1、是脑动脉主干或皮质支动脉是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统化坏死出现局灶性神经系统症状。症状。脑血栓形成脑血栓形成X 脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚管腔狭窄闭塞&血栓形成 使脑局部血流减少&供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 脑梗死最常见的类型X动脉粥样硬化X 高血压X 糖尿病X 高脂血症X 能量代谢障碍X 兴奋性氨基酸的神经毒性X 钙超载X 磷脂膜降
2、解和脂质介质的毒性作用X 自由基与再灌注损伤病因&发病机制 良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散良性低灌注区（粉红色）、灌注异常区（黄色）、弥散异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄异常区（浅蓝色）、核心坏死区（深蓝色）。浅蓝色及黄色为半暗带区。色为半暗带区。急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成。在34.5小时内，可以使缺血半暗带的神经组织恢复功能。缺血半暗带缺血半暗带(1)病史与起病形式：病史与起病形式：多见于中老年，多伴危险因素多见于中老年，多伴危险因素 常在安静或睡眠中起病常在安静或睡眠中起病 可在数小时至数天内逐渐加重可在数小时至数天内逐渐加重(2)
3、全脑症状全脑症状 决定于梗塞部位与大小，多无决定于梗塞部位与大小，多无 大面积梗死或脑干梗死时可出现大面积梗死或脑干梗死时可出现(3)局灶定位症状、体征局灶定位症状、体征 决定于阻塞的血管、梗塞的大小与部位决定于阻塞的血管、梗塞的大小与部位 颈内动脉系统颈内动脉系统 MCAO综合征综合征 椎基底动脉系统椎基底动脉系统 Wallenberg综合征综合征 临床表现 颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞 v 可无症状(取决于侧支循环)v 单眼一过性黑矇v Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)v 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血)v 优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍v 颈动脉搏动
4、减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆 临床表现 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞 n 主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏)X 优势半球完全性失语,非优势半球体象障碍n 皮质支闭塞上部分支卒中(眶额额部中央前回顶前部分支)病灶对侧面部手上肢轻偏瘫&感觉缺失 伴Broca失语(优势半球)&体象障碍(非优势半球)无同向性偏盲临床表现 n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病
5、觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现 剧烈头痛呕吐血压明显升高伴皮质下梗死及白质脑病CT可见内囊基底节一般治疗与脑血栓形成相同(3)共济失调性轻偏瘫图8-20 CT示右横窦血栓形成溶栓治疗：复通血流。下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)动脉侧支吻合网&代偿性增粗血管DSA显示密集成堆的小血管影像,大动脉闭塞多继发于内囊及基底节附近出血。约占脑梗死20-30%,许多病例无临床症状腰穿压力明显增高&血性CSF脑常染色体显性遗传脑动脉病优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的
6、发展危急生命。偏身感觉障碍偏盲(三偏)中心充满血液&紫色葡萄浆状血块7mmol/l，或者血压大于180/100mmHg，血小板小于100万。大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞 n 分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿)n 远端闭塞-对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损)淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损)强握&吸吮反射(额叶受损)n 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部&部分前肢)临床表现 n 主干闭塞v 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)v 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血)v 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写n深穿支闭塞n丘脑穿通动脉
7、红核丘脑综合征红核丘脑综合征 病侧小脑性共济失调意向性震颤 舞蹈样不自主运动 对侧感觉障碍大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞 临床表现 n 中脑支闭塞v Weber综合征(动眼神经交叉瘫)v Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动)n脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫)Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫)n丘脑膝状体动脉丘脑综合征 对侧深感觉障碍自发性疼痛感觉过度 轻偏瘫共济失调舞蹈-手足徐动症等 临床表现手术适应症：小脑半球出血的血肿大于10ml，直经3cm；MillardGubler综合征心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落磷脂膜降解和脂
