1、糖尿病的预防与治疗 糖尿病科 武楠提 纲v一、糖尿病的相关知识v二、糖尿病的三级预防v三、糖尿病的治疗一、糖尿病的相关知识v1.什么是DM(糖尿病)v2.DM的主要症状v3.DM的分型v4.如何确诊DMv5.中国DM人群知多少以及人群剧增的原因v6.中医如何认识DM1.什么是糖尿病？v糖尿病是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致的，以胰岛素分泌不足或伴有作用缺陷(IR)、同时伴有胰高血糖素增高的、以血糖增高为主要临床表现的慢性全身性代谢内分泌疾病。p致病原因：遗传因素环境因素（各占50%）p致病条件：长期作用p基本病理：血糖增高其他代谢紊乱p主要问题：胰岛素分泌不足抵抗+胰高血糖素增高DM的相
2、关知识2.糖尿病的症状多食多尿皮 肤干燥饥饿视 物不清疲倦5DM的相关知识3.糖尿病的分型p 1型糖尿病：9%p 2型糖尿病：90%p 其他特殊类型的糖尿病：1%p 妊娠糖尿病DM的相关知识4.糖尿病的诊断标准DM的相关知识1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)空腹血糖 mmol/l7.06.17.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病DM的相关知识5.中国DM知多少v在
3、中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，9420万20岁的成年人（9.7%的 成年人口）有糖尿病，v并且在这些病例中的60.7%，糖尿病未得到诊断。v此外，1.482 亿成年人（15.5%）处于糖尿病前期，这是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素。中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25DM的相关知识20至30 30至40 40至50 50至60 60至70 70患病率（%）年龄（岁）总糖尿病中国DM知多少之-中国人的年龄与糖尿病患病率中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括
4、来自中国14个省市，年龄20岁的46239名成年人。男女DM的相关知识DM呈迅猛增长之势中国人的糖尿病患病率 杨文英等 中国医学论坛报 2010 3 25DM的相关知识 中国糖尿病患病率剧增的原因血糖血糖胰岛素皮质醇皮质醇肾上腺素肾上腺素胰高糖素胰高糖素生长激素生长激素生长抑素生长抑素糖皮质激素糖皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺甲状腺激素甲状腺激素作用作用最突出最突出降血糖激素降血糖激素升血糖激素升血糖激素一、DM的相关知识DM剧增原因之城市化 一、DM的相关知识DM剧增原因之老龄化一、DM的相关知识DM剧增原因之生活方式的改变一、DM的相关知识DM剧增原因之肥胖与超重v肥胖与超重的比例增加一、DM的
5、相关知识高热卡摄入运动减少肥 胖胰岛素抵抗高 血 压血管内皮受损 高凝状态神经病变血 脂 异 常氧 化 应 激炎症因子脂肪肝 等等视网膜病变 21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%糖尿病诊断时合并微血管病变的情况一、DM的相关知识急性并发症p 糖尿病酮症酸中毒p 高血糖高渗状态p 糖尿病乳酸性酸中毒 一、DM的相关知识慢性并发症p 大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足p 微血管并发症：眼底病、肾病p 神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经一、DM的相关知识危害巨大p 给患者造成生活上的不便 以及肉体和精神上
6、的痛苦p 并发症对健康和生命的威胁 甚至导致残废和早亡p 巨大的资金和资源上的花费一、DM的相关知识糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：一、DM的相关知识 7.中医如何认识糖尿病？中医认为糖尿病属“消渴病”范畴。内生燥热耗伤阴精口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。饮食不节积热伤津情志失调郁火伤阴先天不足水火失衡 症见津亏、气虚、阳虚、寒凝瘀血、痰湿、气滞、热毒外感邪气消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）消渴变证一、DM的相关知识瘀血贯穿消渴全病程阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）
7、阴损及阳（晚期）津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血阳虚寒凝内生瘀血消渴变证消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）一、DM的相关知识二、如何防治DMv1.中医理论的指导v2.做好糖尿病的三级预防 往事不堪回首往事不堪回首?二、如何防治DM中医的两大“法宝”未病先防 既病防变 养生保健 预防为主 防重于治 不治已病治未病二、如何防治DM-中医理论指导二、如何防治DM-中医理论指导顺道者生v素问上古天真论：上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。二、如何防治DM-中医理论指
