1、 脑出血脑出血 (Cerebral hemorrhage)(Cerebral hemorrhage)概念：指非外伤性脑实质内的自发性出血。概念：指非外伤性脑实质内的自发性出血。一、病因一、病因最主要病因：高血压脑内细小动脉硬化最主要病因：高血压脑内细小动脉硬化二、发病机理二、发病机理（1 1）持续高血压）持续高血压脑内小脑内小A A硬硬化化脂肪玻璃样变脂肪玻璃样变微微A A瘤瘤（2 2）脑内）脑内A A外膜不发达，缺弹外膜不发达，缺弹力层，中层肌细胞少，管壁较力层，中层肌细胞少，管壁较薄。薄。（3 3）豆纹）豆纹A A以直角从以直角从MCAMCA穿出。穿出。血压骤然血压骤然升高，致升高，致血管
2、破裂。血管破裂。三、病理三、病理1 1、70-80%70-80%发生于发生于基底节基底节(豆纹动脉豆纹动脉破裂出血破裂出血)其次：脑叶白质其次：脑叶白质 脑桥脑桥(基底部基底部)小脑小脑(齿状核附近齿状核附近)1 1、外侧型：壳核出血、外侧型：壳核出血2 2、内侧型：内囊内侧、内侧型：内囊内侧 和丘脑附近和丘脑附近3 3、混合型：外侧型或、混合型：外侧型或 内侧型扩延的结果内侧型扩延的结果2 2、出血、出血占位占位脑水肿脑水肿ICPICP 脑疝脑疝 天幕疝天幕疝 枕大孔疝枕大孔疝 继发脑干出血继发脑干出血脑移位脑移位致死致死四、临床表现四、临床表现1 1、好发于、好发于50-7050-70岁。
3、岁。2 2、多有高血压史，冬季多发。、多有高血压史，冬季多发。3 3、多在活动或情绪激动时发病。、多在活动或情绪激动时发病。4 4、急性起病，有局灶性神经系统体征及、急性起病，有局灶性神经系统体征及 颅内高压征。颅内高压征。脑出血按出血部位分类脑出血按出血部位分类 ：（1 1）壳核出血壳核出血：（内囊外侧型）内囊外侧型）血肿多在血肿多在20ml20ml以内，以内，对侧三偏征对侧三偏征+颅内高压征，可有失颅内高压征，可有失 语，一般愈后好。语，一般愈后好。（2 2）丘脑出血：）丘脑出血：（内囊内侧型）（内囊内侧型）偏身感觉障碍偏身感觉障碍 向外压迫内囊：三偏征向外压迫内囊：三偏征 向内破入脑室：
4、高热、昏迷、瞳孔改变。向内破入脑室：高热、昏迷、瞳孔改变。向下损伤丘脑下部、脑干：高热、上消向下损伤丘脑下部、脑干：高热、上消 化道出血，脑干功能衰竭而死亡。化道出血，脑干功能衰竭而死亡。（3 3）脑叶出血）脑叶出血：皮质下白质出血：皮质下白质出血 各脑叶的局灶征各脑叶的局灶征+颅内高压征颅内高压征（4 4）脑干出血）脑干出血 中脑出血中脑出血 脑桥出血脑桥出血 延髓出血延髓出血小量出血小量出血 同侧周围性同侧周围性 面瘫，对侧锥体束征面瘫，对侧锥体束征大量出血大量出血 昏迷、高热、昏迷、高热、针尖样瞳孔，死亡针尖样瞳孔，死亡（5 5）小脑出血）小脑出血 ：好发一侧小脑半球，突然眩晕、频繁好发
5、一侧小脑半球，突然眩晕、频繁 呕吐、后枕疼痛、一侧肢体共济失调而无呕吐、后枕疼痛、一侧肢体共济失调而无 明显瘫痪，可有眼震。明显瘫痪，可有眼震。重症者多昏迷，重症者多昏迷，ICP ICP 枕大孔疝枕大孔疝 （6 6）脑室出血）脑室出血 多为继发性，原发性者少。多为继发性，原发性者少。突然昏迷加深，脑膜剌激症，去脑突然昏迷加深，脑膜剌激症，去脑强直，生命体征不稳定强直，生命体征不稳定五、辅助检查五、辅助检查 1 1、CT CT ：首选。：首选。2 2、MRIMRI3 3、DSADSA、MRAMRA、CTACTA4 4、csf csf 一般不做，一般不做，压力压力、血性。、血性。5 5、血、尿常规
6、、血糖、电解质、血、尿常规、血糖、电解质六、诊断与鉴别诊断六、诊断与鉴别诊断 典型者：典型者：1 1、5050岁以上岁以上 。2 2、有高血压史。、有高血压史。3 3、在活动、情绪激动时突然起病。、在活动、情绪激动时突然起病。4 4、有局灶性神经系统体征及颅内高、有局灶性神经系统体征及颅内高 压征。压征。5 5、影像学发现出血灶。、影像学发现出血灶。鉴别：主要引起昏迷的其他疾病鉴别鉴别：主要引起昏迷的其他疾病鉴别1 1、肝、肾脑病、糖尿病昏迷、低血糖、药、肝、肾脑病、糖尿病昏迷、低血糖、药物中毒物中毒2 2、COCO中毒脑病中毒脑病多无神经系统定位体征多无神经系统定位体征3 3、颅内占位性病变
