1、肝胆胰腺医学知识培肝胆胰腺医学知识培训训第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏2肝胆胰腺医学知识培训学习要点 本节应了解、熟悉和掌握的知识点：1.掌握肝脏、胆系、胰腺、脾的正常影像学表现（以声像图和CT检查为主）2.熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的异常影像学表现（以声像图和CT检查为主）3.熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的各种影像学检查技术和临床应用3肝胆胰腺医学知识培训学习难点本节学习中的难点：肝脏和胆系的异常CT和MRI表现胰腺异常CT和MRI表现4肝胆胰腺医学知识培训一、正常影像学表现（1）（一）正常X线表现 肝脏正常X线表现 胆系正常X线表现 胰腺正常X线表现 脾脏正常X线表现5肝胆胰腺医学知识培训肝脏正
2、常X线表现 X线平片：显示正常肝脏价值不高 肝动脉造影：肝动脉期可见肝门到外围树支状肝动脉影；毛细血管期肝实质的密度明显增浓；静脉期，门静脉显影，其行走方向与肝动脉一致6肝胆胰腺医学知识培训正常肝动脉造影（图）7肝胆胰腺医学知识培训 常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC）和经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreaticography,ERCP）胆系正常X线表现（1）8肝胆胰腺医学知识培训胆系正常X线表现（2）造影显示的正常胆囊为卵圆形或梨形,大
3、小为长7cm10cm，宽3cm5cm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利 正常胆管显影密度均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然。肝总管长约3cm4cm，内径约0.4cm0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4cm8cm，内径0.6cm0.8cm 9肝胆胰腺医学知识培训胆道系统解剖（示意图）胆道系统解剖（示意图）10肝胆胰腺医学知识培训正常ERCP（图）11肝胆胰腺医学知识培训 正常主胰管的管径在胰头、胰体、胰尾部分别为3mm、2mm及1mm，自胰头向胰尾呈连续自然地由粗变细胰腺正常X线表现12肝胆胰腺医学知识培训 脾脏在X线平片上依靠其周围脂肪组织的衬托来显示 脾脏
4、正常X线表现13肝胆胰腺医学知识培训一、正常影像学表现（2）（二）正常声像图表现肝脏正常声像图表现 胆系正常声像图表现 胰腺正常声像图表现 脾脏正常声像图表现 14肝胆胰腺医学知识培训 正常肝脏表面光滑，边界线清晰 肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声，分布均匀 门静脉主干及主要分支显示为“工”字形结构，肝内分支表现为管壁回声较强、壁较厚的管道结构 肝静脉为管壁薄、回声弱的管道结构，走行较平直 肝内小动脉正常时不能显示肝脏正常声像图表现15肝胆胰腺医学知识培训肝脏正常声像图表现（图）16肝胆胰腺医学知识培训胆系正常声像图表现 正常胆囊表现为梨形或椭圆形，向颈部移行逐渐变细，使该处回声杂乱 胆
5、囊壁光滑清晰，后壁回声增强 正常时胆囊壁厚度均匀一致，为3mm以下 胆囊内为无回声区 正常胆囊长径小于8cm，短径小于4cm 正常肝内胆管一般不显示 肝总管及胆总管上段显示为门静脉前方的一段细窄的管道结构，长度约4cm，其内径小于伴行的门静脉的1/3，约4mm17肝胆胰腺医学知识培训胆系正常声像图表现（图）胆囊壁(内层)为白色，胆囊内胆汁主要由水构成，在图中呈现黑色18肝胆胰腺医学知识培训胰腺正常声像图表现（1）胰腺超声检查基本断面：可显示胰腺全貌及其周围血管 胰腺横断面声像图表现：形态呈腊肠形、蝌蚪形或哑铃形，胰腺内部为点状细小回声，强度略高于肝脏，在此测量胰腺前后径 正常胰头2.5cm,胰
6、体2.0cm，胰尾2.0cm以内;主胰管，直径在2mm以内19肝胆胰腺医学知识培训胰腺正常声像图表现（2）胰头纵切面：胰头呈圆形或梭形，前方为胃窦，门静脉位于胰头上方，下腔静脉位于胰头后方，均为圆形或卵圆形无回声区 胰体纵切面：椭圆形胰体断面，前方为胃，紧贴其后方的圆形管腔为脾静脉，再后方是肠系膜上动脉和腹主动脉20肝胆胰腺医学知识培训正常胰腺声像图（图）下面观21肝胆胰腺医学知识培训脾脏正常声像图表现 脾的纵断面和冠状断面 斜断面，脾略呈半月形，轮廓清晰，表面光滑，包膜为线状中度回声 脾外缘呈弧形，内缘中部凹陷为脾门，有脾动、静脉血管 脾实质为细点状均匀低回声 正常脾长812cm，宽57cm
