1、狂犬病培训教程狂犬病培训教程2020/11/312 0 2 0/1 1/3 1深入了解深入了解狂犬病狂犬病第第1部分部分 2020/11/32深入了解狂犬病第1 部分 2 0 2 0/1 1/3 2内内 容容n 狂犬病流行病学狂犬病流行病学n 狂犬病病原学狂犬病病原学n 人类狂犬病的发病机理及临床表现人类狂犬病的发病机理及临床表现n 狂犬病的诊断、治疗处理狂犬病的诊断、治疗处理n 狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防n 预防控制预防控制2020/11/33内 容 狂犬病流行病学2 0 2 0/1 1/3 3狂犬病流行病学狂犬病流行病学2020/11/34狂犬病流行病学2 0 2 0/1 1/3 4
2、北美和欧洲100 死亡数100 000 暴露后免疫拉丁美洲30 死亡数350 000 暴露后免疫中东中东50 死亡数死亡数150 000 暴露后免疫暴露后免疫非洲 5000-15000 死亡数 7000 000 暴露后免疫暴露后免疫 数据不全，特别是非洲和亚洲的数据难以证实 2000年各地区狂犬病发生情况年各地区狂犬病发生情况2020/11/35北美和欧洲拉丁美洲中东非洲 亚洲数据不全，特别是非建国以来全国狂犬病报告发病情况建国以来全国狂犬病报告发病情况 1950-2004年全国狂犬病发病、死亡情况01000200030004000500060007000800050 52 54 56 58
3、60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 年例发病数死亡数2020/11/36建国以来全国狂犬病报告发病情况 2 0 2 0/1 1/3 61996年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布 2020/11/371 9 9 6 年全国狂犬病报告病例地理分布 2 0 2 0/1 1/3 72000年全国狂犬病报告病例地理分布年全国狂犬病报告病例地理分布 2020/11/382 0 0 0 年全国狂犬病报告病例地理分布 2 0 2 0/1 1/3 82004年全国狂犬病报告病例地理分布年全
4、国狂犬病报告病例地理分布 2004年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，年，全国报告发病数最多的省区依次为广西、湖南、广东、湖北和贵州，5省区省区报告发病数占全国总发病数的报告发病数占全国总发病数的67.86。2020/11/392 0 0 4 年全国狂犬病报告病例地理分布 2 0 0 4 年，全国报告发狂犬病的主要传染源狂犬病的主要传染源区域 主要宿主 亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠加勒比海地区猫鼬猫鼬西欧狐狸，蝙蝠东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。亚
5、洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。欧美发达国家野生动物是主要的传染源。2020/11/310狂犬病的主要传染源区域 主要宿主 几乎所有的温血动物都狂犬病的传播狂犬病的传播动物狂犬病1-野生动物2-家畜动物人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物 狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类 家畜型食肉动物家畜型 食草动物狗猫 奇蹄动物牛绵羊 山羊人类 人类 人类2020/11/311狂犬病的传播动物狂犬病野生食肉动物翼手目动物 狐狸吸血蝙蝠家狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征 不同性别、不同年龄组人不同性别、不同年龄组人群普
6、遍易感群普遍易感发病人群中不同性别、年龄、发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的职业的差异系因接触犬机会的多少所致多少所致亚非国家：病例性别、年龄分布特亚非国家：病例性别、年龄分布特征征:男性多于女性，青少年发病较男性多于女性，青少年发病较多多欧美国家：人群分布有一定职业欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见生动物接触的人群多见 2020/11/312狂犬病的易感人群和分布特征 不同性别、不同年龄组人群普遍易感儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性 发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的
7、4040以上。以上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。以容易被忽视。2020/11/313儿童狂犬病的特殊性发病率高，1 5 岁以下儿童占发病数的4 0 以狂犬病病原学狂犬病病原学2020/11/314狂犬病病原学2 0 2 0/1 1/3 1 4弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属未分段的单股负链未分段的单股负链RNARNA包膜病毒包膜病毒子弹头形状子弹头形状:180:180 nm nm 75 nm 75 nmRNARNA基因组编码基因组编码5
8、5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G:N,NS,M,G和和L L蛋白蛋白有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-10-nmnm长的糖蛋白形成钉状突起长的糖蛋白形成钉状突起蛋白蛋白G G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体结结 构构包膜（为薄膜）包膜（为薄膜）基质蛋白基质蛋白 糖蛋白糖蛋白 核糖核蛋白核糖核蛋白 垂直切面垂直切面 2020/11/315弹状病毒科狂犬病毒属结 构包膜（为薄膜）基质蛋白 糖蛋白 狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺
