1、糖尿病周围神经病变（DPN）筛查方法进展糖尿病周围神经病变（糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy，DPN）：）：指在排除其它原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征胡仁明,等.中国糖尿病杂志,2009,17(8):638-640.糖尿病患者诊断10年内常有明显的临床DPN发生神经功能检查发现：60%90%患者有不同程度DPN30%40%的患者无自觉症状在吸烟、年龄40岁以及血糖控制差的患者中患病率更高！患病率更高！有神经病变有神经病变主诉者主诉者25%25%经音叉震动觉经音叉震动觉检查检查50%50%电生理检查电生理检查增至
2、增至80%80%经完整周围感觉经完整周围感觉与自主神经功能与自主神经功能检查阳性率检查阳性率 90%90%赵志刚.糖尿病神经病变分类的新认识.中华医学会糖尿病学分会第14次全国学术会议.已诊断患者（已诊断患者（N=1067N=1067）新诊断患者（新诊断患者（N=126N=126）Liu F,et al.Diabetes Metab Res Rev.2010 Sep;26(6):481-9.一项病例分析，纳入1193例门诊T2DM患者，旨在调查中国城市地区中，10g尼龙丝触觉检查合并128-Hz 半定量音叉筛查的DPN患病率调查结果发现，超过超过2/32/3的患者未做过DPN筛查 简单化 重复
3、性好 操作性强 可靠度高无症状潜伏期糖尿病足保护性感觉缺失截肢筛查工具9小神经纤维筛查项目小神经纤维筛查项目针刺痛觉检查：常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤，以评判患者对疼痛的感觉大神经纤维筛查项目大神经纤维筛查项目 音叉振动觉检查：128Hz半定量音叉来检测震动觉运动神经运动神经-踝反射检查踝反射检查 病人脚放置平面上，足背屈3045 轻敲病人跟腱以造成踝反射 温度觉检查：试管法或Tip-Therm法评判患者的凉热感觉压力觉检查：压力觉检查：10g尼龙丝触觉检查，评判患者的压力感觉 振动感觉阈值(VPT)测定：Bio-Thesiometer 感觉定量检查仪，检测能感知振动觉时的电压值总
4、体感觉性症状评分（总体感觉性症状评分（TSSTSS）评估的症状包括：麻木、刀割样痛、烧灼感、针刺样痛 TSS 症状评分 （Range：014.64）标准量表标准量表NSS/NDSNSS/NDS评分评分NSSNSS评分评分神经神经症状症状密歇根神经病变筛查法密歇根神经病变筛查法(Michigan Neuropathy Screening Instruments,MNSI)(Michigan Neuropathy Screening Instruments,MNSI)NDSNDS评分评分神经神经体征体征麻木、烧灼样痛、刺痛3-4分为轻度症状5-6分为中度症状7-9分为重度症状PNPN评判标准评判标
5、准 1 1）中度或重度体征）中度或重度体征 2 2）轻度体征伴中度或重度症状）轻度体征伴中度或重度症状踝反射、振动觉、针刺觉、温度觉3-5分为轻度体征6-8分为中度体征9-10分为重度体征NSS评分：神经功能评分 NDS评分：神经功能缺损评分病人问卷病人问卷 医生体格检查医生体格检查总分10分，5 5分可诊断为分可诊断为DPNDPN筛查表分为以下筛查表分为以下2部分：部分：-10：基本排除患神经痛1：不完全排除患神经痛23：考虑患神经痛45：高度考虑患神经痛结果结果分析分析神经痛的特点神经痛的特点ID PainID Pain量表评定量表评定与无痛性患者相比，痛性DPN患者的胫前皮肤IENF密度
6、显著降低（10 vs.3，p=0.02）皮肤活检：皮肤活检：3mm胫前皮肤，IENF密度密度和分支长度分支长度，有助于小纤维神经病小纤维神经病诊断神经活检：取外踝后方腓肠神经，主要用于和其他疾病的鉴别IENF：表皮内神经纤维Sorensen L,et al.Diabetes Care.2006 Apr;29(4):883-7.一项病例对照研究，纳入25例痛性DPN和13无痛性患者，旨在评估痛性DPN患者IENF的变化皮肤和神经活检皮肤和神经活检Calvet JH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2013 Feb;121(2):80-3.SudoScan+利
7、用电化学原理测试皮肤的电反应，测量汗腺在电化学激活作用下释放氯离子的能力，进而检测人体末梢最细小的自主交感神经，即泌汗神经的功能，通过导电性评估周围神经病变。一项病例对照研究，纳入52例T1DM患者和115例T2DM患者，旨在评估DM门诊患者泌汗功能临床检测手段与无DPN患者相比，DPN患者足部ESC显著降低（7316 vs.8211S，p=0.009），SudoScan是有效、快速且重复性较好的DPN检测手段ESC（S）p=0.009p=0.009p=0.07p=0.07新型新型DPNDPN筛查方法筛查方法ESC:电化学皮肤传导率结果表明，随访结束，共有16例患者罹患DPN与未患DPN者相比
8、，DPN患者的CNFL显著降低(14.0 vs.16.2mm/mm2)CCM(以CNFL14.1为截点)的敏感性为63%，特异性为74%11.Pritchard N,et al.Diabetes Care.2015 Apr;38(4):671-5.2.Chen X,et al.Diabetes Care.2015 Jun;38(6):1138-44.3.Tavakoli M,et al.Diabetes Care.2015 May;38(5):838-43.对101例1480岁的无DPN的T1DM患者随访4年，旨在通过CCM检测角膜神经纤维长度(CNFL),预测4年间DPN（2010年多伦多标
9、准）发生率；4年后共90例患者完成随访一项病例对照研究，纳入83例受试者（对照组26例，T1DM63例），旨在比较CCM与IENFD诊断糖尿病感觉运动周围神经病变（DSPN）的价值与IENFD相比，CCM的ROC曲线下面积无显著差异（0.800.82 vs.0.66，p=0.14）临床上可考虑使用CCM代替IENFD用于诊断DSPN2一项病例分析，纳入343例健康受试者，旨在明确年龄调整后的角膜神经纤维标准值CNFD随年龄增加显著减少（男性20.164no./mm2/yr；女性20.161no./mm2/yr，均P0.01）CNFT随年龄增加显著增加（男性0.044/yr，P0.01；女性0.