7、。厚度不超过4cm 22肝胆胰腺医学知识培训一、正常影像学表现（3）（三）正常CT表现肝脏正常CT表现 胆系正常CT表现 胰腺正常CT表现 脾脏正常CT表现 23肝胆胰腺医学知识培训肝脏正常CT表现（1）平扫正常肝脏实质密度一致肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影24肝胆胰腺医学知识培训肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影正常肝脏平扫CT（图）25肝胆胰腺医学知识培训肝脏正常CT表现（2）增强检查动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质
8、开始强化肝实质期：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质明显强化肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影26肝胆胰腺医学知识培训正常肝脏增强CT（图）肝动脉期（图a图c）肝动脉明显强化肝实质无强化脾不均匀斑片状强化 门静脉期（图d图f）肝右、中、左静脉汇入下腔静脉门静脉表现为高密度分支影肝实质明显强化脾呈均一强化 27肝胆胰腺医学知识培训胆系正常CT表现 胆囊位于肝脏左内侧段（方叶）的下外侧胆囊窝内 胆囊内胆汁密度近于水。胆囊边界清晰，壁菲薄，厚度约1mm2mm，光滑锐利 左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度阴影，直径3mm5mm，位于门静脉主干的前外侧 胆总管下段位于胰头内及
9、十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影，正常直径为3mm6mm28肝胆胰腺医学知识培训胆系正常CT（图）正常上腹部CT增强检查：示胆道和脾29肝胆胰腺医学知识培训胰腺正常CT表现（1）位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区 胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质30肝胆胰腺医学知识培
10、训胰腺正常CT表现（2）胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为121，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2313。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的 边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状31肝胆胰腺医学知识培训正常胰腺CT增强检查（图）32肝胆胰腺医学知识培训脾脏正常CT表现（图）脾脏位于左上腹的后方，上方为横膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑，但
11、内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状 33肝胆胰腺医学知识培训 正常MRI表现肝脏正常MRI表现 胆系正常MRI表现 胰腺正常MRI表现 胰腺正常MRI表现一、正常影像学表现（4）34肝胆胰腺医学知识培训肝脏正常MRI表现 正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号 T2WI肝脏信号明显低于脾脏的信号 肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影，但在T2WI上亦可呈高信号；肝内动脉分支细小一般不能显示 胆管在T1WI上也呈低信号，在T2WI上，由于含有静止的胆汁而呈高信号 35肝胆胰腺医学知识培训T1WI上，肝实质中等信号，上，肝实
12、质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信与胰腺信号相似并稍高于脾信号，肝静脉、门静脉及其主要号，肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号，充分支因流空效应呈无信号，充盈液体的胆囊表现为低信号盈液体的胆囊表现为低信号（图（图a图图c）T2WI上，肝组织信号强度明上，肝组织信号强度明显低于脾信号，胆囊为高信号显低于脾信号，胆囊为高信号（图（图d图图f）肝脏正常MRI（图）36肝胆胰腺医学知识培训胆系正常MRI表现 SE序列T1WI肝管呈低信号，T2WI则表现为高信号 胆汁内化学成分不同，信号强弱不一 胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号，但若含有浓缩胆汁的胆囊，T1WI、T2WI则可均显
13、示为高信号 MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样 37肝胆胰腺医学知识培训胰腺正常MRI表现 MRI胰腺的信号强度与肝脏相似 胰腺周围的脂肪呈高信号，对于衬托胰腺的轮廓很重要，脂肪丰富者胰腺显示清楚 磁共振胰胆管成像（简称MRCP）检查可清楚显示主胰管38肝胆胰腺医学知识培训T1WIT1WIT2WI预饱和脂预饱和脂肪抑制肪抑制T1WI正常胰腺MRI平扫（图）39肝胆胰腺医学知识培训脾脏正常MRI表现 脾脏位于左上腹部外侧 脾脏的MRI信号在T1WI低于肝脏、T2WI则高于肝脏 正常脾脏的信号均匀40肝胆胰腺医学知识培训二、异常影像学表现（1）（一）异常X线表现 肝脏异常X线表现 胆系