8、质介质的毒性作用心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源原发性非外伤性脑实质出血Intracerebral Hemorrhage,ICH血肿周围脑组织受压,水肿明显多继发于内囊及基底节附近出血。溶栓治疗：复通血流。腔隙性梗死-长期高血压引起可归因于某颅内动脉闭塞综合征5手术治疗 发病后2472h内进行。一般治疗与脑血栓形成相同脑常染色体显性遗传脑动脉病脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化病因病变部位不同,临床症状各异眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)约半数10岁前发病,1140岁约40%非心源性:斑块病变形成栓子，空气，肿瘤细胞等；可归因于某颅内动脉闭塞综合征&多数圆形卵圆形n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干
9、梗死,危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 n 延髓背外侧延髓背外侧(Wallenberg)综合征综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞 临床表现 u 基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉u 血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖主要供血-中脑丘脑小脑上部颞叶内侧枕叶基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征临床表现 基底动脉尖端分出两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区基底动脉尖端分出
10、两对动脉，大脑后动脉和小脑上动脉，供血区域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。域包括中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧和枕叶。表现为：眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆表现为：眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，少数患者出现大脑脚幻觉。脑桥基底部双侧梗塞 双侧面瘫，球麻痹，不能讲话脑干网状结构未受累 患者意识清楚，可以睁、闭眼，并通过睁、闭眼，以及眼球垂直运动表达自己的意愿闭锁综合征闭锁综合征临床表现 Weber综合征Benedit综合征Foville综合征Wallenberg综合征Mi
11、llardGubler综合征闭锁综合征基底动脉尖综合征临床综合征1.神经影像学检查神经影像学检查n CT检查检查,病后病后24h内，一般无影像学改变，在内，一般无影像学改变，在24h后，可见低密度病灶。后，可见低密度病灶。u 对小脑和脑干以及小病灶显示不好对小脑和脑干以及小病灶显示不好u 可以排除脑出血可以排除脑出血CT示低密度脑梗死病灶示低密度脑梗死病灶辅助检查n MRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数梗死后数h T1WI低信号低信号T2WI高信号病灶高信号病灶(图图8-7)出血性梗死混杂出血性梗死混杂T1WI高信号高信号,钆增强敏感钆增强敏感 DWI发病发病2h内可显
12、示病变内可显示病变MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失1.诊断 u 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征一至数日出现脑局灶性损害症状体征u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征可归因于某颅内动脉闭塞综合征u CT CT或或MRIMRI检查发现梗死灶可以确诊检查发现梗死灶可以确诊诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断 u 脑栓塞脑栓塞u 脑出血脑出血u 颅内占位病变：肿瘤，脑脓肿等颅内占位病变：肿瘤，脑脓肿等1.超早期（在超早期（在6h6h内）和急性期治疗；内）和急性期治疗；2.2.整体
13、化综合治疗和个体化治疗相结合；整体化综合治疗和个体化治疗相结合；一般治疗：是脑卒中治疗的基石。一般治疗：是脑卒中治疗的基石。维持心肺功能，防治并发症维持心肺功能，防治并发症 血压的控制血压的控制（200200220/120mmHg220/120mmHg或或 溶栓时溶栓时180/105mmHg180/105mmHg应降压）应降压）血糖的控制（血糖的控制（11.111.1，8.38.3）有脑水肿、颅内高压者，脱水降颅压有脑水肿、颅内高压者，脱水降颅压 降体温；控制感染；营养支持降体温；控制感染；营养支持治疗 溶栓治疗：复通血流。时间窗溶栓治疗：复通血流。时间窗3 36h6h。抗凝治疗：抗凝治疗：降
14、纤治疗：降纤治疗：抗血小板聚集治疗：抗血小板聚集治疗：脑保护治疗脑保护治疗 中医中药中医中药 其它：脑代谢活化剂，血液稀释疗法其它：脑代谢活化剂，血液稀释疗法 手术与介入治疗手术与介入治疗 康复治疗康复治疗 *有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元。有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元。（2 2）恢复期治疗：康复治疗等）恢复期治疗：康复治疗等治疗偏身感觉障碍偏盲(三偏)中心充满血液&紫色葡萄浆状血块病理改变与脑血栓形成基本相同溶栓治疗的适应症和禁忌症伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等占全部脑卒中的20%30%一般治疗与脑血栓形成相同颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死表现多样,共同特征:
15、颅内压增高症状突出MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)出血侧半球肿胀充血眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞保持大便通畅，注意水、电解质平衡。同侧Horner征(下行交感神经纤维)可归因于某颅内动脉闭塞综合征溶栓治疗的适应症和禁忌症区皮质下白质单个CT检查,病后24h内，一般无影像学改变，在24h后，可见低密度病灶。腰穿压力明显增高&血性CSF患者过早活动或情绪激动对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫溶栓治疗的适应症和禁忌症1.适应症CTCT证实脑出血；证实脑出血；症状轻微，神经系统症状迅速改症状轻微，神经系统症状迅速改善善发病超过发病超过3h3
16、h有明显出血倾向有明显出血倾向近期有手术，妊娠，外伤和卒中近期有手术，妊娠，外伤和卒中病史病史头部头部CTCT见大片责任病灶见大片责任病灶有严重的心、肝、肾功能障碍有严重的心、肝、肾功能障碍血糖低于血糖低于2.7mmol/l2.7mmol/l，或者血压大，或者血压大于于180/100mmHg180/100mmHg，血小板小于，血小板小于100100万。万。2.禁忌症年龄年龄18-75岁；岁；发病在发病在6h以内；以内；卒中症状持续超过卒中症状持续超过60分钟，分钟，且治疗前无明显改善且治疗前无明显改善患者或家属同意患者或家属同意脑栓塞脑栓塞Cerebral EmbolismY 各种栓子随血流进
17、入颅内动脉使血管腔急性闭各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，当侧枝循环不能代偿时，引起相应供血区脑塞，当侧枝循环不能代偿时，引起相应供血区脑组织缺血坏死组织缺血坏死&脑功能障碍。脑功能障碍。概 念1.心源性心源性:占占60%75%，常见病因，常见病因-心房颤动心房颤动2.非心源性非心源性:斑块病变形成栓子，空气，肿瘤细斑块病变形成栓子，空气，肿瘤细胞等；胞等；3.来源不明来源不明:约约30%的脑栓塞；的脑栓塞；心源性脑栓塞:常见病因-心房颤动病因&病理n 栓子来源栓子来源v 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落附壁血栓脱落v 心肌梗死心肌梗死 心房
18、粘液瘤心房粘液瘤 心脏手术心脏手术v 心脏导管心脏导管 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂&钙化钙化v 先天性房室间隔缺损先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子静脉反常栓子)脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血病因&病理病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死1.1.脑栓塞青壮年多见脑栓塞青壮年多见r 活动中急骤发病而无先兆活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰r 多表现完全性卒中多表现完全性卒中,意识模糊意识模糊&清楚清楚临床表现 颈内&
19、大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷,常见痫 性发作 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷临床表现n 大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源p 肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)p 肾栓塞(腰痛血尿)p 肠系膜栓塞(腹痛便血)p 皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴常伴1.CT MRI检查可显示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持脑栓塞v 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞 心电图和超声检查，排除栓子和心肌梗死等 骤然卒中起病骤然卒中起病,出现偏瘫出现偏瘫失语等局灶性体征失语等局灶性体征 可伴痫性
20、发作可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源心源性栓子来源诊断&鉴别诊断1.诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断合并其他脏器栓塞更支持诊断q CTMRI可确定脑栓塞部位可确定脑栓塞部位数目数目伴发出血等伴发出血等 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速&栓子来源可提供脑栓塞证据 2.鉴别诊断 诊断与鉴别诊断1.一般治疗与脑血栓形成相同治疗.积极脱水降颅压治疗,必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 抗凝治疗q 房颤或有心源性栓子动脉夹层&高度狭窄 可用肝素预防再栓塞q 定期监测凝血功能&调整剂量 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死Lacunar Infarction他用他
21、的眼睛来表示感激之情总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。DSA示后交通动脉动脉瘤心肌梗死心房粘液瘤心脏手术中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者；部分轻者无明显脑膜刺激征。腰穿压力明显增高&血性CSF头部CT 或MRI显示楔形或带形梗塞灶伴或不伴意识模糊反应迟钝活动中急骤发病而无先兆,可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞6一氨基已酸46g静滴，共用23周。常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。中心充满血液&紫色葡萄浆状血块是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管