9、类对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭；以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经5656 30 306060分钟或分钟或100 100 2 2分钟分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。2020/11/316 狂犬病病毒的理化特性对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、
10、乙醇狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现2020/11/317狂犬病发病机理及临床表现2 0 2 0/1 1/3 1 7狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒2020/11/318狂犬病致病机理通过神经进入分泌腺体：进入大脑细胞引起全脑炎在临床表现临床表现n 潜伏期潜伏期n
11、 前驱期前驱期n 临床症状临床症状(急性期急性期)n 昏迷和死亡昏迷和死亡2020/11/319临床表现2 0 2 0/1 1/3 1 9潜伏期潜伏期n从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天天n主要的影响因素：主要的影响因素：感染的病毒数量 病毒毒力强弱 暴露的严重程度 暴露的部位2020/11/320潜伏期从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 2 0 6 0 前驱症状前驱症状 n 持续数天持续数天 n 非特异症状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热n 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出
12、现蚁走感蚁走感2020/11/321前驱症状 持续数天 2 0 2 0/1 1/3 2 1急性发作期急性发作期情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)瘫痪瘫痪格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%n 持续数天持续数天 n 两种类型两种类型 2020/11/322急性发作期情绪波动瘫痪格林巴利综合症脑炎型(狂躁型)狂犬昏迷和死亡昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏几乎所有的狂犬病临床症状
13、都会发展成为昏迷和死亡迷和死亡 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡2020/11/323昏迷和死亡 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡2狂犬病的诊断狂犬病的诊断2020/11/324狂犬病的诊断2 0 2 0/1 1/3 2 4狂犬病诊断狂犬病诊断入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在
14、Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片膜印片，皮肤切片每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织角膜和皮肤组织2020/11/325狂犬病诊断流行病学史入院后的实验室诊断：每天唾液，鼻咽洗液，病病 史史几乎所有的病例几乎所有的病例被被唾液中含有病毒的动物（狗）唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或被舔咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤及粘膜、破损皮肤极少数病例极少数病例吸入病毒气溶胶吸入病毒气溶胶(在实验室环境在实验室环境,蝙蝠居住的洞穴蝙蝠
15、居住的洞穴)人与人之间的传播人与人之间的传播 器官移植器官移植*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*2020/11/326病 史几乎所有的病例被唾液中含有病毒的动物（狗）咬伤、抓伤或狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）3.1流行病学史流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。3.2 临床症状临床症状3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流
16、涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.3实验室检查实验室检查3.3.1免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。3.3.3 死后脑组织标本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。3.4病例分类病例分类3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。2020/11/327狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）3.1流行病学
17、史2 0狂犬病的狂犬病的免疫预防免疫预防第第2部分部分2020/11/328狂犬病的免疫预防第2 部分2 0 2 0/1 1/3 2 8内内 容容n 暴露后处理暴露后处理 n 暴露前预防暴露前预防 n 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 n 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 n 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 2020/11/329内 容 暴露后处理 2 0 2 0/1 1/3 2 9狂犬病的免疫处理狂犬病的免疫处理前提：前提：所使用所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准与要求，