14、异常X线表现 胰腺异常X线表现 脾脏异常X线表现 41肝胆胰腺医学知识培训肝脏异常X线表现（1）肝脏明显增大，平片可见肝角低于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲和胃受压移位等 胆结石或肝内钙化性病变可在平片上显示高密度影 肝脓肿，可见多发性小泡状气体或气液面42肝胆胰腺医学知识培训肝脏异常X线表现（2）肝血管造影肝动脉增粗或变细受压移位病理血管，大小不一，走向紊乱的新生血管血管浸润、狭窄或阻塞肿瘤染色，肿瘤的实质显影充盈缺损静脉早显门静脉充盈缺损43肝胆胰腺医学知识培训胆系异常X线表现 胆管扩张 胆管狭窄、阻塞 管壁不规则 管腔内充盈缺损44肝胆胰腺医学知识培训胆管扩张PTC（图）肝内外胆管明显扩张，胆
15、总管可见多个类圆形充盈缺损（箭头），为多发胆总管结石45肝胆胰腺医学知识培训胰腺异常X线表现 慢性胰腺炎钙化 低张十二指肠造影：胰头因癌肿或炎症而肿大时，可出现十二指肠曲扩大；十二指肠曲内缘呈反“3”征。如肿瘤侵犯肠壁，可见十二指肠内侧呈锯齿状、黏膜皱襞破坏、充盈缺损及溃疡 内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：胰腺癌的ERCP表现为胰管呈鼠尾状局限性狭窄，其远侧的胰管明显扩张；或者是胰管完全中断。慢性胰腺炎的ERCP表现为胰管呈串珠状扩张，排空延迟46肝胆胰腺医学知识培训胰腺癌ERCP（图）胰头癌ERCP，显示胰头部主胰管明显狭窄（箭头），其远端胰体的主胰管排泄受阻而明显扩张47肝胆胰腺医学知识培
16、训脾脏异常X线表现 脾脏明显肿大时平片上可显示其对邻近脏器（如胃、结肠脾曲等）压迫和推移 平片还可显示钙化灶 48肝胆胰腺医学知识培训（二）异常声像图表现肝脏异常声像图表现 胆系异常声像图表现 胰腺异常声像图表现 脾脏异常声像图表现二、异常影像学表现（2）49肝胆胰腺医学知识培训肝脏异常声像图表现 肝脏的大小改变:肝硬化可见包膜不平整 肝脏的边缘改变:肝硬化肝边缘锯齿样 肝实质回声改变:脂肪肝的内部回声光点细小密集 占位性病变:囊性占位性病变，可见低回声影，后方回声增强;肝血管瘤或肝癌等实质占位性病变，表现团块状高回声或稍高回声团50肝胆胰腺医学知识培训胆系异常声像图表现 胆囊大小、形态、胆囊
17、内回声异常以及胆囊壁厚度改变 胆结石可见胆囊或胆管内出现弧形或圆形高回声团，后伴声影 胆囊癌可见囊壁增厚，或显示肿块突入腔内 胆道梗阻可见肝内、外胆管扩张 51肝胆胰腺医学知识培训胆囊石声像图胆系异常声像图（图）52肝胆胰腺医学知识培训胰腺异常声像图表现 胰腺形态、大小、边缘、内部回声的改变 胰管的宽度及回声异常 发现胰腺肿块53肝胆胰腺医学知识培训脾脏异常声像图表现 脾的数目、位置和形态异常 脾大小、边缘及内部回声异常 脾内肿块54肝胆胰腺医学知识培训（三）异常CT表现肝脏异常CT表现 胆系异常CT表现 胰腺异常CT表现 脾脏异常CT表现二、异常影像学表现（3）55肝胆胰腺医学知识培训肝脏异
18、常CT表现 大小异常 形态异常 边缘异常 密度异常 占位性病变 肝血管的改变 56肝胆胰腺医学知识培训胆系异常CT表现 胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大 胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚 胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影 胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区，直径超过5mm 肝总管和胆总管扩张直径超过1cm57肝胆胰腺医学知识培训胰腺异常CT表现 胰腺大小和外形的异常 主胰管的异常 胰腺密度的异常 胰腺边缘及周围的异常58肝胆胰腺医学知识培训脾脏异常CT表现脾脏大小的异常脾脏密度的异常脾脏密度高于肝脏密度为异常表现，常
19、提示有肝脏弥漫性病变脾脏的原发或继发肿瘤均可表现为局限性密度减低脾脏钙化在CT上表现为高密度影，可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后 59肝胆胰腺医学知识培训（四）异常MRI表现肝脏异常MRI表现 胆系异常MRI表现 胰腺异常MRI表现 脾脏异常MRI表现二、异常影像学表现（4）60肝胆胰腺医学知识培训肝脏异常MRI表现大小异常形态异常边缘异常信号异常占位性病变肝血管的改变 61肝胆胰腺医学知识培训胆系异常MRI表现 胆结石在MRI上是无信号的 胆管癌表现为胆管局限性狭窄，其上胆管扩张、其下胆管正常62肝胆胰腺医学知识培训胰腺异常MRI表现 胰腺大小和外形的异常 主胰管的异常 胰腺信号的异