8、导逆道者衰v今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。二、如何防治DM-中医理论指导早期干预，终身受益二、如何防治DM-中医理论指导糖尿病的三级预防未病先防即病早治已病防变瘥后防复二、如何防治DM糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生v在一般人群宣传糖尿病防治知识v在重点人群开展糖尿病筛查v在高危人群如糖调节受损、肥胖的患者中减少糖尿病的发病率提倡健康的生活方式适当开展药物预防二、如何防治DM-三级预防一级预防的目标v纠正可控制的糖尿病危险因素，降低糖尿病患病率v提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病
9、二、如何防治DM-三级预防糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症v防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，尽可能地控制和纠正患者的高血糖、高血压、血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素v对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，以加强相关的治疗措施，全面达到治疗的目标二、如何防治DM-三级预防v预防失明：定期地进行眼底并发症的筛查在控制好血糖的基础上，对于有激光治疗指征的视网膜病变，及时给予治疗视网膜剥离和糖尿病性青光眼可以进行手术治疗而避免患者失明糖尿病合并的白内障可以通过手术治疗而使患者重
10、见光明糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量二、如何防治DM-三级预防v预防肾功能衰竭严格控制好血糖和血压首选的降压药为血管紧张素转化酶抑制剂或其受体的抑制剂有效地控制好血糖、血压，适当地限制蛋白摄入尤其是植物蛋白的摄入，能明显地延缓糖尿病肾病的发生与发展糖尿病的三级预防减少糖尿病的残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量二、如何防治DM-三级预防v严重的周围神经病变如痛性神经病变，患者可在血糖满意控制并稳定一个时期后，病情可以得到缓解或好转v严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢教会糖尿病患者如何进行糖尿病控制和足的保护，可以是截肢率明显下降糖尿病的三级预防减少糖尿病的
11、残废率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量二、如何防治DM-三级预防v糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员v二级预防是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗v三级防治需要多学科的共同努力社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合，确保患者得到合理经济的有效治疗并发症预防的基本原则二、如何防治DM-三级预防v综上，防治糖尿病，主要要做到3、8、6，即 3个目标，8个目标，6个方案。三、DM的治疗-寻找方法p 教育心理p 饮食疗法p 体育疗法p 药物疗法p 病情监
12、测糖尿病的治疗正确开动糖尿病治疗的五驾马车正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育先贤智慧人情真理v灵枢师传：人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？1.糖尿病教育三、DM的治疗 2.运动疗法p 持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上p 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄p 有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动三、DM的治疗3.饮食疗法p 控制总热量：主食、副食、零食p 合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%）p 少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两p 高纤维饮
13、食：粗粮、蔬菜、水果p 清淡饮食：少油、少盐、低糖p 不动烟酒：戒烟限酒三、DM的治疗我想吃三、DM的治疗糖尿病饮食量计算法v主食量（两）=标准体重10-1v肉食：瘦肉2-4（两）v蔬菜：绿叶蔬菜1斤v蛋奶：鸡蛋1个、牛奶250ml体型 卧床轻体力劳动中体力劳动重体力劳动消瘦 0124正常-1013三、DM的治疗4.糖尿病监测p 血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次天）p 糖化血红蛋白（HbA1c）：每3月1次p 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球p 体重/血压：首诊必查，1次/1月，此次高下次再测p 血脂/血黏：首诊必查，1次/每半年，此次高下次再测p 肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数三、