18、只有这样才能达到免符合国家标准与要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。疫预防的预期效果。2020/11/330狂犬病的免疫处理前提：2 0 2 0/1 1/3 3 0暴露后免疫暴露后免疫2020/11/331暴露后免疫2 0 2 0/1 1/3 3 1人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。染者。人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能，如能正确处理伤口、使用疫苗和正确处理伤口、使用疫苗和抗血清抗血清，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。2020/11/33
19、2人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦症状出现一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施侵入神经系统后没侵入神经系统后没有任何有效手段阻有任何有效手段阻止病程发展止病程发展2020/11/333预防免疫，越早越好一旦感染(被动物致伤)一旦与外周神经结合暴露后处理的
20、步骤暴露后处理的步骤 n 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露的暴露n 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理处理(WHO 关于暴露后免疫的指导原则关于暴露后免疫的指导原则)2020/11/334暴露后处理的步骤 第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤，粘膜被唾液污染（如：舔触）伤，粘膜被唾液污染（如：
21、舔触）III立即接种疫苗立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微轻微抓伤或擦伤、舔触破损皮肤抓伤或擦伤、舔触破损皮肤II如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗无需治疗抚养或喂养动物，被舔触无损伤抚养或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤的皮肤I推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国内使用。暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理类伤口处理2020/11/3
22、35WH O 对暴露后处理的指导原则立刻注射抗狂犬病免疫球蛋白和疫暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病毒目的是尽可能多地清除局部感染的病毒q 物理方法清除病毒颗粒q 化学作用灭活剩余的病毒n 立即立即n 然后用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）；使用酒精(75%)或碘酊消毒；严重伤口的处理：严重伤口的处理：伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。疾控中心狂犬门诊或医疗机构
23、2020/11/336暴露后免疫 局部伤口处理目的是尽可能多地清除局部感染的病暴露后免疫暴露后免疫 被动免疫被动免疫 对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。2020/11/337暴露后免疫 被动免疫2 0 2 0/1 1/3 3 7 被动免疫的原理被动免疫的原理GMT(IU/ml)在第在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天使用
24、单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。天天狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期 WHO 血清阳转标准0.50,010,11101000369 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。2020/11/338 被动免疫的原理G MT (I U/ml)在第 0,3,7,1 4抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法血清的使用方法n在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋
25、白/血清以中和病毒，如伤口血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。多时可以全部用于局部。n剂量：剂量：q 人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20 IU/kg 体重体重q 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重n使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。书）。n剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。n如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如果伤口面积大，可以将抗狂
26、犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。血清用生理盐水稀释后再浸润注射。n不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。2020/11/339抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法在局部伤口内部和周围尽可能使用马的抗血清的注意事项：使用马的抗血清的注意事项：注射首针疫苗后注射首针疫苗后7天内，仍应注射抗血清或免疫天内，仍应注射抗血清或免疫球蛋白，球蛋白，理由：理由：1、因为此时人体的主动免疫尚未产生。、因为此时人体的主动免疫尚未产生。2、局部浸润注射的球蛋白对于血清中、局部浸润注射的球蛋白对于血清中 的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计的抗狂犬病毒中和抗体水平可忽略不计。2020