20、常 胰腺边缘及周围的异常63肝胆胰腺医学知识培训脾脏异常MRI表现 单纯的脾肿大MRI信号强度和均匀度没有改变 脾肿瘤都表现为局限性T2WI高信号病变64肝胆胰腺医学知识培训三、影像观察、分析和诊断X线观察、分析和诊断 声像图观察、分析和诊断 CT观察、分析和诊断 MRI观察、分析和诊断 65肝胆胰腺医学知识培训四、不同成像技术的临床应用 X线的应用价值与限度 声像图的应用价值与限度 CT的应用价值与限度 MRI的应用价值与限度 成像技术的优选和综合应用 66肝胆胰腺医学知识培训成像技术优选和综合应用 X线平片应用价值非常有限除非同时要进行介入治疗，否则一般很少用来对肝脏疾病进行检查超声检查简
21、便易行，临床常用来进行肝脏、胆系及胰、脾疾病的筛选检查CT已经成为临床最常用的影像学检查手段在超声、CT对占位性病变鉴别有困难的病例，MRI往往能提供更多更有价值的诊断信息对比增强扫描，特别是使用超顺磁氧化铁对比增强扫描，对肝肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著的价值67肝胆胰腺医学知识培训肝脏疾病68肝胆胰腺医学知识培训肝脏疾病学习要点 本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握肝囊肿、肝血管瘤、肝癌和肝转移瘤的影像学表现熟悉肝硬化、脂肪肝、肝脓肿的影像学表现了解肝寄生虫病、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节性增生和肝移植的影像学表现 69肝胆胰腺医学知识培训肝脏疾病学习难点 本节学习中的难点：肝硬化的影像学表现肝
22、血管瘤与肝癌的鉴别诊断70肝胆胰腺医学知识培训（一）肝硬化（二）脂肪肝（三）肝血红蛋白沉着病（四）Buff-Chiari综合症71肝胆胰腺医学知识培训（一）肝硬化（1）【临床与病理】肝硬化临床上常见病因为肝炎和酗酒早期可无明显症状后期可出现不同程度的的腹胀、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白/球蛋白比例倒置72肝胆胰腺医学知识培训（一）肝硬化（2）【临床与病理】病理学分型小结节型，相当于门静脉性肝硬化，再生结节大小3mm)是主要表现胆囊壁的钙化是典型表现胆囊萎缩致胆囊缩小胆囊积水致胆囊增大增强检查，增厚的胆
23、囊壁出现均匀强化合并胆囊石191肝胆胰腺医学知识培训慢性胆囊炎胆囊炎和胆管炎（图）192肝胆胰腺医学知识培训慢性胆囊炎合并胆囊石胆囊炎和胆管炎（图）193肝胆胰腺医学知识培训十四、胆系肿瘤与胆囊增生性疾病（一）胆囊息肉和腺瘤（二）胆囊癌（三）胆管癌（四）胆囊腺肌增生症194肝胆胰腺医学知识培训（一）胆囊息肉和腺瘤（1）【临床与病理】一般无症状常发生在胆囊体部肿瘤大小0.5-4cm195肝胆胰腺医学知识培训（一）胆囊息肉和腺瘤（2）【影像学表现】超声 显示的肿块呈强回声或中等回声，无声影，不移动 CTl 向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径1cm时CT检出率很低）CT增强：明显强化，胆囊壁无增厚肿
24、瘤直径超过1cm，或肿瘤位于胆囊颈部，应高度警惕恶性肿瘤的可能性 196肝胆胰腺医学知识培训胆囊腺瘤（图）胆囊底部密度稍高，门脉期和延迟期见轻度强化197肝胆胰腺医学知识培训（二）胆囊癌（1）【临床与病理】胆道系统最常见的恶性肿瘤 女性多于男性，男女之比为1:3 50-80岁高发 80%的病例伴有胆囊结石 早期为胆结石症状，后期进行性体重减轻，持续性右上腹痛，黄疸，发热和腹水 多发于胆囊底或颈部198肝胆胰腺医学知识培训（二）胆囊癌（2）【临床与病理】l 腺癌最多见 浸润型：最常见，胆囊壁的局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞 乳头型：约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物 粘液型：少见
25、，呈广泛浸润生长转移 直接侵犯邻近组织：主要是肝左内叶和右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠 经门脉或肝动脉形成肝内转移 经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结199肝胆胰腺医学知识培训（二）胆囊癌（3）【影像学表现】X线胆囊癌侵犯胆管，PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻动脉造影显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至阻塞。肿瘤内可见肿瘤血管，后期可见肿瘤染色200肝胆胰腺医学知识培训（二）胆囊癌（4）【影像学表现】超声 分为小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型小结节型表现突入胆囊腔内的1cm1.2cm的乳头状等回声肿块，基底宽，表面不光滑蕈伞型声像为宽基底，边缘不整的增
