：白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象和骨髓象基本正常血象和骨髓象基本正常 骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞5%5%。血片中一般找不到白血病细胞血片中一般找不到白血病细胞第34页/共92页诱导缓解治疗基本原则诱导缓解治疗基本原则:联合、足量、间歇联合、足量、间歇联合用药方案联合用药方案 作用机制不同作用机制不同 影响细胞周期或时相不同影响细胞周期或时相不同 毒性不同毒性不同每一疗程为每一疗程为 7 7 天左右时间为佳天左右时间为佳履盖绝大多数周期内的白血病细
25、胞履盖绝大多数周期内的白血病细胞白血病细胞降至白血病细胞降至 10109 9或以下才能获完全缓解或以下才能获完全缓解第35页/共92页巩固强化治疗巩固强化治疗:完全缓解时体内仍有完全缓解时体内仍有 10108 810109 9白血病细胞白血病细胞强化治疗方案强化治疗方案 原方案剂量加大原方案剂量加大 选用更强烈的新方案选用更强烈的新方案序贯治疗序贯治疗：至少进行至少进行 2 23 3 个循环个循环 用原方案用原方案 单药组成的大剂量方案单药组成的大剂量方案 一种新方案一种新方案每一疗程达到骨髓抑制每一疗程达到骨髓抑制尽可能多地杀灭静止期细胞，诱导其进入细胞周期消灭尽可能多地杀灭静止期细胞，诱导
26、其进入细胞周期消灭第36页/共92页维持治疗维持治疗;急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病：尤其是儿童，进行维持治疗尤其是儿童，进行维持治疗，持续持续 3 3 年左右年左右 骨髓抑制性维持治疗，骨髓抑制性维持治疗，每次治疗后骨髓均达抑制每次治疗后骨髓均达抑制急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病：无需再进行维持治疗无需再进行维持治疗第37页/共92页CDCD 标记标记早前早前 B B 细胞细胞 ALLALL无浆内、膜上无浆内、膜上 IgIg 和浆内和浆内 u u 链链CD19CD19、CD24CD24、重链基因重组、重链基因重组儿童儿童 9090CD10CD10 阳性阳性 CD10 CD10
27、、CD34CD34 同时阳性预后较好同时阳性预后较好第38页/共92页前前 B B 细胞细胞 ALLALL无轻链、膜上无轻链、膜上 IgIg、出现浆内、出现浆内 u u 链链CD10CD10 阳性阳性 FABFAB 归类归类 ALL L1ALL L1 其它其它 TdTTdT、HLAHLADRDR、CD19CD19、CD20CD20、CD24 CD24 阳性阳性第39页/共92页转化型前转化型前 B B 细胞细胞 ALL 1ALL 1细胞浆内、膜上细胞浆内、膜上 u u 链表达链表达无轻链表达无轻链表达前前 B B 与与 B B 细胞细胞 ALLALL 过渡期过渡期临床上无明显髓外表现临床上无明
28、显髓外表现 较前较前 B B 细胞细胞 ALLALL 更长的生存期更长的生存期第40页/共92页B B 细胞细胞 ALL 1ALL 12 2表面表面 IgMIgM 表达是特点表达是特点HLAHLADRDR、CD19CD19、CD20CD20、CD24CD24 阳性阳性TdTTdT、CD10CD10 通常不表达通常不表达7575FABFAB 为为 ALL L3ALL L3第41页/共92页急非淋急非淋 CDCD 标记标记AMLAML 免疫表达种类繁多免疫表达种类繁多缺乏特异性和敏感性缺乏特异性和敏感性(与与 ALLALL 比较比较)AMLAML 标记也出现在正常细胞上标记也出现在正常细胞上CD3