27、/11/340使用马的抗血清的注意事项：2 0 2 0/1 1/3 4暴露后免疫暴露后免疫 主动免疫主动免疫：n 肌肉肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种方案针肌肉接种方案抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III类暴露）注意两手的操作位置和进针角度注意两手的操作位置和进针角度儿童大腿前外侧肌注射示意图儿童大腿前外侧肌注射示意图2020/11/341暴露后免疫 主动免疫：肌肉 接种方案（上臂三角肌，儿童妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题 我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，我国所有
28、人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。常的报道。2020/11/
29、342妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题我国所有人用狂犬疫苗均为灭活暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析n 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理n 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白n 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不注射不充分充分n 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间n 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。2020/11/343暴露后免疫失败分析 伤
30、口未处理或未及时处理通常情况下，免疫失小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤伤口处理伤口处理主动免疫主动免疫按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用被动免疫被动免疫伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白疫球蛋白在第一时间处理，越早越好在第一时间处理，越早越好2020/11/344小结:暴露后免疫的3 个主要步骤伤口处理主动免疫被动免疫在第暴露前预防暴露前预防2020/11/345暴露前预防2 0 2 0/1 1/3 4 5暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点n 保护保护 q高暴露风险的职业人群 q狂犬病高发地区，如果有
31、足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护q那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人n 简化简化 q 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白2020/11/346暴露前免疫的优点 保护 2 0 2 0/1 1/3 4 6目标人群目标人群n 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员n 频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医n 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人q 体形小不足
32、以吓退动物q 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为q 他们不能保护自己，难以逃离攻击q 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人2020/11/347目标人群 持续暴露风险的对象 必须接种 2 0 2 0/1 1/3暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程n:按照世界卫生组织的推荐：D0D7D28*三角肌肌肉注射 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28 天的注射也可以在第21天注射2020/11/348暴露前免疫接种日程 基础免疫程序:按照世界卫生组织的推荐：:有条件的可按有条件的可按WHO推荐的方法推荐的方法进行血清学检测后确定是否加强；进行血
33、清学检测后确定是否加强；无条件的按疫苗说明书进行。无条件的按疫苗说明书进行。n对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生对于高暴露危险的人群，如：狂犬病研究试验室的工作人员，生产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，产狂犬病生物制剂的工作人员，狂犬病诊断试验室的工作人员，洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂洞窟探勘者，兽医及兽医院内的工作人员，动物管理员以及在狂犬病地方流行地区的野外工作者，犬病地方流行地区的野外工作者，需要每需要每6 6个月进行一次血清学检测，个月进行一次血清学检测，当中和抗体滴度小于每毫升当中和抗体滴度小于每毫升0.50.5
34、国际单位时，需进行加强接种国际单位时，需进行加强接种1 1剂量。剂量。n普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。普通人群的暴露前免疫按照说明书加强。暴露前免疫接种的加强暴露前免疫接种的加强2020/11/349加强:有条件的可按WH O 推荐的方法进行血清学检测后确定是否再次暴露后的处理再次暴露后的处理2020/11/350再次暴露后的处理2 0 2 0/1 1/3 5 0既往既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序针全程免疫者的暴露后免疫程序全程免疫后超过全程免疫后超过1年者年者需要全程接种，不需要注射需要全程接种，不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白全程免疫后在全程免疫后在6个月个月-1年