10、046/yr，P0.01）3IENFD:计算表皮神经纤维密度 CNFD：角膜神经纤维密度 CNFT：角膜神经纤维弯曲度角膜共聚焦显微镜预测角膜共聚焦显微镜预测DPNDPN的发生的发生Karavanaki K,et al.J Pediatr Endocrinol Metab.2003 Jan;16(1):79-90.一项病例对照研究，纳入150例T1DM儿童和144例健康儿童，使用瞳孔计检测受试者瞳孔直径，旨在阐明伴有自主神经病变的T1DM患者瞳孔病理变化与无DPN患者相比，DPN患者瞳孔直径显著减小（55.5 vs.62.8，p=0.0001），DM病程更长（7.0 vs.4.2，p=0.01
11、），瞳孔计可用于DPN早期检测DMDM组（组（%）对照组（对照组（%）UA：尿白蛋白瞳孔计用于瞳孔计用于DPNDPN早期检测早期检测以DPN为因变量，各临床指标为自变量进行Logistic回归分析GA：糖化白蛋白在校正年龄、DM病程、HbA1c、GFR后，CysC仍然与DPN显著独立相关(P0.05)胱抑素胱抑素C(Cys C)C(Cys C)与与DPNDPN具有显著相关性具有显著相关性诊断标准诊断标准颈腰椎病变（神经根压迫,椎管狭窄,颈腰椎退行性变）脑梗死后遗病变格林-巴利综合征严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等药物尤其是化疗药物的神经毒性作用肾功能不全体内蓄积的代谢毒物对神经的损
12、伤 明确的糖尿病病史 临床症状和体征与DPN表现相符 诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉、踝反射）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN排除诊断排除诊断如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图神经肌电图检查鉴别Garrow AP,et al.Diabetes Metab Res Rev.2006 Sep-Oct;22(5):411-9.针对髓鞘神经传导速度检查神经传导速度检查针对轴突神经诱发电位波幅检查神经诱发电位波幅检查有髓纤维有髓纤维运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维薄髓纤维无髓纤维
13、自主神经纤维大纤维大纤维小纤维小纤维AA/ACCA肌肉控制触摸、振动位置觉冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能40g压力针头刺痛觉检查-痛觉痛觉凉、温觉反应检查-温度觉温度觉10g尼龙丝触觉检查-压力觉压力觉定量感觉测定-冷热痛觉冷热痛觉临床上，常用40g压力针头或大头针轻刺足底的皮肤 询问有无疼痛及疼痛程度，以评判患者对疼痛的感觉p 过敏p 正常结果：p 减弱p 消失p 正常p 消失结果：p 减弱试管法：试管法：将试管中分别倒入凉水（5-10）和温水（35-45 ），然后用管壁接触足背皮肤，评判患者的凉热感觉Tip-Therm（Germany）法：）法：凉、温感
14、觉检查器，分别用两头置于足背皮肤，询问病人的感觉金属端凉感觉聚酯端温感觉128 Hz 128 Hz 半定量半定量音叉音叉 振动感觉阈值振动感觉阈值(VPT)检测仪检测仪振动觉振动觉半定量音叉半定量音叉128Hz128Hz音叉音叉病人脚放置平面上，足背屈3045轻敲病人跟腱以造成踝反射 病人问卷 医生体格检查p你曾经有过足部溃疡吗？p你的医生诊断过你患有DN吗？p你大部分时间会感到虚弱无力吗？p你的症状在夜间是否会更严重？p你的下肢在走路时受过伤吗？p你行走时能感觉到你的双足吗？p你足部的皮肤会因为太干燥而裂开吗？p你被进行过截肢手术吗？请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题请回答以下有关你下肢和足感觉的几个问题 ：DN：糖尿病神经病变总分10分，5 5分可诊断为分可诊断为DPNDPN01DPN表现复杂，需要早查早诊断早查早诊断02DPN筛查依赖多种筛查工具的组合03新的筛查方法为有益的补充，但需要专用的仪器04一些血清指标可以协助提示DPN的风险此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