29、3 AML80CD33 AML809090阳性阳性原粒、早幼粒、粒、单核细胞也阳性原粒、早幼粒、粒、单核细胞也阳性AML CD13AML CD13、CD33CD33 表达阳性率表达阳性率 70708080正常细胞也表达正常细胞也表达单核细胞表达有一定特异性单核细胞表达有一定特异性 CD11bCD11b、CD14CD14、CD36CD36 HLA HLADRDR 除除 APLAPL 外几乎所有外几乎所有 AMLAML 均表达均表达第42页/共92页髓系抗原在髓系抗原在 ALLALL 的表达的表达依次为依次为 CD13CD13、CD33CD33、CD14CD14、CD15CD15儿童儿童 ALLA
30、LL 髓系抗原表达占髓系抗原表达占 5 51010CD13 6CD13 61616CD33 3CD33 31010第43页/共92页淋巴抗原在淋巴抗原在 AMLAML 表达表达AMLAML 淋巴抗原表达占约淋巴抗原表达占约 20203030 阳性率阳性率 TdT 5TdT 54545 CD7 10 CD7 102828 CD2 5 CD2 52121 CD19 3 CD19 31414 较少见的较少见的 CD3CD3、CD10CD10、CD20CD20第44页/共92页未分化未分化(AUL)(AUL)和双表型白血病和双表型白血病AULAUL 占急性白血病约占急性白血病约 5 5不到不到特点：白
31、血病细胞只有特点：白血病细胞只有 IgIg 和基因重组和基因重组 CD34 CD34、HLAHLADRDR、CD38CD38、CD7CD7 阳性阳性 其余其余 T T、B B 细胞标记阴性细胞标记阴性双表型白血病双表型白血病(混合性混合性)双表现型：双表现型：单个细胞同时表达髓系、淋巴系标记单个细胞同时表达髓系、淋巴系标记双细胞系型：两个双细胞系型：两个(不同的单个不同的单个)表达髓、淋巴系标记表达髓、淋巴系标记 系转变型：系转变型：治疗、缓解、复发后免疫表型改变治疗、缓解、复发后免疫表型改变第45页/共92页急淋白血病具体化疗方案急淋白血病具体化疗方案诱导缓解治疗：诱导缓解治疗：VP VP
32、儿童完全缓解率高达儿童完全缓解率高达 80%80%一一 90%90%，成人仅，成人仅 5050 VAP VAP 或或 VDPVDP 或或 VADPVADP巩固强化治疗巩固强化治疗 可用原诱导缓解方案可用原诱导缓解方案 2 24 4 疗程疗程 或采用其他强力的化疗方案或采用其他强力的化疗方案 VP16+Ara-CVP16+Ara-C，CATCAT 等等第46页/共92页急淋病人的诱导缓解治疗急淋病人的诱导缓解治疗VPALVPAL 方案：方案：VCR 1.5/mVCR 1.5/m2 2,d1,d1，d8d8Pred 40Pred 4060mg/m60mg/m2 2,d1,d1d14d14DNR 3
33、0DNR 3040/m40/m2 2 d1,d2,d3 d1,d2,d3 或或 d1,d8d1,d8L-ASP 5000L-ASP 50006000IU/m6000IU/m2 2 X 8 X 8 次次 d1 d1、d3d3、d5d5、d7d7、d9d9、d11d11、d13d13、d15d15第47页/共92页巩固治疗巩固治疗CATCATCTX 600mg/mCTX 600mg/m2 2 V VAra-C 200mg/mAra-C 200mg/m2 2 q12h,d1 q12h,d1d7 Vd7 V6mp 75mg/m6mp 75mg/m2 2,d1,d1d7 d7 PoPoVP16+Ara-
34、cVP16+Ara-cVP16(VM26)150mg/mVP16(VM26)150mg/m2 2 X 4 X 4 次次 d1 d1、d3d3、d5d5、d7 Vd7 V Ara-C 200mg/mAra-C 200mg/m2 2 q12h X 8 q12h X 8 次次 d1 d1、d3d3、d5d5、d7 Pod7 Po第48页/共92页庇护所治疗庇护所治疗MTX 3g/mMTX 3g/m2 2 v 24h v 24h水化水化 2000 20002500ml/m2500ml/m2 2/d X 5/d X 5 天天 1/3 1/3 张碱性液张碱性液等张碱性液等张碱性液 5ml/Kg 5ml/K