14、DM的治疗指南临床监测指标与方案方案项目初访月访季访年访血脂、尿蛋白、肝肾功视力、眼底、心电图足背动脉、HbA1c三、DM的治疗血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹（早餐前）早餐后两小时午餐前午餐后两小时 综合治疗，全面达标p 生活模式改善p 针对性使用各种药物p 争取全面达标三、DM的治疗监测糖尿病的五项达标p 体重达标：减肥对付臃肿的杀手p 血糖达标：降糖对付甜蜜的杀手p 血压达标：降压对付无声的杀手p 血脂达标：调脂对付油腻的杀手p 血黏达标：降黏对付黏稠的杀手三、DM的治疗体重达标BMI中年 24（超重）老年 28（肥胖）体重不超过（身高100）为宜腰围男 2尺7（90厘米）女 2
15、尺4（80厘米）三、DM的治疗血压达标年龄 60岁 60岁血压(mmHg)130/80140/90三、DM的治疗血脂达标血脂理想mmol/L(mg/dl)甘油三酯 1.5(135)胆固醇 4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇1.1(44)三、DM的治疗血液流变学指标达标p 全血黏度及血浆黏度不高p 血沉不快p 纤维蛋白原不浓p 红细胞压积、变形性、聚集指数正常三、DM的治疗适可而止，过犹不及p 体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降p 血糖不宜低于3.9毫摩尔/升(70 毫克/分升)，否 则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病p 血压不宜低于100/60毫米汞柱，否则血管梗塞p 血脂不宜过低，否则
16、可造成内皮 和血管损害p 血黏不宜过低，否则可加重出血三、DM的治疗5.糖尿病的药物治疗？三、DM的治疗药物的分类p 口服降糖药、胰岛素p 对症治疗药物p 中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变三、DM的治疗口服降糖药v双胍类v葡萄糖苷酶抑制剂v胰岛素促泌剂剂v苯甲酸的衍生物v胰岛素增敏剂v胰岛素三、DM的治疗双胍类（二甲双胍）v主要作用*提高胰岛素敏感（抑制肝糖过多输出）*抑制肠葡萄糖吸收*不刺激细胞分泌胰岛素v重要缺点v乳酸性酸中毒、肝、肾损害禁用、老年人慎用v消化道副作用v与多种药物有相互作用v依从性差（44%治疗一年后中断）二甲双胍 250-750mg/次 餐
17、后即服三、DM的治疗 双胍药适用对象p 各型糖尿病，食欲较为旺盛者p 体重较重者，空腹血糖较高者p 年龄不太大，无乳酸增高之虞者三、DM的治疗葡萄糖苷酶抑制剂药名毫克/片 作用特点伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖 50餐前嚼服三、DM的治疗 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象p 各型糖尿病p 餐后血糖较高者三、DM的治疗糖苷酶抑制剂v主要作用*抑制小肠a-糖苷酶活性*延缓葡萄糖吸收*降低餐后高血糖*不兴奋胰岛素分泌v主要缺点*常有消化道副作用*与食物同服，顺从性差（51%一年后中断）同第一口食物嚼服三、DM的治疗胰岛素促泌剂剂磺脲类药药 名商品名作用特点甲磺丁脲D860作用平和，价格便宜格列齐特达美康作
18、用时间较长格列喹酮糖适平作用平和，肾病可用格列吡嗪美吡达、迪沙作用较强，快速短效三、DM的治疗 磺脲药适用对象p 2型糖尿病，有胰岛素分泌者p 血糖升高，尤其是空腹血糖较高者p 体重较轻或正常者三、DM的治疗磺脲类主要作用和缺点v主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。兼有胰外作用，提高胰岛素敏感性。v主要缺点低血糖、肝、肾毒性促使胰岛素抵抗者细胞功能衰竭餐时服用，顺从性差长期服用可失效与多种药物有相互作用三、DM的治疗常用磺脲类药物药名剂量范围半衰期格列苯脲2.5-20mg10h格列吡嗪2.5-20mg4h格列齐特80-320mg12h格列喹酮60-180mg4h格列波脲12
19、.5-75mg 8h格列美脲4-12mg12h胰岛素促泌剂 格列奈类药名商品名毫克瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60、120三、DM的治疗 格列奈类适用对象p 2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者p 血糖，尤其是餐后血糖较高者p 体重较轻或正常者三、DM的治疗苯甲酸的衍生物（诺和龙）v主要作用主要兴奋细胞分泌胰岛素，改善胰岛素相对不足状态。作用快、短暂餐时血糖调节剂肝脏代谢95%，有效剂量小，有肾脏保护作用v主要缺点依从性受到多次服用的影响于多种药物有相互作用可引起低血糖诺和龙0.5-4.0mg 每餐前15分钟服用胰岛素增敏剂主要作用结合过氧化物酶体增殖活化物受体（P
