1、肝包虫病肝胆外科护理查房1.病例回顾，护理查体 2.肝包虫的相关知识 3.护理诊断和护理措施 4.健康教育 5.病历汇报1.一般资料：22床，男，汉族，76岁，已婚，农民,2.主诉：进食油脂食物后上腹胀痛不适1天。3.诊断：急性胆囊炎、胆囊结石，肝包虫 3.病史：患者于1天前因进食油脂食物后出现上腹部胀痛，伴有恶心，呕吐，于9月21日以“急性胆囊炎，胆囊结石”收入院，给予二级护理，禁食水，外周补液对症治疗，于9月23日复查B超提示为1、肝脏占位性病变肝包虫？于9月24日行核磁检查进一步明确胆道情况，核磁提示：肝外胆管未见扩张和结石，胆囊结石，肝包虫诊断明确。病史回顾 因病人血象高，继续给予保守
2、治疗，于10月7日行CT复查确定手术方案，于10月12日拟行“胆囊切除术，肝包虫内囊摘除术”，但患者接入手术室后，出现全身出冷汗，血压升高，遵医嘱停止手术，于10月14日给予鼻肠营养管的放置，遵医嘱停止所有的静脉治疗，给予肠内营养液的治疗，患者一般状况可，于10月20日再次拟行“胆囊切除，肝包虫内囊摘除术”。今日术后第3日。4.既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。5.实验室及辅助检查 血常规：WBC 17.1x109/L 肝功：总胆红素50.1 umol/L,间胆35.5 umol/L，直接胆
3、红 素：14.6 umol/L B超：急性胆囊炎、胆囊结石、肝脏占位性病变肝包虫？核磁：急性胆囊炎、胆囊结石 CT：肝包虫、胆囊炎、胆囊结石 护理查体生命体征：T 36.6，P 106次/分，R 26次/分，BP120/80Hg 一般情况：神志清楚，查体合作，呈急性面容皮肤黏膜：全身皮肤、巩膜未见黄染视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张触诊：右上腹深压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，Murphy征阳性，全腹未扪及包块，感、脾肋下未触及。叩诊：肝区有叩击痛听诊：肠鸣音5次/分，移动性浊音阴性 流行病学流行地区 尤以畜牧业为主的国家中国属包虫病高发地区 主要集中在西北部包括新疆、青海、宁夏、
4、内蒙古、西藏、四川和云南等地区我区：西吉、原州、海原、同心、盐池、中宁等县。全国分布 人患包虫病可分为三种类型，即囊型、泡型和囊泡混合型，其中泡型包虫病被称为“虫癌”，10-15年患者的病死率高达90%以上。包虫囊肿多发生在肝脏，其次是肺脏和脑，其它脏器组织也会受到侵犯。包虫病发病多见于20-50岁青壮年，久病患者可丧失劳动力，这不但给患者带来极大的痛苦和经济负担，也给社会带来极大的压力。流行病学特征 包虫病是一种人畜共患的寄生虫病，是影响人民群众身体健康和社会经济发展的公共卫生问题。包虫病终宿主为狗、狼、狐狸、猫等动物，成虫寄生在这些动物的小肠内，虫卵随粪便排除体外，污染饮水、牧草等；中间宿
5、主牛、羊、马、骆驼、猪等食入虫卵可引起脏器组织病变；人因误食虫卵可发生包虫病。流行病学特征 流行病学特征 分两种类型 1.单房性包虫病：是由细粒棘球绦虫卵感染所致 2.泡状棘球蚴病或称滤泡型肝包虫病：是由多房性棘球蚴或泡状棘球绦虫感染所引起 临床上以单房性包虫病多见。包虫的分类 细粒棘球绦虫 泡状棘球绦虫（多房棘球绦虫）伏氏棘球绦虫 少节棘球绦虫 包虫形态 1 1 成虫成虫长长2-7mm2-7mm，为最小的绦虫。，为最小的绦虫。头节有顶突（上有两圈小钩）和四个吸头节有顶突（上有两圈小钩）和四个吸盘，为吸附器官。盘，为吸附器官。链体有幼节、成节和孕节各一节；孕节链体有幼节、成节和孕节各一节；孕节
6、内子宫含虫卵内子宫含虫卵200-800200-800个。个。1.1 1.1头节头节头节呈梨形，有顶突和头节呈梨形，有顶突和4 4个吸盘。顶突上有两个吸盘。顶突上有两圈大小相间的小钩共圈大小相间的小钩共28284848个，呈放射状个，呈放射状排列。顶突顶端有一顶突腺（排列。顶突顶端有一顶突腺（rostellar rostellar glandgland），分泌物有抗原性），分泌物有抗原性 包虫形态 2 2 虫卵虫卵呈球形；呈球形；直径平均直径平均34m34m；壳薄易脱落；壳薄易脱落；壳内为胚膜，较厚，棕黄色光壳内为胚膜，较厚，棕黄色光镜下呈放射状条纹；镜下呈放射状条纹；内含六钩蚴有内含六钩蚴有3