35、者年者只需要接种只需要接种2针剂疫苗，针剂疫苗，不需要注射不需要注射抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白D0D3n下面情况应进行全程的暴露后接种下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案针肌肉接种方案)，包括，包括III类暴露一类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：定要使用抗狂犬免疫球蛋白：q 没有接种记录或没有完成全程没有接种记录或没有完成全程5针接种；针接种；q 所接种的疫苗效价所接种的疫苗效价不够或不够或 疫苗质量不可靠；疫苗质量不可靠；q 免疫水平低下者；免疫水平低下者；q 最后一次加强狂犬病疫苗已超过最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。年。2020/11/351既往5 针全程免疫者的
36、暴露后免疫程序全程免疫后超过1 年者需要全特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫2020/11/352特殊情况下的免疫2 0 2 0/1 1/3 5 2特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（1）伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？WHO推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。已经愈合伤口不再进行伤口处理。延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂天者
37、，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？疫苗可以按照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。2020/11/353特殊情况下的免疫（1）伤后延误处理时间如何处置？2 0 2 0/1特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（2）免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？严格按严格按WHO推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，II类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如
38、何进行免疫接种？疫苗过敏疫苗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。治疗，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。2020/11/354特殊情况下的免疫（2）免疫水平低下者，如何处理？2 0 2 0/1特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（3）没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白
39、或抗狂犬病血清具有不可替因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。代性，因此，目前无明确的替代方案。疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药版国家药典）典）EPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。苗。2020/11/355特殊情况下的免疫（3）没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如特殊情况下的免疫（特殊情况下的免疫（4）全程接种中混用不
40、同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？WHO建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？苗？基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。建议伤者注射狂犬病疫苗。不推荐第不推荐第45天，天，75天，天，90天加强。天
41、加强。2020/11/356特殊情况下的免疫（4）全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测2020/11/357狂犬病疫苗的抗体检测2 0 2 0/1 1/3 5 7狂犬病疫苗的抗体检测狂犬病疫苗的抗体检测世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：小鼠中和法小鼠中和法 快速免疫荧光灶抑制试验（快速免疫荧光灶抑制试验（RFFIT）目前国内所用的目前国内所用的ELISA试剂盒均无国家证书试剂盒均无国家证书ELISA方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供
42、参考。平，其结果仅供参考。2020/11/358狂犬病疫苗的抗体检测世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：狂犬病疫苗狂犬病疫苗和免疫血清和免疫血清/球蛋白球蛋白第第3部分部分2020/11/359狂犬病疫苗第3 部分2 0 2 0/1 1/3 5 9内内 容容n 狂犬病疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史n 有关狂犬病疫苗安全性的几个问题有关狂犬病疫苗安全性的几个问题 n 抗狂犬病血清和免疫球蛋白抗狂犬病血清和免疫球蛋白n 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理2020/11/360内 容 狂犬病疫苗的种类和历史2 0 2 0/1 1/3 6 0狂犬病