26、生性肿块突入胆囊腔，肿块常表现弱回声或中等回声，周边可见胆泥的点状回声厚壁型的声像表现胆囊壁局限或弥漫性的不均匀性增厚，表面欠光滑201肝胆胰腺医学知识培训（二）胆囊癌（5）【影像学表现】超声l 混合型多见，表现蕈伞型和厚壁型的声像图 实块型表现胆囊增大，胆囊腔被肿瘤所闭塞，呈弱回声或粗而不均的实性肿块。肿瘤容易累及肝脏，出现胆囊周围肝实质的异常回声202肝胆胰腺医学知识培训（二）胆囊癌（6）【影像学表现】CTl 平扫 胆囊壁增厚型：胆囊壁不规则或结节状增厚 腔内型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块 肿块型：多见，胆囊腔被软组织肿块占据，可以累及周围肝实质 增强 肿瘤及其局部胆囊壁明显强化 胆管受压
27、、不规则狭窄和近端扩张 转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移 可伴有胆囊结石203肝胆胰腺医学知识培训胆囊壁不规则增厚胆囊癌（图）204肝胆胰腺医学知识培训腔内肿块，肝转移和腔静脉前淋巴结转移胆囊癌（图）205肝胆胰腺医学知识培训肿块型，累及肝脏胆囊癌（图）206肝胆胰腺医学知识培训（二）胆囊癌（7）【影像学表现】MRI胆囊壁增厚胆囊内见T1WI低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏淋巴结转移和胆道扩张 增强检查 强化明显且持续时间较长207肝胆胰腺医学知识培训胆囊癌与胆囊炎的鉴别诊断不能因为发现胆囊炎和胆囊结石而忽视胆囊癌同时存
28、在的可能性胆囊壁均匀增厚主要见于胆囊炎，也可见于浸润型的胆囊癌胆囊壁的界限性增厚或一侧性壁增厚，特别是外侧壁不规则增厚多支持胆囊癌的诊断胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；内壁高低不平或结节状突出的高度提示胆囊癌胆囊壁普遍增厚的基础上发现局部囊壁不规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊癌的可能208肝胆胰腺医学知识培训（三）胆管癌（1）【临床与病理】胆道恶性肿瘤第二位男性多见 男:女=22.5:1好发年龄50-70岁起病隐匿右上腹疼，逐渐出现黄疸、消瘦上段胆管癌：包括左、右肝管、汇合部、肝总管的肿瘤，也称肝门部癌中段胆管癌：指肝总管胆囊管汇合部以下至胆总管中段的肿瘤下段胆管癌：为胆总管下段、胰腺
29、段和十二指肠壁内段的肿瘤上段胆管癌占肝外胆管癌50%209肝胆胰腺医学知识培训（三）胆管癌（2）（三）胆管癌 【影像学表现】X线 PTC和ERCP均可直接显示胆管癌的部位和范围 超声结节型和乳头型可发现扩张的胆管远端有边缘不整的软组织肿块，突入胆管内或阻塞于胆管，肿块呈强回声，无声影浸润型表现扩张的胆管远端突然中断或狭窄闭塞，阻塞端为肿瘤部位，表现致密的强回声点 210肝胆胰腺医学知识培训（三）胆管癌（3）【影像学表现】CTl 平扫：上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张 中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块增强：肿块早期增强
30、不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管细胞癌特征转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移211肝胆胰腺医学知识培训（三）胆管癌（4）【影像学表现】MRI比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张MRCP显示胆管扩张扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块 212肝胆胰腺医学知识培训肝门区胆管癌胆总管起始部腔内结节胆管癌（图）213肝胆胰腺医学知识培训肝门区胆管癌延迟扫描胆管癌（图）214肝胆胰腺医学知识培训胆管肿瘤（图）MRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）215肝胆胰腺医学知识培训（四）胆囊腺肌增生症（1）【临床与病理】不明原因的粘膜上皮及肌层异常增生的胆囊良性病变
31、 粘膜上皮超常增生直接突入肌层，甚至深达浆膜下，形成胆囊壁内憩室样变，即罗-阿窦(Rokitansky-Aschoff sinuses)增大和增深 成年以上女性多见，类似胆囊炎或胆结石表现 分型 局限型最常见,病变发生在胆囊底部,故又名底部型 节段型发生于胆囊体或颈部的环状或半环状管壁增厚及管腔狭窄,胆囊有时被分隔成2个相连的较小腔室 弥漫型病变累及整个胆囊216肝胆胰腺医学知识培训（四）胆囊腺肌增生症（2）【影像学表现】超声 可见胆囊缩小，胆囊壁增厚，也发现胆囊壁内无回声的散在小囊样憩室结构 CT l胆囊缩小，壁不均匀增厚，增强检查可有强化胆囊造影CT见造影剂进入罗-阿窦，形成花环征MRIT