22、腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源Weber综合征(动眼神经交叉瘫)局灶性神经系统症状体征发病率低而死亡率极高，及时手术，可转危为安。血肿周围脑组织受压,水肿明显止血环酸(氨甲环酸)250500mg静滴，每日12次。眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热(superior sagittal sinus thrombosis)概念W 腔隙性梗死-长期高血压引起 脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞 缺血性微梗死形成小的梗死灶。r 最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20-30%,许多病例无临床症状
23、CT和MRI的广泛应用使本病诊断不困难五种经典的腔隙综合征(1)纯运动性轻偏瘫(2)纯感觉性卒中(3)共济失调性轻偏瘫(4)构音障碍-手笨拙综合征(5)感觉运动性卒中概念 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 帕金森综合征 尿便失禁 表现n本病反复发作，引起多发性腔隙性梗死，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损临床表现u CT可见内囊基底节可见内囊基底节 区区皮质下白质单个皮质下白质单个&多数圆形多数圆形卵圆形卵圆形 病灶病灶边界清晰边界清晰 无占无占 位效应位效应u MRI显示更清晰显示更清晰辅助检查MRI显示腔隙性梗死显示腔隙性梗死诊断依据1.中老年患者，急性起病；中老年患者，急性起病；2.有多年高血
24、压病史；有多年高血压病史；3.有局灶性神经功能缺损；有局灶性神经功能缺损；4.头部头部CT 或或MRI显示相应部位有腔隙性梗塞灶显示相应部位有腔隙性梗塞灶治疗同脑血栓形成；不用抗凝，以免发生脑出血脑分水岭梗死脑分水岭梗死Cerebral Watershed Infarction 又称边缘梗死，指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生脑梗死。概念边缘带的供血动脉是终末血管，最易受血流动力学改变的影响。在脑血管狭窄的基础上，当血容量减少和体循环低血压易于导致注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别伴或不伴意识模糊反应迟钝中心充满血液&紫色葡萄浆状血块注意腰穿诱发脑疝的风险病理改变与脑血栓形成基本相同眩晕呕吐四肢瘫
25、共济失调昏迷&高热患者意识清楚，可以睁、闭眼，并通过睁、闭眼，以及眼球垂直运动表达自己的意愿来源不明:约30%的脑栓塞；溶栓治疗：复通血流。动脉侧支吻合网&代偿性增粗血管有严重的心、肝、肾功能障碍可归因于某颅内动脉闭塞综合征止血芳酸O20.是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状。手术适应症：小脑半球出血的血肿大于10ml，直经3cm；颈内动脉虹吸部&大脑前动脉大脑中动脉起始部(superior sagittal sinus thrombosis)脑组织缺血缺氧导致软化坏死Millard
26、Gubler综合征部分轻者无明显脑膜刺激征。部分轻者无明显脑膜刺激征。使脑局部血流减少&供血中断临床表现最发病部位是MCA和PCA中间的分水岭区，其次MCA和ACA。诊断依据1.50多岁患者2.有低血压或血容量不足的表现；3.有局灶性神经功能缺损4.头部CT 或MRI显示楔形或带形梗塞灶纠正低血压，补足血容量，治疗原发病治疗脑出血脑出血Intracerebral Hemorrhage,ICH 原发性非外伤性脑实质出血 占全部脑卒中的20%30%r 高血压-最常见病因 脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病)脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moy
27、amoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗 病因+长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤+急性高血压(血压突然升高)+豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位,外侧支称为出血动脉，供血基底节区。r 脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层发病机制+出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室+出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润+血肿周围脑组织受压,水肿明显+较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成病理1.高血压性脑出血常发生于5070岁,男性略多 活动激动时发病,多无
28、预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰临床表现r 症状体征因出血部位&出血量而异r 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状r 约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性r 重症迅速转入意识模糊&昏迷高血压性脑出血临床特点部位昏迷瞳孔眼球运动运动、感觉障碍偏盲癫痫发作壳核较常见正常向病灶侧偏斜主要为轻偏瘫常见不常见丘脑常见小,光反射迟钝向下内偏斜主要为偏身感觉障碍可短暂出现不常见脑叶少见正常正常或向病灶侧偏斜轻偏瘫或偏身感觉障碍常见常见脑桥早期出现针尖样瞳孔水平侧视麻痹四肢瘫无无小脑延迟出现小,光反射存在晚期受损共济失调步态无无常见临床类型&特点临床表现临床表现r 基底节区出