43、疫苗的种类和历史狂犬病疫苗的种类和历史2020/11/361狂犬病疫苗的种类和历史2 0 2 0/1 1/3 6 1狂犬病疫苗的历史狂犬病疫苗的历史Fenje et al原代地鼠肾疫苗原代地鼠肾疫苗Wiktor et al人二倍体细胞疫苗人二倍体细胞疫苗Kondo et al鸡胚疫苗鸡胚疫苗Montagnon et alVero细胞疫苗细胞疫苗David Semple成年动物脑组织疫苗成年动物脑组织疫苗(羊羊,山羊山羊)路易路易巴斯德巴斯德第一个狂犬病疫苗第一个狂犬病疫苗Fuenzalida et al乳鼠脑组织疫苗乳鼠脑组织疫苗Powel et al鸭胚疫苗鸭胚疫苗2020/11/362狂犬
44、病疫苗的历史F e n j e e t a l Wi k t o r e t a中国狂犬病疫苗的历史中国狂犬病疫苗的历史Vero细胞细胞进口冻干纯化疫苗进口冻干纯化疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞纯化液体疫苗纯化液体疫苗Vero细胞细胞国产冻干疫苗国产冻干疫苗鸡胚细胞鸡胚细胞进口疫苗进口疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞原代细胞疫苗（淡苗）原代细胞疫苗（淡苗）羊脑羊脑神经组织疫苗神经组织疫苗地鼠肾细胞地鼠肾细胞浓缩原代细胞疫苗（浓缩浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）苗）Vero细胞细胞国产液体疫苗国产液体疫苗提倡使用无提倡使用无佐剂疫苗佐剂疫苗2020/11/363中国狂犬病疫苗的历史V e r o 细胞地鼠肾细胞V
45、e r o 细胞鸡胚细Vero 细胞纯化疫苗细胞纯化疫苗 (PVRV)人二倍体细胞纯化疫苗人二倍体细胞纯化疫苗 (HDCV)鸡胚细胞鸡胚细胞纯化疫苗纯化疫苗 (PCEC)鸭鸭胚胚纯化纯化疫苗疫苗 (PDEV)WHO推荐的推荐的狂犬疫苗狂犬疫苗2020/11/364V e r o 细胞纯化疫苗 (P V R V)WH O 推Vero 细胞纯化疫苗细胞纯化疫苗 (PVRV)纯化地鼠肾纯化地鼠肾疫苗疫苗 (PHKC)鸡胚细胞鸡胚细胞纯化疫苗纯化疫苗 (PCEC)我国现在使用我国现在使用的的狂犬病疫苗狂犬病疫苗2020/11/365V e r o 细胞纯化疫苗 (P V R V)我国现在有关狂犬病疫苗
46、安全性的几有关狂犬病疫苗安全性的几个问题个问题2020/11/366有关狂犬病疫苗安全性的几个问题2 0 2 0/1 1/3 6 6 狂犬疫苗中添加剂安全性问题狂犬疫苗中添加剂安全性问题 人白蛋白人白蛋白:目前人白蛋白的生产工艺为目前人白蛋白的生产工艺为“低温乙醇法低温乙醇法”经不同浓度的乙醇经不同浓度的乙醇反复沉淀所得，最终产品还须经反复沉淀所得，最终产品还须经60 10小时的专项病毒灭活，经小时的专项病毒灭活，经验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染验证该产品有可靠的安全性，国内外至今尚无使用该产品而感染HIV、HBV、HCV等报道。等报道。牛血清：牛血清：是细胞培养疫苗
47、在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已是细胞培养疫苗在细胞培养过程中必须的添加剂，纯化过程中已基本去除，质量标准不高于基本去除，质量标准不高于50 n g/剂，不会传染疯牛病剂，不会传染疯牛病（传染性（传染性海绵状脑病、海绵状脑病、B S E）。）。根据根据WHO最近研究成果，牛血清不会传染疯最近研究成果，牛血清不会传染疯牛病。牛病。WHO：人及动物传染性海绵状脑病相关的医用或其他制品的研讨会报告（1997.3）Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and Anim
48、al Transmissible Spongiform Encephalitis2020/11/367 狂犬疫苗中添加剂安全性问题人白蛋白:WH O ：人及动物传染抗狂犬病血清和免疫球蛋白抗狂犬病血清和免疫球蛋白2020/11/368抗狂犬病血清和免疫球蛋白2 0 2 0/1 1/3 6 8我国目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白我国目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白马抗狂犬病血清马抗狂犬病血清马抗狂犬病免疫球蛋白马抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白人抗狂犬病免疫球蛋白2020/11/369我国目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白马抗狂犬病血清2 0 2 0/1 人免疫球蛋白人免疫球蛋白 马抗血清马抗血清
49、存在伦理道德问题存在伦理道德问题 无伦理道德问题无伦理道德问题 免疫用制备疫苗要求高免疫用制备疫苗要求高 制备抗原较容易制备抗原较容易来源受限来源受限 来源充足来源充足理论上存在感染理论上存在感染HIV/HCV 无血源性病毒感染的风险无血源性病毒感染的风险等血源性病毒的风险等血源性病毒的风险几乎无不良反应几乎无不良反应 有过敏反应，甚至血清病有过敏反应，甚至血清病 的风险的风险价高价高 价廉价廉半衰期半衰期21天天 半衰期半衰期14天天2020/11/370人免球和马抗血清的优缺点 人免疫球蛋白 狂犬病疫苗及免疫球蛋白的狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理不良反应及处理2020/11/371
50、狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理2 0 2 0/1 1/3 7关于不良反应的产生关于不良反应的产生 疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。主要原因：疫苗、血清中的杂质 疫苗、血清中的添加成分或固有成分 使用中未充分稀释和混匀 注射过程消毒不严格2020/11/372关于不良反应的产生疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？局部反应局部反应 红晕、浸润：红晕、浸润：1224小时出现，小时出现，4872小时消退小时消退疼痛、压痛：疼痛、压痛：1224小时