32、2WI显示罗-阿窦有价值217肝胆胰腺医学知识培训胆囊腺肌增生症（图）218肝胆胰腺医学知识培训十五、胆系梗阻（1）（一）胆道梗阻诊断的确定 肝内胆管扩张：实质内呈树枝状分布的条状无强化低密度区肝总管和胆总管直径大于10mm诊断扩张肝门至胰头间层面圆形或类圆形水样低密度自上而下连续不断，其消失层面为梗阻部位219肝胆胰腺医学知识培训十五、胆系梗阻（2）（二）胆道梗阻病因的诊断 常见病因：胆管肿瘤、结石和炎症胆管扩张的形态和程度梗阻部位梗阻末端的胆管形态肿瘤转移征象220肝胆胰腺医学知识培训胆道梗阻（图）急性梗阻性化脓性胆总管炎221肝胆胰腺医学知识培训肝门区胆管癌胆道梗阻（图）222肝胆胰腺医
33、学知识培训胆总管下端结石胆道梗阻（图）223肝胆胰腺医学知识培训胆总管炎性狭窄胆道梗阻（图）224肝胆胰腺医学知识培训胰腺疾病225肝胆胰腺医学知识培训 本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握急慢性胰腺炎的影像学表现（以声像图和CT表现为主）掌握胰腺癌的影像学表现和对手术评估的意义了解胰腺囊腺瘤、囊腺癌和胰岛细胞瘤的影像学表现226肝胆胰腺医学知识培训 本节学习中的难点：胰腺癌的影像学表现急慢性胰腺炎的影像学表现胰岛细胞瘤与胰腺癌的鉴别227肝胆胰腺医学知识培训十六、急性胰腺炎（1）【临床与病理】最常见的胰腺疾病 大部分是单纯水肿性胰腺炎，10%-20%为出血坏死性胰腺炎 相关因素包括：长期酗酒
34、胆石症高脂血症高血钙症穿透性消化性溃疡外伤病毒感染药物遗传医源性损伤 临床表现 中上腹疼痛，向背部放射 发热 恶心、呕吐 体征 上腹部压痛、反跳痛和肌紧张 严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭 实验室检查 WBC升高，血、尿淀粉酶升高228肝胆胰腺医学知识培训十六、急性胰腺炎（2）（一）急性单纯性胰腺炎急性单纯性胰腺炎 【影像学表现】X线 无特异性，价值有限超声 可见胰腺弥漫性增大，肿大胰腺实质呈均匀低回声，其后方回声轻度增强229肝胆胰腺医学知识培训十六、急性胰腺炎（3）（一）急性单纯性胰腺炎 【影像学表现】CTl 轻型病人CT可无阳性表现多数胰腺体积不同程度弥漫性增大l 胰周渗液胰腺轮廓模糊
35、，左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺均匀增强，无坏死区域 MRI胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号230肝胆胰腺医学知识培训急性水肿型胰腺炎急性胰腺炎（图）231肝胆胰腺医学知识培训十二指肠水肿急性胰腺炎（图）232肝胆胰腺医学知识培训十六、急性胰腺炎（4）（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表现】超声 胰腺显著增大、形态不规则、边缘模糊不清；胰腺实质呈不均匀回声增强、其中常有小低回声区或液化无回声区；胰腺周围、肠系膜动脉周围及左肾旁间隙等部位可见胰周积液而致的无回声区；有时可见囊壁光滑、无回声的假性囊肿 233肝胆胰腺医学知识培训十六、急性胰腺炎（5）（二）急性出血坏死性胰
36、腺炎 【影像学表现】CT和MRICT和MRI在判断胰腺的出血坏死及其程度、范围及并发症等有不可替代的作用一般情况下，CT检查基本能满足临床要求当CT检查不能完全肯定出血坏死及并发症的程度与范围时，行MRI检查234肝胆胰腺医学知识培训十六、急性胰腺炎（6）（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表现】CT和MRIl 体积弥漫性增大密度不均：密度减低，坏死区更低密度，出血高密度胰周脂肪间隙消失，出现明显脂肪坏死增强后：坏死区对比明显胰周或胰腺外积液：小网膜囊积液常见；累及腹膜后胰腺蜂窝组织炎和胰腺脓肿：胰腺外形模糊，与周围大片不规则低密度软组织影融合，其内密度不均匀；合并感染可见气体影假性囊肿在4-
37、6周内形成，是积液未能及时吸收，被纤维组织粘连包裹所至。40%-50%可自行吸收235肝胆胰腺医学知识培训十六、急性胰腺炎（7）（二）急性出血坏死性胰腺炎 【影像学表现】CT和MRI假性囊肿CT表现 圆形，椭圆形或不规则形 可发生在胰腺内或胰腺外 大多单房 囊壁可薄厚不一，但一般较均匀 感染和出血性囊肿密度可升高假性囊肿MRI表现：圆形、边界清楚、囊壁光滑锐利的影像，T1WI低信号、T2WI高信号236肝胆胰腺医学知识培训急性坏死性胰腺炎急性胰腺炎（图）237肝胆胰腺医学知识培训急性坏死性胰腺炎蜂窝组织炎急性胰腺炎（图）238肝胆胰腺医学知识培训急性坏死性胰腺炎小网膜囊脓肿，产气菌感染急性胰腺
38、炎（图）239肝胆胰腺医学知识培训胰腺假囊肿急性胰腺炎（图）240肝胆胰腺医学知识培训十七、慢性胰腺炎（1）【临床与病理】临床表现 上中腹部疼痛 体重减轻 胰腺功能不全241肝胆胰腺医学知识培训十七、慢性胰腺炎（2）【影像学表现】X线部分病人在胰腺区可见不规则斑点状钙化阴影ERCP可明确显示胰管及其分支出现的扭曲、变形、扩大、轮廓不规则和狭窄 超声胰腺一般无增大，典型者腺体萎缩胰腺外形不规则，表面呈锯齿状或结节状内部回声不规则增粗、增强，呈点状或团块状，可伴有声影，提示为钙化或结石主胰管扩张常伴发假性胰腺囊肿242肝胆胰腺医学知识培训十七、慢性胰腺炎（3）【影像学表现】CT胰腺萎缩：节段性或弥