29、血 壳核出血：壳核出血：病灶对侧轻度偏病灶对侧轻度偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群。可有失语。盲等三偏征群。可有失语。多数病人可逐渐恢复。多数病人可逐渐恢复。丘脑出血：丘脑出血：“三偏征三偏征”，失，失语，意识障碍重。常累及下语，意识障碍重。常累及下丘脑，高热、消化道出血、丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。高血糖、肺水肿等并发症。脑疝。脑疝。临床表现r桥脑出血 昏迷、交叉性瘫痪。累及双昏迷、交叉性瘫痪。累及双侧，病情危重，深度昏迷，侧，病情危重，深度昏迷，双侧瞳孔针尖样缩小双侧瞳孔针尖样缩小、四肢、四肢瘫痪和中枢性高热等特征性瘫痪和中枢性高热等特征性
30、体征，多于数天内死亡。小体征，多于数天内死亡。小出血症状较轻，预后较好。出血症状较轻，预后较好。中心充满血液&紫色葡萄浆状血块(大脑中动脉缺血)脑室铸型(大量积血)脑室扩张有严重的心、肝、肾功能障碍眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵CT可见内囊基底节局灶性神经系统症状体征6脑积水和癫痫的防治在脑血管狭窄的基础上，当血容量减少和体循环低血压易于导致偏身感觉障碍，体象障碍，失语，视野缺损等。下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)病理改变与脑血栓形成基本相同常累及下丘脑，高热、消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。MillardGubler综合征当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，
31、可迅速引起颅内高压。起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛，常伴呕吐。卒中症状持续超过60分钟，且治疗前无明显改善溶栓治疗的适应症和禁忌症眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热强握&吸吮反射(额叶受损)如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。临床表现r脑室出血脑室出血多继发于内囊及基底节附近多继发于内囊及基底节附近出血。临床特点为起病后迅出血。临床特点为起病后迅速进入深昏迷，四肢呈弛缓速进入深昏迷，四肢呈弛缓性瘫痪或抽搐，双侧病理反性瘫痪或抽搐，双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性，皮射及脑膜刺激征可阳性，皮肤苍白、发绀或潮湿、恶心、肤苍白、发绀或潮湿、恶心、频繁呕吐。有时呕吐出咖啡频繁呕吐。有时呕吐出
32、咖啡样液体、体温升高、血压不样液体、体温升高、血压不稳、呼吸不整、喉内痰液阻稳、呼吸不整、喉内痰液阻塞、腱反射消失和去大脑强塞、腱反射消失和去大脑强直状态。直状态。临床表现r小脑出血小脑出血轻重不一，常有眩晕、后枕轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而痛、反复呕吐、步履不稳而无瘫痪。重症者迅速昏迷，无瘫痪。重症者迅速昏迷，呼吸节律不整或突然停止，呼吸节律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高，及发病率低而死亡率极高，及时手术，可转危为安。时手术，可转危为安。临床表现r脑叶出血脑叶出血顶叶出血多见，有头痛，呕顶叶出血多见，有头痛，呕吐，癫痫
33、发作等。偏身感觉吐，癫痫发作等。偏身感觉障碍，体象障碍，失语，视障碍，体象障碍，失语，视野缺损等。野缺损等。n CT检查-首选r 圆形&卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚r 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张r 血肿吸收低密度&囊性变CT显示左侧壳核出血高密度病灶辅助检查1.CT检查 中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊 诊断&鉴别诊断1.诊断 脱水降颅压，减轻脑水肿；调整血压；防治继续出血；减轻血肿造成的继发性损伤，促进神经功能恢复；防治并发症+安静卧床+重症严密观察生命体征瞳孔&意识
34、变化+保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)+加强护理,保持肢体功能位1.内科治疗治疗原则治疗(1)血压处理-合理降压(200/110mmHg)(2)控制血管源性脑水肿(3)亚低温(4)维持营养&水电解质平衡(5)并发症防治感染应激性溃疡稀释性低钠血症脑耗盐综合征痫性发作中枢性高热2.外科治疗手术适应症：小脑半球出血的血肿大于手术适应症：小脑半球出血的血肿大于10ml，直，直经经3cm；中到大量脑叶出血，症状持续恶化的中到大量脑叶出血，症状持续恶化的年轻患者；壳核出血年轻患者；壳核出血30ml、血肿继续扩大；、血肿继续扩大；脑室出血导致梗阻性脑积水；脑室出血导致梗阻性脑积水；脑动脉瘤等
35、明确脑出脑动脉瘤等明确脑出血病因血病因3.康复治疗治疗蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage,SAH基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命moyamoya病的DSA表现假如他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。(3)共济失调性轻偏瘫轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而无瘫痪。止血环酸(氨甲环酸)250500mg静滴，每日12次。基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命(2)控制血管源性脑水肿偏身感觉障碍，体象障碍，失语，视野缺损等。周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)一至数日出现脑局