7、 3对小钩。对小钩。光镜下与带绦虫虫卵难以区别。3.幼 虫（棘球蚴、包虫）圆形囊状体，似水球，直径可由不足1cm至数十厘米。棘球蚴由囊壁和囊内含物组成。囊壁分二层，外为角皮层，内为胚层，胚层向囊内长出许多原头蚴和生发囊（育囊），生发囊仅有一层生发层，向内长出许多原头蚴，或进一步发育为与母囊结构一样的子囊，子囊内还可长出孙囊。囊内充满液体，称棘球蚴液，有强抗原性。细粒棘球绦虫细粒棘球绦虫 狗狗,狼食肉动物小肠上段狼食肉动物小肠上段 孕节孕节,虫卵虫卵 污染周围环境污染周围环境 (中间宿主吞食中间宿主吞食)口口 (十二指肠蚴脱壳十二指肠蚴脱壳)门脉门脉 肝脏肝脏 肺肺 全身全身 脑、眼眶、脾、肾等
8、脑、眼眶、脾、肾等 病因传播途径 绦虫的终末宿主 主要是狗 绦虫的中间宿主 羊、牛、马 （也可为人）病 理 肝内棘球蚴肝内棘球蚴由于人体组织的防卫反应，肝脏逐渐增大发生病理改变（纤维组织增生包膜）初期包虫囊肿包虫囊肿包虫囊肿外外 囊囊生发层，很薄如实际为包虫的本身角质层如粉皮样呈白色半透明头节头节囊沙沉积在囊底囊沙沉积在囊底子囊、孙囊子囊、孙囊生发囊生发囊（外）（内）逐渐增大临床表现 多数患者无症状。最常见的症状是右上腹钝痛，偶有腹胀、消化不良和呕吐。常见的体征是肝肿大。临床表现 并发症 1.包虫囊破裂 2.感染 3.过敏症 4.肾小球有囊虫抗原沉积临床表现 压迫症状 1.胃肠道：上腹不适、恶
9、心、腹胀 2.肝 顶：影响呼吸 3.胆 道：阻塞性黄疸 4.门静脉：脾肿大、腹水诊断 了解居住地区，是否有狗、羊接触史 辅助检查 1.血清学检查 2.B超：B超为诊断及普查的首选方法 3.CT：CT能够对包虫囊肿准确定位，在指导手术切口选择及方式上有重要意义 4.MRI：MRI对囊肿破人胆管有特殊诊断价值治疗 手术治疗（首选）：1.肝包虫内囊摘除术 2.包虫完整摘除术 3.肝叶切除术 4.经皮穿刺包虫吸刮术 如病变范围广，手术不能完全切除，后果恶劣，则肝移植应是较好的治疗方法。治疗 药物治疗：通常难以达到治愈的效果，常用药物阿笨达唑，用药624个月：30%囊壁消失 30%-50%囊肿变小 20
10、%-40%治疗前后无变化护理诊断疼痛与术后切口的疼痛有关营养失调低于机体需要量焦虑：与担心预后和经济负担有关知识缺乏有感染的危险有休克的危险护理措施：术前护理 1.心理支持 护理人员要熟知患者常见的心理反应，因为是农民，对卫生知识的缺乏，陌生的环境，容易使患者产生紧张、焦虑、恐惧的心理，顾虑手术的安全性，为此，一定要认真而耐心地向患者及家属讲解疾病的有关知识及进行手术的必要性。使患者能够正确的理解手术的目的，从被动治疗到主动接受治疗。介绍医务人员的技术水平及现代肝包虫手术成功的例子和成就，让其熟悉病房环境及护理人员，建立良好的护患关系，消除患者顾虑，以最佳的心理状态接受治疗。护理措施：术前护理
11、 2.制定完整的健康教育计划 评估患者身体情况及手术耐受性。帮助患者和家属了解手术康复过程的配合技巧及有关适应，指导患者掌握术后各种管道的注意事项及呼吸功能的锻炼，让患者家属了解手术的风险及术后可能出现的并发症。3.术前营养：因长期疾病困扰，使患者极度消瘦，需评估患者手术耐受性，术前可给予留置鼻肠营养管，给予肠内营养，以补充蛋白，维生素K，维生素C，进行营养支持一周。护理措施：术前护理 护理措施：术前护理 4.术前准备 术前完善各项检查，出凝血时间，交叉配血，备血。术前1天给予易消化流质饮食，术前6-8小时禁食，禁饮。术前一晚行常规灌肠，保持病房安静、舒适、保证充足睡眠。术晨留置胃管、尿管。护
12、理措施：术后护理 1.常规护理：患者术毕由手术室送回病房，搬动要轻、稳，去枕平卧6-8小时，保持呼吸道畅通，低流量持续吸氧2升/分，持续心电监护，密切观察生命体征，注意保暖，妥善固定各引流管。术后早期液体速度的控制，在血压稳定的基础上严格控制滴数40-60滴/分。因为腹部包块巨大，膈肌抬高，胸腹腔高压，解除病患后，胸腹压力变低，输液速度过快易出现肺水肿 护理措施：术后护理 2.腹部伤口护理：腹部给予腹带以减轻伤口张力以防伤口裂开，松紧合适，不宜过紧，保持一定腹腔压力，以不影响呼吸为宜。密切观察伤口敷料渗血、渗液情况，如有需要及时更换敷料，保持伤口敷料清洁干燥。观察患者有无面色苍白、口渴、脉搏、