39、漫性胰腺正常或增大：炎症导致胰腺体积增大，大多弥漫性，少数成炎性肿块，通常局限于胰头胰管扩张：可累及整个胰管，也可局限胰管结石和胰腺实质钙化假性囊肿：位于胰腺内，胰头区较常见，多发，囊壁较厚可伴钙化，注射对比剂后壁有强化243肝胆胰腺医学知识培训慢性胰腺炎（图）胰腺钙化244肝胆胰腺医学知识培训慢性胰腺炎（图）245肝胆胰腺医学知识培训慢性胰腺炎（图）246肝胆胰腺医学知识培训十七、慢性胰腺炎（4）【影像学表现】MRI 胰腺弥漫或局限性增大，也可呈胰腺萎缩。T1WI表现为混杂的低信号，T2WI表现为混杂的高信号。钙化灶在MRI上表现为低信号或无信号247肝胆胰腺医学知识培训十八、胰腺癌（1）【
40、临床与病理】好发年龄40-80岁男：女=1.5：1胰腺癌具有围管型浸润和嗜神经生长的生物学特性胰腺癌发生在胰头部最多胰头癌早期出现胆总管、肝内胆管扩张，胆囊增大，胰管扩张临床表现 胰头癌 上腹闷胀、食欲不振、持续腹痛或腰背痛，进行性加重的黄疸 胰体尾癌 持续腹痛或腰背痛 晚期 消瘦、恶液质和腹水248肝胆胰腺医学知识培训十八、胰腺癌（2）【临床与病理】胰腺导管细胞癌占胰腺恶性肿瘤的95%胰腺胰腺导管细胞癌在病理上分为以下亚型 粘液腺癌 腺鳞癌 多形性癌少见的病理类型 腺泡细胞癌、胰胚细胞癌、小细胞细胞癌等60%-70%发生在胰头15%-20%发生在胰体5%-10%发生在胰尾1%-5%为弥漫性胰
41、腺癌249肝胆胰腺医学知识培训十八、胰腺癌（3）【影像学表现】X线 胃肠道钡剂造影检查：在胰头癌肿块较大侵犯十二指肠时作低张十二指肠钡剂造影检查，可见十二指肠内缘反“3”字型压迹，并有内缘肠黏膜破坏。胰体、尾癌进展期可侵犯十二指肠水平段，致局限性肠管狭窄、僵硬、黏膜破坏、钡剂通过受阻250肝胆胰腺医学知识培训十八、胰腺癌（4）【影像学表现】超声 胰腺局限性肿大，亦有弥漫性肿大，失去正常形态，其轮廓不规则，边界不整齐肿瘤区回声减低，中间夹杂散在的不均质回声点，偶见强回声团，后壁回声衰减。如果癌瘤较大，中心出现坏死时，可见不规则回声区肿瘤常伴有挤压邻近器官及血管等间接现象251肝胆胰腺医学知识培训
42、十八、胰腺癌（5）【影像学表现】CT 胰腺局部增大、肿块形成 胰管阻塞和胆总管阻塞 胰腺癌侵犯血管 胰腺癌周围侵犯 胰腺癌转移 252肝胆胰腺医学知识培训十八、胰腺癌（6）【影像学表现】CT 胰腺局部增大外形隆起，肿块分叶状，平扫等密度（如有液化坏死，中心低密度）胰头癌有胰头增大而胰体尾萎缩的表现胰头钩突癌表现为三角形钩突变成球形胰体尾癌常较大才就诊253肝胆胰腺医学知识培训十八、胰腺癌（7）【影像学表现】CT 少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显 胰腺癌侵犯周围血管胰头癌最易侵犯肠系膜上动脉、门静脉、脾静脉和下腔静脉胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动脉和腹主动脉 肿瘤包绕血管以及血管变形或闭塞为较可
43、靠的不能手术切除的征象254肝胆胰腺医学知识培训十八、胰腺癌（8）【影像学表现】CT 直接侵犯胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠胰体癌常直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉起始部胰尾癌常侵犯脾门 转移肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺255肝胆胰腺医学知识培训包绕周围血管并肝转移胰腺癌（图）256肝胆胰腺医学知识培训门静脉海绵样变胰腺癌（图）257肝胆胰腺医学知识培训十八、胰腺癌（9）【影像学表现】MRIT1WI肿瘤呈低或等信号，T2WI肿瘤呈等、高信号。由于肿瘤液化、出血、坏死，肿瘤在T2WI可表现为混杂不均信号MRCP可以清楚显示梗阻扩张的胰管和胆管，其梗阻末端呈喙突状双管同时受累对于胰头癌的诊断很有
44、意义 258肝胆胰腺医学知识培训胰腺癌（图）磁共振胰胆管成像（MRCP）MRCP可见胰管及胆管均明显扩张，胆总管下端及胰管近端呈喙突状狭窄，表现为呈典型的“双管征”。手术证实为胰头癌259肝胆胰腺医学知识培训十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌（1）【临床与病理】浆液性囊腺瘤 小囊性腺瘤，良性，无恶变倾向 粘液性囊腺瘤大囊性腺瘤，具有高度潜在恶性，瘤体愈大，癌的可能愈大 乳头状囊腺瘤（罕见）260肝胆胰腺医学知识培训十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌（2）【影像学表现】X线：价值不大，胃肠道钡剂造影检查可显示胃肠道被肿瘤推移的情况 超声：难以区分囊腺瘤或囊腺癌，胰腺囊性肿瘤表现为：肿瘤边缘光滑、增厚，囊壁回声增强。