7、，瘤卒中、颅内占位性病变，瘤卒中4 4、硬膜下血肿、硬膜下血肿5 5、脑梗塞、脑梗塞 6 6、SAHSAH 七、治疗七、治疗 (一一)急性期治疗急性期治疗 1 1、一般治疗、一般治疗 2 2、降低颅内压：甘露醇，甘油、降低颅内压：甘露醇，甘油 3 3、控制血压：、控制血压：BPBP180/105mmHg180/105mmHg可降压。可降压。4 4、防治并发症：消化道出血，感染、防治并发症：消化道出血，感染 5 5、外科治疗。、外科治疗。（二）恢复期治疗（二）恢复期治疗 控制高血压，预防复发。控制高血压，预防复发。八、预后八、预后 50ml50ml血肿血肿 808090%90%死亡死亡 脑干出血
8、脑干出血70%70%死亡死亡 致残率高（致残率高（70%70%）蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 Subarachnoid hemorrhageSubarachnoid hemorrhage (SAH)(SAH)重点重点：SAHSAH的诊断及治疗原则的诊断及治疗原则一、概念：一、概念：指各种原因导致颅内出血，血液流入蛛网指各种原因导致颅内出血，血液流入蛛网膜下腔。膜下腔。自发性自发性 原发性：脑表面血管破裂，血液直接原发性：脑表面血管破裂，血液直接 进入蛛网膜下腔进入蛛网膜下腔 继发性：脑实质出血破入蛛网膜下腔继发性：脑实质出血破入蛛网膜下腔外伤性外伤性二、病因二、病因 先天性颅内动脉瘤先天性颅内
9、动脉瘤 主要病因主要病因 脑血管畸形脑血管畸形 高血压脑动脉粥样硬化高血压脑动脉粥样硬化 少见者：少见者：moya moya.moya moya.颅内动脉炎、血液病颅内动脉炎、血液病.部分病因不明部分病因不明三、发病机理三、发病机理动脉瘤好发于颅底动脉环分叉处，动脉瘤好发于颅底动脉环分叉处，80%80%在前部在前部以后交通以后交通A A与与ICAICA连接处连接处 前交通前交通A A、MCAMCA的分叉处的分叉处该处该处A A内弹力层及肌层先天性缺陷，血流涡流内弹力层及肌层先天性缺陷，血流涡流冲击下管壁外突形成动脉瘤，多呈囊状，少数冲击下管壁外突形成动脉瘤，多呈囊状，少数有蒂，多单发。有蒂，多
10、单发。最常见最常见脑血管畸形：血管壁先天性发育不全、变性、脑血管畸形：血管壁先天性发育不全、变性、厚薄不一，多见于厚薄不一，多见于MCAMCA、ACAACA供供 血区的脑表面。血区的脑表面。脑动脉粥样硬化：脑动脉粥样硬化：A A中纤维组织代替了肌层，内弹中纤维组织代替了肌层，内弹 力层变性断裂，胆固醇沉积内膜力层变性断裂，胆固醇沉积内膜 ，血流冲击形成动脉瘤，多梭形。，血流冲击形成动脉瘤，多梭形。ICP ICP 脑疝脑疝 刺激脑膜刺激脑膜 剧烈头痛，脑膜刺激征剧烈头痛，脑膜刺激征阻塞循环通路阻塞循环通路 急性阻塞性脑积水急性阻塞性脑积水蛛网膜粘连蛛网膜粘连 慢性阻塞性脑积水慢性阻塞性脑积水HB
11、HB和含铁血黄素沉淀和含铁血黄素沉淀 交通性脑积水交通性脑积水血液释放血液释放 5HT5HT等等 脑血管痉挛脑血管痉挛 严重严重 者发生脑梗死者发生脑梗死出血进出血进入蛛网入蛛网膜下腔膜下腔四、临床表现四、临床表现 1 1、各年龄组均有发病、各年龄组均有发病.2 2、多在活动中起病，突发剧烈头痛，、多在活动中起病，突发剧烈头痛，恶心、恶心、呕吐、短暂意识障碍。呕吐、短暂意识障碍。3 3、少数有前驱症状（头痛、颅神经麻痹、少数有前驱症状（头痛、颅神经麻痹）4 4、查体有脑膜刺激症，玻璃体后出血，视乳、查体有脑膜刺激症，玻璃体后出血，视乳头水肿。头水肿。五、常见并发症五、常见并发症1 1、再出血、
12、再出血2 2、脑动脉痉挛、脑动脉痉挛3 3、脑积水、脑积水 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 交通性脑积水交通性脑积水五、辅助检查：五、辅助检查：1 1、CTCT：首选。在一周内阳性率：首选。在一周内阳性率90%90%，出，出 血血1010天后或出血量少者天后或出血量少者CTCT可阴性。可阴性。2 2、csf csf：压力：压力，均匀血性。均匀血性。3 3、脑血管造影、脑血管造影、MRAMRA，寻找动脉瘤。，寻找动脉瘤。4 4、TCDTCD：监测脑动脉痉挛。：监测脑动脉痉挛。六、治疗六、治疗原则：防止再出血，制止继续出血，防治脑原则：防止再出血，制止继续出血，防治脑血管痉挛，去除病因，预防复发血管痉挛