20、PAR)，使之活化，进而增加多种蛋白质合成，这些蛋白质参加葡萄糖的转运和利用，并能促进脂代谢。通过增加葡萄糖转运GLUT-4的作用，提高细胞对葡萄糖的摄取，降低血糖。主要缺点罕见的肝功损害有加重水肿、心衰的可能低血糖三、DM的治疗噻唑脘二酮类（格列酮）药名毫克/片罗格列酮2、4、8吡格列酮15、30、45三、DM的治疗 格列酮适用对象p 各型糖尿病及糖尿病前期者p 胰岛素抵抗较重者p 经济条件较好者三、DM的治疗 DPP4-抑制剂 作用机制：通过抑制DPP4，从而减少GLP-1在体内失活，使内源性的GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖方式，增加胰岛素的分泌，抑制胰高血糖素的分泌。三
21、、DM的治疗 DPP4-抑制剂三、DM的治疗p沙格列汀p 维格列汀p 利格列汀 GLP-1受体激动剂 作用机制：通过激动GLP-1受体，而发挥降糖作用。三、DM的治疗 GLP-1受体激动剂三、DM的治疗p艾塞那肽p 利拉鲁肽不同类药物降糖效力干预措施预期HbA1c降低(%)生活方式(降低体重和增加活动)1.0-2.0二甲双胍1.5-2.0磺脲类1.5-2.0口服降糖药的肾脏排泄率降糖药物肾脏排泄率二甲双胍90%氯磺丙脲100%格列吡嗪90%-95%格列齐特60%-70%格列本脲50%格列喹酮5%2010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）“肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药。”2
22、010年中国2型糖尿病防治指南（讨论稿）口服药治疗原则p 因人而异：年龄大、病程长、并发症重者较宽松，体重轻首选胰岛素促泌剂，体重重首选双胍p 因糖而异：基础血糖及HbA1c水平高者，达标时间可较长；空腹血糖高多考虑磺脲及双胍，餐后血糖高多考虑格列奈和糖苷酶抑制剂p 因药而异：疗效、副作用、服用方便、价格适宜三、DM的治疗胰岛素作用示意图三、DM的治疗基础和进餐时的胰岛素分泌模式1086078910 11 12 123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间餐后血糖餐时胰岛素分泌三、DM的治疗胰岛素v主要作用*直接降低
23、血糖*解除高血糖毒性而改善细胞功能和胰岛素抵抗*不兴奋内源性胰岛素释放v主要缺点*低血糖*对胰岛素抵抗为主者作用差*顺应性差三、DM的治疗适应症p 1型糖尿病（包括晚发型成人自身免疫性糖尿病，LADA)p 血糖较高的型糖尿病早期以及口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者p 有较重的糖尿病急性并发症者，慢行并发症急性发作或各科急症p 有较重的糖尿病慢性并发症者p 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病三、DM的治疗胰岛素用量计算v初始计量=（空腹血糖值-6）*体重18空腹血糖值-4当日睡前调整量晚餐前血糖值-4次日空腹调整量1010212132324343胰岛素用量调整注：上表用于60岁以下患者 60岁以上患
24、者血糖值-6三、DM的治疗常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.50.5-1.5 3-44-6晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰岛素注射时间早餐前午餐前晚餐前 睡前（10pm)方案1RI或IA +NPHRI或IARI或IANPH注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）当胰岛素联合口服药治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病
25、 联合治疗 当一药治疗无效时可联合另一类药物治疗。低剂量的各类药物的联合应用，可减少每一药物的毒副作用。三、DM的治疗2型糖尿病降糖药物联合的可能选择胰岛素刺激剂二甲双胍胰岛素增敏剂胰岛素糖苷酶抑制剂糖尿病联合疗法的原则v掌握指征：单一药物不能满意控制血糖v联合要点：、异类联合、增效、减毒v联合种类：一般种，必要时种v考虑因素：费用疗效三、DM的治疗药物治疗之中成药治疗v糖尿康片v黄连降糖片v十一味益肾降糖片 以上药物为本院自制药物，已广泛应用于临床十余年，疗效显著，受到患者的一致好评。三、DM的治疗药物治疗之草药治疗v辩证治疗是中医的特色之一，根据患者的症状及舌苔脉象辩证论治，选择合理的药物
26、治疗，有效的改善了患者的临床症状和体征。三、DM的治疗胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）阴虚内燥（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）津虚血浓内生瘀血推动无力内生瘀血消渴变证消渴本证生津活血补气活血温阳活血阳虚寒凝内生瘀血预防治疗地黄、葛根、天花粉黄芪、山药、葛根、南五味子三、DM的治疗降压药物类别药名血管紧张素酶抑制剂开博通、一平苏、雅施达血管紧张素受体抑制剂科素亚、海捷亚、代文钙离子拮抗剂络活喜、波依定、尼群地平利尿剂双氢克尿塞、降压0号调脂药物主要作用学名商品名降TG为主/TC为辅非诺贝特力平脂苯扎贝特必降脂，脂康平益多脂 特调脂，洛尼特降TC为主/TG为辅氟伐他汀来适可中西医结合，托起患者的明天中西医结合，托起患者的明天谢谢谢谢