13、血压下降等症状。护理措施：术后护理 3.尿管及胃管的护理基础：术后留置尿管，按留置导尿管常规护理，严密观察尿色、尿量，并记录24小时出入量，尿管于术后1天患者清醒，经夹管后有尿意即可拔管，鼓励患者自行排尿，减少感染的机会。妥善固定胃管，每日用生理盐水进行口腔护理2/日次，预防口腔并发症，暂禁食水，口唇干裂者，可给予石蜡油或唇膏涂抹，亦可采取温开水漱口湿润口腔 护理措施：术后护理 4.管道的观察和护理:妥善固定管道，防止阻塞、扭曲、受压，防止滑脱。定时挤压管道，防止管道阻塞。保持引流通畅，记录引流液的量和性状，发现问题及时报告医生处理。向患者家属讲解放置引流管的目的，指导家属协助病人保持体位和带
14、着管道更换体位。护理措施：术后护理 5.饮食指导 术后暂禁食水，术后第一天，协助患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连。活动进保护各种管道，防止脱出。待排气后可进流质饮食，避免进食产气和刺激性的食物。可通过鼻肠营养管给病人场内营养液。术后护理 6.疼痛的护理 教会病人及家属使用分散注意力、正确起身及翻身、咳嗽方法，消除引起疼痛的因素，必要时给予止痛剂。术后6-8小时后，可取斜坡卧位，可减轻伤口疼痛，利于呼吸及腹腔引流。护理措施：术后护理 7.保肝治疗 由于肝包虫手术不可避免地损伤正常肝组织，因此，术后需定期复查肝功能，在应用抗生素时，避免损肝药物，同时适量补充血浆或白蛋白；术后2448h
15、持续吸氧24Lmin，以增加肝细胞供氧量，促进肝脏修复和再生，谨防肝昏迷的发生。护理措施：术后护理 8.并发症的护理 出血:术后出血的原因多为包虫囊腔创面渗血。一般量不大，多能自行好转。有引流管者应该特别注意引流管是否通畅，以及引流液的量和性状。严密监测血压变化情况。若引流的血性液多，血压下降，及时报告医生处理 感染:引流管引出脓性液体，多为囊肿残腔感染，应保持引流管的通畅，并收集引流液标本，送细菌培养及药敏试验。及时用适量的双氧水经引流管注入冲洗，早、晚各一。胆瘘:术后引流管引出胆汁样液体，多为手术后包囊创面毛细胆管渗漏，少数包虫囊腔与肝胆管相通者，胆汁漏量大，持续时间长，要注意引流液的量，
16、量少且无腹部疼痛多数可保守治疗，嘱患者卧床休息，保持引流管通畅。个别的需再次手术治疗。护理措施：术后护理 9.预防性用药：包虫病术后为了杀灭可能遗漏的原头蚴，免除复发的机会，在术后第1天即给予抗包虫药治疗。为了保证治疗的效果，要对患者反复强调服药的剂量和时间，保证患者在早餐和晚餐1h后服药，养成坚持按时服药的习惯，并在患者服药后严密观察用药后的反应，发现出现药物不良反应时，耐心对患者解释并及时做相应的治疗。护理措施：术后护理 10.污染物的处理 换药后敷料应焚烧，器械浸泡在4O L甲醛中6h，并清水冲洗3遍，再高压灭菌,引流液用40gL甲醛浸泡6l8h后倒人专用下水道。健康教育患者康复出院后，
17、嘱咐患者加强营养，进食高蛋白，高热量，高维生素饮食。避免劳累及重体力劳动，注意个人卫生，饭前便后洗手建立健康的生活方式，不生食或未煮熟的食物，不食有病的动物内脏，生熟菜板要分开保护水源，搞好环境卫生。遵医嘱口服药物定期门诊随访 包虫病诊疗进展 随着医疗器械的不断改进和腹腔内超声探头的使用，腹腔镜行肝包虫内囊摘除术已成为一种安全、有效的新方法，尤其适用于难治性肝包虫病，但适用范围狭窄。为解决术后复发、并发症两大难题，最大限度保留正常肝组织，近年来又提出了根治性肝包虫囊肿外囊完整或外囊次全剥除术，复发率仅28，显著低于内囊摘除术。治疗肝泡状棘球蚴病根治性肝切除是公认的最佳方法。若病变弥漫分布或侵及肝门，则囊型和泡型包虫病皆行同种异体原位肝移植术。肝移植后5年生存率为71，无复发的5年生存率可达85。作为外科手术及介人性放射治疗的辅助治疗手段或替代疗法，苯并咪哇类药物治疗包虫病治愈率为30，需要注意的是阿苯达唑联合手术治疗时，疗程需3个月才会显出优越性。