45、外周呈分叶状，内呈分隔或多房改变。内部呈无回声区，边缘呈乳头状突出的强回声团。亦可见点状钙化灶，后方有声影，呈囊实性改变 261肝胆胰腺医学知识培训十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌（3）（一）浆液性囊腺瘤【临床与病理】20%合并肝、肾及中枢神经系统囊肿囊内为无色清亮液体，呈多房小囊大小为1-12cm，平均5cm囊壁光滑，可有壁结节262肝胆胰腺医学知识培训十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌（4）（一）浆液性囊腺瘤 【影像学表现】CT 边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水包膜光滑、菲薄，多房蜂窝样中央纤维疤痕和分隔可见条状不规则钙化或特征性日光放射状钙化增强扫描后肿瘤的蜂窝状结构更清晰 MRIT1WI呈低信号，轮
46、廓光滑规则，不侵犯周围脏器T2WI蜂窝状高信号，间隔清晰可见增强检查间隔轻度增强263肝胆胰腺医学知识培训十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌（5）（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【临床与病理】50%的患者年龄在40-60岁之间常位于胰体尾直径常超过10cm264肝胆胰腺医学知识培训十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌（6）（二）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【影像学表现】CT 边缘光滑圆形或卵园形肿块，密度近于水多为大单囊，少数几个大囊组成囊壁厚薄不均、囊内有线状菲薄分隔；恶性者囊壁常较厚不规则囊壁可见壳状或不规则钙化可见乳头状结节突入腔内增强：囊壁、分隔、壁结节强化265肝胆胰腺医学知识培训十九、胰腺囊腺瘤和囊腺癌（7）（二
47、）粘液性囊腺瘤和囊腺癌 【影像学表现】MRIT1WI呈混杂的信号T2WI呈高信号增强检查 囊壁和分隔强化266肝胆胰腺医学知识培训粘液性囊腺瘤和囊腺癌鉴别诊断 鉴别良恶性有一定困难 囊壁不规则，分隔厚而不均匀，出现壁结节，强化明显者可提示恶性可能 有周围脏器的侵犯，提示恶性 出现肝转移，则肯定为恶性267肝胆胰腺医学知识培训胰腺粘液性囊腺瘤（图）268肝胆胰腺医学知识培训胰腺囊腺癌（图）269肝胆胰腺医学知识培训胰腺囊腺癌并肝转移（图）270肝胆胰腺医学知识培训胰腺囊腺癌并腹腔内广泛转移（图）271肝胆胰腺医学知识培训二十、胰岛细胞瘤（1）功能性胰岛细胞瘤多数小于2厘米密度类似正常胰腺，胰腺形
48、态和轮廓正常20%出现钙化增强：肿瘤早期明显持续强化少数肿瘤为少血管性，甚至为囊性改变恶性胰岛细胞瘤可发现肝或胰周淋巴结转移272肝胆胰腺医学知识培训功能性胰岛素细胞瘤（图）273肝胆胰腺医学知识培训二十、胰岛细胞瘤（2）无功能性胰岛细胞瘤较大肿块，直径可为3cm24cm，平均10cm密度可均一，等于或低于正常胰腺密度，也可表现为等密度肿块内含有低密度区20%有结节状钙化增强CT检查：均一强化，密度可低于、等于或高于正常胰腺，也可为不均一强化恶性胰岛细胞瘤：肝转移，局部淋巴结肿大274肝胆胰腺医学知识培训275肝胆胰腺医学知识培训胰岛细胞瘤与胰腺癌的鉴别胰岛细胞瘤胰腺癌强化早期强化明显，高于胰
49、腺强化不及胰腺胰腺主导管阻塞少见常见侵犯血管少见常见生长方向常向腹侧常向背侧肝转移灶富血供乏血供276肝胆胰腺医学知识培训脾脏疾病277肝胆胰腺医学知识培训 本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握脾的影像学检查（以声像图和CT表现为主）熟悉脾先天性发育异常（尤其是副脾）的影像学表现及其与其他疾病的鉴别了解脾脓肿、脾肿瘤和脾梗死的影像学表现 278肝胆胰腺医学知识培训 本节学习中的难点：脾肿瘤的影像学检查脾大的标准279肝胆胰腺医学知识培训二十一、脾先天性发育异常 游走脾 脾位于正常位置以外的腹腔内的其他位置 副脾：胚胎发育异常造成的另外异位的脾组织多位于脾门或脾门附近，多为单发由脾动脉分支供血
50、无脾综合征 多脾综合征280肝胆胰腺医学知识培训副脾（图）281肝胆胰腺医学知识培训二十二、脾弥漫性病变（1）【影像学表现】脾弥漫性疾病表现为脾大 X线脾增大明显时可致左侧横膈升高，胃泡右移，结肠脾曲下移胃肠造影：可显示肿大脾脏对胃肠道的压迫、推移情况 超声成年男女脾脏厚径分别超过4cm和3.8cm，同时脾脏下移超过肋缘线传统长径超过8cm脾脏上下径超过11cm282肝胆胰腺医学知识培训二十二、脾弥漫性病变（2）【影像学表现】超声轻度脾肿大：仅表现为超声测值增加，形态无明显改变中度脾肿大：脾脏体积增大，向下超出肋缘3cm，但未超过脐水平，也未对邻近器官产生压迫移位重度脾肿大：脾脏体积明显增大，