35、g6mp 75mg/m6mp 75mg/m2 2/d X 5/d X 5 天天 Po d2 VPo d2 VMTX 3g/mMTX 3g/m2 2 24h V(1/3 24h V(1/3 量量 半壹半壹 h,V.2/3h,V.2/3 量量 23h V)d223h V)d2鞘注鞘注 MTX+Ara-C+DX MTX+Ara-C+DX d3d3MTXMTX 用后用后 36h36h 四氢叶酸钙解救四氢叶酸钙解救 q6h X 8 q6h X 8 次次第第 1 1 次次 15mg/m15mg/m2 2 V V 第第 2 28 8 次次 12mg/m 12mg/m2 2 M M尿尿 PH 7PH 5%)5
36、%，但，但20%20%，临床、血象两项中有一项未达完全缓解标准者临床、血象两项中有一项未达完全缓解标准者第64页/共92页末缓解末缓解骨髓象、血象及临床三项均末达上述标准者骨髓象、血象及临床三项均末达上述标准者第65页/共92页白血病复发白血病复发有下述三者之一者为复发有下述三者之一者为复发骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞 I I 型十型型十型(原单十幼单或原淋十幼原单十幼单或原淋十幼淋淋)5)5，但，但2020，经过有效抗白血病治疗，经过有效抗白血病治疗 l l 个疗程仍个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者。未能达到骨髓完全缓解标准者。骨髓原粒细胞骨髓原粒细胞 l l 型十型型十型(原单十幼单或原淋十
37、幼原单十幼单或原淋十幼淋淋)20%)20%者。者。有髓外白血病细胞浸润者。有髓外白血病细胞浸润者。第66页/共92页持续完全缓解持续完全缓解从治疗后完全缓解之日起计算从治疗后完全缓解之日起计算无白血病复发达无白血病复发达 3 35 5 年或更长者年或更长者第67页/共92页长期存活长期存活自白血病确诊之日起自白血病确诊之日起存活时间存活时间(包括无病或带病生存包括无病或带病生存)达达 5 5 年者。年者。第68页/共92页临床治愈临床治愈 停止化疗停止化疗 5 5 年或无病生存达年或无病生存达 1010 年者年者第69页/共92页预后预后急淋的预后因素急淋的预后因素 年龄、诊断时的白细胞数、细
38、胞形态年龄、诊断时的白细胞数、细胞形态 染色体改变、纵膈肿块及神经系统浸润等。染色体改变、纵膈肿块及神经系统浸润等。急非淋的预后因素急非淋的预后因素 年龄、细胞类型、伴有的严重血液或代谢疾病年龄、细胞类型、伴有的严重血液或代谢疾病 细胞毒性药物或放射线诱发细胞毒性药物或放射线诱发(继发性白血病继发性白血病)染色体异常等染色体异常等第70页/共92页特殊类型白血病特殊类型白血病嗜酸粒细胞白血病嗜酸粒细胞白血病罕见，粒细胞白血病的一种亚型，可分三种类型罕见，粒细胞白血病的一种亚型，可分三种类型周围血及骨髓中有大量原始及早幼粒细胞，病程快周围血及骨髓中有大量原始及早幼粒细胞，病程快周围血及骨髓中有大
39、量嗜酸中幼粒细胞，病情较慢周围血及骨髓中有大量嗜酸中幼粒细胞，病情较慢周围血及骨髓中以成熟嗜酸粒细胞增加为主周围血及骨髓中以成熟嗜酸粒细胞增加为主临床表现：临床表现：有急性白血病的症状外有急性白血病的症状外易引起心脏、肺和中枢神经系统浸润易引起心脏、肺和中枢神经系统浸润鉴别诊断：鉴别诊断：过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病及嗜酸性肉芽肿等过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病及嗜酸性肉芽肿等第71页/共92页嗜嗜碱碱粒粒细细胞胞白白血血病病少少见见，可可发发生生于于任任何何年年龄龄临临床床表表现现 贫贫血血、发发热热、出出血血症症状状突突出出 肝肝、脾脾、淋淋巴巴结结肿肿大大少少见见 病病程程短短血血象象 白