13、，去除病因，预防复发1 1、一般治疗：、一般治疗：绝对卧床休息绝对卧床休息4 46 6周，通便、保留导尿、周，通便、保留导尿、镇痛、脱水剂、补液、对症镇痛、脱水剂、补液、对症2 2、抗纤溶治疗：、抗纤溶治疗：抗纤维蛋白溶解剂，防止血块过早溶解，抗纤维蛋白溶解剂，防止血块过早溶解，避免再出血。避免再出血。（1 1）6 6氨基已酸氨基已酸(EACA)(EACA)（2 2）抗血纤溶芬酸）抗血纤溶芬酸(PAMBA)(PAMBA)3 3、防治脑血管痉挛、防治脑血管痉挛 尼莫地平尼莫地平 尼莫通尼莫通4 4、手术治疗：明确动脉瘤者可手术治疗、手术治疗：明确动脉瘤者可手术治疗钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂七、预后
14、：七、预后：颅内颅内A A瘤急性期病死率瘤急性期病死率40%40%，存活者，存活者1/31/3复发，复发，以发病后以发病后2-42-4周复发率最高周复发率最高脑血管畸形病死率脑血管畸形病死率101025%25%，复发率较少，复发率较少 25%25%各类型脑卒中鉴别诊断简表各类型脑卒中鉴别诊断简表缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中动脉血栓性动脉血栓性脑梗死脑梗死脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死脑出血脑出血蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血好发年龄好发年龄60岁以上岁以上青壮年青壮年65岁以上岁以上50岁岁60岁岁中青年中青年主要病因主要病因脑动脉粥脑动脉粥样硬化样硬化风湿性风湿性心瓣
15、膜病心瓣膜病高血压脑高血压脑动脉硬化动脉硬化高血压脑高血压脑动脉硬化动脉硬化脑动脉瘤脑动脉瘤或血管畸形或血管畸形诱因诱因血流慢、血流慢、血压下降血压下降无或激动、无或激动、用力用力血流慢、血流慢、血压下降血压下降情绪激动、情绪激动、用力用力情绪激动、情绪激动、用力用力发病方式发病方式较缓较缓(h或或d)最急最急(s或或min)急急(min或或s)急急(min或或h)急骤急骤(min)缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中动脉血栓性动脉血栓性脑梗死脑梗死脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死脑出血脑出血蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血好发年龄好发年龄6060岁以上岁以上青壮年青壮年6565岁
16、以上岁以上5050岁岁6060岁岁中青年中青年主要病因主要病因脑动脉粥脑动脉粥样硬化样硬化风湿性风湿性心瓣膜病心瓣膜病高血压脑高血压脑动脉硬化动脉硬化高血压脑高血压脑动脉硬化动脉硬化脑动脉瘤脑动脉瘤或血管畸形或血管畸形诱因诱因血流慢、血流慢、血压下降血压下降无或激动、无或激动、用力用力血流慢、血流慢、血压下降血压下降情绪激动、情绪激动、用力用力情绪激动、情绪激动、用力用力发病方式发病方式较缓较缓(h(h或或d)d)最急最急(s或或min)急急(min(min或或s)s)急急(min(min或或h)h)急骤急骤(min)缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中动脉血栓性动脉血栓性脑梗死脑