36、灶性损害症状体征止血环酸(氨甲环酸)250500mg静滴，每日12次。中心充满血液&紫色葡萄浆状血块对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫细小密集血管吻合网DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状保持大便通畅，注意水、电解质平衡。兴奋性氨基酸的神经毒性少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。保持呼吸道通畅吸氧(动脉血氧饱和度90%以上)以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见。其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的霉菌性动脉瘤等。感染所致的霉
37、菌性动脉瘤等。当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。病因及发病机制起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛，常伴呕起病急，在劳动或日常生活时突然剧烈头痛，常伴呕吐。半数出现不同程度的意识障碍，少数有精神症状和局吐。半数出现不同程度的意识
38、障碍，少数有精神症状和局限性或全身性癫痫发作。限性或全身性癫痫发作。脑膜刺激征明显，起病即呈明显颈项强直，应警惕枕脑膜刺激征明显，起病即呈明显颈项强直，应警惕枕骨大孔疝的发生，均勿腰穿。部分轻者无明显脑膜刺激征。骨大孔疝的发生，均勿腰穿。部分轻者无明显脑膜刺激征。少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的少数有一侧动眼神经、外展神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。单瘫、偏瘫、失语等。个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是个别凶险，迅速陷入深昏迷，呼吸衰竭死亡，一般是脑疝形成压迫脑干所致脑疝形成压迫脑干所致。临床表现1.1.再出血再出血+患者过早活动或情绪激动+病情突然加重+脑
39、脊液和CT可见新鲜出血2.2.脑血管痉挛脑血管痉挛+病后5-15天，+出现局灶性神经系统体征3.3.脑积水脑积水+急性颅内高压+脑脊液通路受阻4.4.其他其他颅内并发症CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查1.临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高可检出90%以上的SAH2.若CT不能确诊SAH,可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高辅助检查+病后12h离心CSF上清黄变,23w黄变消失+注意腰穿诱发脑疝的风险 3.DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影 约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血 DSA可确定动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查n
40、 高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征诊断&鉴别诊断1.诊断 n 临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高&血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血治疗原则是控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去治疗原则是控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。除病因和防止复发。1.一般治疗一般治疗绝对卧床休息绝对卧床休息46周，头部稍抬高。保持周，头部稍抬高。保持大便通畅，注意水、电解质平衡。大便通畅，注意水、电解质平衡。2控制脑水肿控制脑水肿降颅内压和降血压药物。因颅内血肿而降颅内压和降血压药物。因颅内
41、血肿而病情加重者，可考虑血肿清除手术。病情加重者，可考虑血肿清除手术。3止血剂止血剂 抗纤维蛋白溶解药。抗纤维蛋白溶解药。6一氨基已酸一氨基已酸46g静静滴，共用滴，共用23周。止血芳酸周。止血芳酸O20.4g静注，每日静注，每日2次；次；止血环酸止血环酸(氨甲环酸氨甲环酸)250500mg静滴，每日静滴，每日12次。次。立止血、止血敏、安络血等。对止血剂的应用尚有争论。立止血、止血敏、安络血等。对止血剂的应用尚有争论。治疗4解除血管痉挛解除血管痉挛钙离子拮抗剂如尼莫地平钙离子拮抗剂如尼莫地平mg或硝苯地平或硝苯地平10mg口服，每日口服，每日3次。次。5手术治疗手术治疗 发病后发病后2472
42、h内进行。但昏睡、深昏内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。6脑积水和癫痫的防治脑积水和癫痫的防治 7放脑脊液疗法：放脑脊液疗法：每次释放每次释放CSF10-20ml，每周，每周2次。次。8预防预防治疗来源不明:约30%的脑栓塞；脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死Lacunar Infarction可用肝素预防再栓塞眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热一般治疗与脑血栓形成相同轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而
43、无瘫痪。强握&吸吮反射(额叶受损)血肿周围脑组织受压,水肿明显脑动脉粥样硬化脑动脉炎一般治疗绝对卧床休息46周，头部稍抬高。DSA可确诊SAH,需行全脑血管造影一般治疗与脑血栓形成相同颅内静脉窦及脑静脉血栓形成约20%为多发性动脉瘤,AVM常由多支血管供血可归因于某颅内动脉闭塞综合征伴皮质下梗死及白质脑病部分病例反复晕厥发作Lacunar Infarction假如他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。中心充满血液&紫色葡萄浆状血块占全部脑卒中的20%30%n 烟雾病(Moyamoya disease)颈内动脉虹吸部&大脑前动脉大脑中动脉起始部 进行性狭窄闭塞,颅底软脑膜动脉