40、白细细胞胞数数正正常常或或增增高高 嗜嗜碱碱粒粒细细胞胞明明显显增增高高(2 28 86 63 3%)，可可见见幼幼稚稚型型。骨骨髓髓象象 骨骨髓髓增增生生活活跃跃 可可见见各各阶阶段段嗜嗜碱碱粒粒细细胞胞 幼幼稚稚型型者者可可高高达达 9 90 0 红红细细胞胞和和巨巨核核细细胞胞系系统统减减少少。第72页/共92页浆细胞白血病浆细胞白血病骨髓瘤伴有血液内出现多量异常浆细胞骨髓瘤伴有血液内出现多量异常浆细胞少数可能是原发的。少数可能是原发的。临床表现：同白血病的症状。临床表现：同白血病的症状。血象：血象：白细胞数增高，分类中浆细胞可达白细胞数增高，分类中浆细胞可达 20%20%以上以上 红细
41、胞和血小板减少。红细胞和血小板减少。骨髓象：骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，异常浆细胞可占骨髓增生明显或极度活跃，异常浆细胞可占 9090 有成熟浆细胞，亦有原始、幼稚浆细胞。有成熟浆细胞，亦有原始、幼稚浆细胞。血清总蛋白量增加，蛋白电泳正常或血清总蛋白量增加，蛋白电泳正常或 a a 球蛋白升高球蛋白升高、球蛋白不升高、球蛋白不升高X X 线检查：可有骨质疏松、溶骨现象或病理性骨折等线检查：可有骨质疏松、溶骨现象或病理性骨折等 原发者无改变原发者无改变第73页/共92页淋巴肉瘤细胞白血病淋巴肉瘤细胞白血病本病又称白血肉瘤本病又称白血肉瘤骨髓内转移而出现骨髓内转移而出现 ALLALL 的骨髓象和
42、血象的骨髓象和血象临床表现临床表现:急性白血病的症状急性白血病的症状 淋巴结肿大多发生在颌下、颈部和纵膈，肝脾肿大淋巴结肿大多发生在颌下、颈部和纵膈，肝脾肿大血象及骨髓象血象及骨髓象:出现大量原始和幼稚淋巴细胞或淋巴肉瘤细胞出现大量原始和幼稚淋巴细胞或淋巴肉瘤细胞 有人认为二者是不同的。淋巴肉瘤细胞有人认为二者是不同的。淋巴肉瘤细胞 7.57.513.5um13.5um，圆形或椭圆形、胞浆少、深蓝色，核椭圆或肾，圆形或椭圆形、胞浆少、深蓝色，核椭圆或肾形，可有切迹，染色质疏松，核仁多为一个，偏心而大，形，可有切迹，染色质疏松，核仁多为一个，偏心而大，周煌焦油蓝染色可见核仁大，围以深色核膜。周煌
43、焦油蓝染色可见核仁大，围以深色核膜。第74页/共92页慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病(慢粒慢粒)临床表现临床表现:起病缓慢，多无明显自觉症状起病缓慢，多无明显自觉症状 全身症状有消瘦、乏力、食欲不振、多汗、低热全身症状有消瘦、乏力、食欲不振、多汗、低热 晚期才出现贫血。脾肿大明显，淋巴结肿大晚期才出现贫血。脾肿大明显，淋巴结肿大 发生脾梗塞、脾出血及脾周围炎发生脾梗塞、脾出血及脾周围炎 骨胳疼痛，以胸骨压痛较常见骨胳疼痛，以胸骨压痛较常见血象血象:早期早期:红细胞和血红蛋白正常红细胞和血红蛋白正常 晚期：贫血，血小板数正常或增高晚期：贫血，血小板数正常或增高 WBC WBC 明显增高，在
44、明显增高，在 100100250XlO250XlO9 9/L/L 亦可高达亦可高达 10OOXlO10OOXlO9 9/L/L。各阶段粒细胞易见。各阶段粒细胞易见 原粒细胞一般为原粒细胞一般为 1%1%3%3%，不超过，不超过 10%10%嗜硷粒细胞超过嗜硷粒细胞超过 151520%20%，常提示预后不良，常提示预后不良第75页/共92页骨髓象骨髓象:骨髓增生极度活跃，细胞百分数及形态与血象相似骨髓增生极度活跃，细胞百分数及形态与血象相似原粒细胞不超过原粒细胞不超过 10%10%。红系细胞相对减少。红系细胞相对减少巨核细胞五常或增多，晚期减少巨核细胞五常或增多，晚期减少中性粒细胞硷性磷酸酶中性