44、穿通动脉形成 细小密集血管吻合网 DSA显示密集成堆的小血管影像,大动脉闭塞脑底异常血管网病临床表现1.儿童青年多见 约半数10岁前发病,1140岁约40%TIA脑卒中头痛癫痫发作2.成年患者多见出血性卒中,SAH多于脑出血 缺血性卒中约20%部分病例反复晕厥发作 3.DSA常见一&双侧颈内动脉虹吸段 大脑中动脉&前动脉起始部狭窄&闭塞 脑底及大脑半球深部异常血管网 动脉侧支吻合网&代偿性增粗血管4.血沉抗“O”粘蛋白C反应蛋白类风湿因子 抗核抗体抗磷脂抗体钩端螺旋体免疫试验 有助于确定结缔组织病钩体感染moyamoya病的DSA表现临床表现病因n 病因病变部位不同,临床症状各异 特发性病因不
45、明 继发性典型者与易感状态有关 如产褥期,脱水&营养不良(消耗性血栓形成)感染(如中耳炎乳突炎鼻窦炎)以及凝血病白血病白塞病等 颅内静脉窦及脑静脉血栓形成n 表现多样,共同特征:颅内压增高症状突出.头痛严重而持续,喷射性呕吐,视乳头水肿&意识障碍癫痫发作局灶性神经功能缺损等.CSF压力增高.化脓性血栓形成CSF粒细胞数增多 临床表现 图8-20 CT示右横窦血栓形成 图8-21 MRI示上矢状窦血栓形成上矢状窦血栓形成(superior sagittal sinus thrombosis)病因n散发性老年人脑血管病 淀粉样物质沉积于大脑皮层、软脑膜的微血管壁所致临床特点n反复性和/或多灶性脑叶
46、出血.痴呆 淀粉样脑血管病淀粉样脑血管病病因n19号染色体Notch 3基因突变临床特点n无脑血管病的危险因素n中年起病，反复出现脑梗死n血管性 痴呆 脑常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病谢 谢！n 深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫 对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲 优势半球出现皮质下失语 n 皮质支闭塞下部分支卒中(颞极颞枕颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲(下部视野受损较重)对侧皮质感觉(图形觉实体辨别觉)明显受损 病觉缺失穿衣失用结构性失用等,无偏瘫 优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态临床表现 n 基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命 眩晕
47、呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 n 延髓背外侧延髓背外侧(Wallenberg)综合征综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核)交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束)同侧Horner征(下行交感神经纤维)饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损)椎椎-基底动脉闭塞基底动脉闭塞 临床表现 临床疑诊SAH首选CT检查脑动脉主干&皮质支动脉粥样硬化可归因于某颅内动脉闭塞综合征伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等DWI发病2h内可显示病变伴或不伴意识模糊反应迟钝图8-20 CT示右横窦血栓形成基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死,危及生命剧烈头痛呕吐意识
48、障碍&多数圆形卵圆形饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核)轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而无瘫痪。合并出血性梗死高度支持脑栓塞局灶性神经系统症状体征溶栓治疗的适应症和禁忌症优势半球出现皮质下失语优势半球Wernicke失语,非优势半球急性模糊状态眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热假如他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)脑深部白质&脑干穿通动脉病变和闭塞眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热脑桥基底部双侧梗塞 双侧面瘫，球麻痹，不能讲话脑干网状结构未受累 患者意识清楚，可以睁、闭眼，并通过睁、闭眼，以及眼球垂直运动表达自己的意愿闭锁综合
49、征闭锁综合征临床表现 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死Lacunar Infarction+出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室+出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润+血肿周围脑组织受压,水肿明显+较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成病理临床表现r小脑出血小脑出血轻重不一，常有眩晕、后枕轻重不一，常有眩晕、后枕痛、反复呕吐、步履不稳而痛、反复呕吐、步履不稳而无瘫痪。重症者迅速昏迷，无瘫痪。重症者迅速昏迷，呼吸节律不整或突然停止，呼吸节律不整或突然停止，常因急性枕骨大孔疝死亡。常因急性枕骨大孔疝死亡。发病率低而死亡率极高，及发病率低而死亡率极高，及时手术，可转危为安。时手术，可转危为安。治疗(1)血压处理-合理降压(200/110mmHg)(2)控制血管源性脑水肿(3)亚低温(4)维持营养&水电解质平衡(5)并发症防治感染应激性溃疡稀释性低钠血症脑耗盐综合征痫性发作中枢性高热