45、粒细胞硷性磷酸酶(NAP)(NAP)活性减低或呈阴性反应活性减低或呈阴性反应治疗有效时治疗有效时:NAPNAP 活性可以恢复活性可以恢复疾病复发时又下降疾病复发时又下降合并细菌感染时可稍升高合并细菌感染时可稍升高第76页/共92页染色体检查染色体检查9090以上的慢粒病人，血细胞中出现以上的慢粒病人，血细胞中出现 phph 染色体染色体t(9;22)t(9;22)、(q34;q11)(q34;q11)该染色体可见于粒、红、巨核及单核细胞等该染色体可见于粒、红、巨核及单核细胞等慢粒急变，除慢粒急变，除 phph 染色体外，尚有其他染色体异常染色体外，尚有其他染色体异常第77页/共92页血液生化血
46、液生化血及尿中尿酸浓度增高血及尿中尿酸浓度增高血清维生素血清维生素 B12B12 和维生和维生 B12B12 结合力显著增加结合力显著增加与白血病细胞增多程度呈正比。与白血病细胞增多程度呈正比。第78页/共92页鉴别诊断鉴别诊断 黑热病、血吸虫病、何杰金病、肝硬化黑热病、血吸虫病、何杰金病、肝硬化血象改变血象改变的的鉴别诊断鉴别诊断 类白血病反应、骨髓纤维化类白血病反应、骨髓纤维化 真性红细胞增多症真性红细胞增多症第79页/共92页化学治疗化学治疗轻基脲轻基脲:核糖核酸还原酶抑制剂核糖核酸还原酶抑制剂 用药后用药后 2 23 3 天白细胞数快速下降天白细胞数快速下降 停药后，很快回升停药后，很
47、快回升 每日每日 3g3g，分，分 2 2 次口服次口服 白细胞下降到白细胞下降到 20X1020X109 9/L/L，剂量减半，剂量减半 WBC10X10 WBC10X109 9/L/L 用小剂量用小剂量(0.5(0.51.0g/1.0g/日日)维持治疗维持治疗白消安白消安:治疗慢粒已有治疗慢粒已有 3030 余年历史，有效率达余年历史，有效率达 95%95%作用于前体细胞水平作用于前体细胞水平 用药用药 2 23 3 周白细胞才开始减少周白细胞才开始减少 停药后血象抑制可达停药后血象抑制可达 2 24 4 周周 白细胞降至白细胞降至 2OxlO9/L2OxlO9/L 时时;宜暂停药宜暂停药
48、 剂量剂量 4 48 8 毫克毫克/d,/d,小剂量小剂量(每每 1 13 3 天天 2mg)2mg)持续治疗持续治疗 2 23 3 个月个月第80页/共92页静玉红静玉红:从中药青黛中提取的双吲哚类化合物从中药青黛中提取的双吲哚类化合物 剂量剂量:每天每天 100100 一一 150mg150mg，分，分 3 3 次口服次口服 用药后用药后 2020 一一 4242 天白细胞数下降天白细胞数下降 用药用药 2 2 个月白细胞可降至正常范围个月白细胞可降至正常范围副作用副作用 多，有腹泻、腹痛等症状多，有腹泻、腹痛等症状 剂量难以掌握，应谨慎使用剂量难以掌握，应谨慎使用第81页/共92页干扰素
49、干扰素a a 一干扰素治疗，一干扰素治疗，70%70%慢粒慢粒(慢性期慢性期)病人可缓解病人可缓解长期足量治疗后约长期足量治疗后约 1/31/3 病人病人 phph 染色体减少染色体减少慢粒慢性期用慢粒慢性期用 a a 一干扰素效果较好，急变后疗效很差一干扰素效果较好，急变后疗效很差剂量：为每天剂量：为每天 3X1O3X1O6 65XlO5XlO6 6U U 肌肉或皮下注射，每周肌肉或皮下注射，每周 2 2 一一 3 3 次，应用数月次，应用数月副作用副作用 发热、疲倦、食欲不振、恶心、发热、疲倦、食欲不振、恶心、肌肉和骨胳疼痛肌肉和骨胳疼痛 血小板减少及肝功能异常等血小板减少及肝功能异常等第
50、82页/共92页骨髓移植骨髓移植目前认为异基因骨髓移植是唯一根治慢粒的途径目前认为异基因骨髓移植是唯一根治慢粒的途径年令在年令在 4040 岁以下，于慢性期岁以下，于慢性期有有 HLAHLA 相匹配的同胞兄弟姐妹的病人进行骨髓移植相匹配的同胞兄弟姐妹的病人进行骨髓移植慢粒自身骨髓移植主要困难慢粒自身骨髓移植主要困难 骨髓体外净化尚未解决骨髓体外净化尚未解决 移植后复发率较高。移植后复发率较高。第83页/共92页预后预后慢粒白血病化疗后中数生存期约慢粒白血病化疗后中数生存期约 3939 一一 4747 个月个月5 5 年生存率年生存率 25%25%一一 50%50%，个别可生存，个别可生存 10