17、梗死脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死脑出血脑出血蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血起病时血起病时血压压正常或低正常或低多数正常多数正常增高或正常增高或正常明显增高明显增高增高或正常增高或正常眼底变化眼底变化动脉硬化动脉硬化偶有动脉栓偶有动脉栓塞塞动脉硬化动脉硬化动脉硬化或动脉硬化或视网膜出血视网膜出血玻璃体后出玻璃体后出血血瞳孔改变瞳孔改变一般无一般无一般无一般无一般无一般无有时患侧散有时患侧散大大有时患侧散有时患侧散大大脑膜刺激脑膜刺激征征一般无一般无一般无一般无无无可有可有明显明显头颅头颅CT低密度灶低密度灶低密度灶内低密度灶内可有出血可有出血1.5cm低密度灶低密度灶脑内高密度脑内高密度灶
18、灶蛛网膜下腔蛛网膜下腔高密度影高密度影缺血性脑卒中缺血性脑卒中出血性脑卒中出血性脑卒中动脉血栓性动脉血栓性脑梗死脑梗死脑栓塞脑栓塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死脑出血脑出血蛛网膜蛛网膜下腔出血下腔出血起病时血起病时血压压正常或低正常或低多数正常多数正常增高或正常增高或正常明显增高明显增高增高或正常增高或正常眼底变化眼底变化动脉硬化动脉硬化偶有动脉栓偶有动脉栓塞塞动脉硬化动脉硬化动脉硬化或动脉硬化或视网膜出血视网膜出血玻璃体后出玻璃体后出血血瞳孔改变瞳孔改变一般无一般无一般无一般无一般无一般无有时患侧散有时患侧散大大有时患侧散有时患侧散大大脑膜刺激脑膜刺激征征一般无一般无一般无一般无无无可有可有明显明
19、显头颅头颅CT低密度灶低密度灶低密度灶内低密度灶内可有出血可有出血 男男 急性或亚急性者：数小时、数急性或亚急性者：数小时、数 日内局灶损害症状日内局灶损害症状起病形式起病形式 缓慢发病者：缓慢发病者：1w-11w-1月病情达到月病情达到 严重程度严重程度 首发症状及其所受累结构，依次如表：首发症状及其所受累结构，依次如表：多发性硬化的首发症状多发性硬化的首发症状受累结构受累结构 首发症状首发症状视神经视神经 单单/双眼视力减退双眼视力减退IIIIII、IVIV、VIVI脑神经脑神经 复视复视锥体束锥体束 单肢或多肢肌无力单肢或多肢肌无力后索、脊髓丘脑束后索、脊髓丘脑束 感觉障碍感觉障碍小脑及
20、其有关传导束、后索小脑及其有关传导束、后索 共济失调共济失调脊髓脊髓 大小便障碍，截瘫大小便障碍，截瘫脑室周围、丘脑下部脑室周围、丘脑下部 智能智能/情绪改变情绪改变临床分型临床分型(1)(1)缓解复发型者缓解复发型者(2)(2)首次发作进行型首次发作进行型 (3)(3)进行性复发型进行性复发型(4)(4)再次发作后进行型再次发作后进行型需特别注意的症状和体征：需特别注意的症状和体征：1 1、发作性症状：痛性强直性痉挛发作，三、发作性症状：痛性强直性痉挛发作，三叉神经痛，构音障碍、多动、痛性感觉异常等叉神经痛，构音障碍、多动、痛性感觉异常等2 2、高度提示、高度提示MSMS的体征的体征：(1)
21、(1)核间性眼肌麻核间性眼肌麻痹；痹；(2)(2)旋转性眼球震颤。旋转性眼球震颤。五、辅助检查五、辅助检查(一一)脑脊液检查脑脊液检查 1.细胞细胞 510106/L或正常，或正常，有时有时50100106/L，淋巴细胞和浆细胞淋巴细胞和浆细胞 2.蛋白质定量蛋白质定量 正常正常/稍稍 3.免疫球蛋白含量免疫球蛋白含量 约约7090%4.IgG鞘内合成鞘内合成 约约90%有之有之 5.寡克隆寡克隆IgG带带 85%-95%可见可见 6.MBP抗体阳性抗体阳性 见于病势加剧时见于病势加剧时 (二二)视觉、听觉和体感诱发电位视觉、听觉和体感诱发电位 可有助于发现相应传导通路中的临床下可有助于发现相
22、应传导通路中的临床下病灶病灶(即虽无症状，但提示有病变即虽无症状，但提示有病变)(三三)CT)CT或或MRIMRI检查检查 可显示脑室周围白质的斑块，后者更为可显示脑室周围白质的斑块，后者更为敏感敏感六、诊断：六、诊断：基于临床资料的诊断标准：基于临床资料的诊断标准：1 1、从病史和、从病史和NSNS检查，表明检查，表明CNSCNS白质内同时存白质内同时存在两处以上的病灶；在两处以上的病灶；2 2、有缓解和复发交替的病史，两次发作间隔、有缓解和复发交替的病史，两次发作间隔至少至少1 1个月，每次持续个月，每次持续24h24h以上；或呈缓慢进展方以上；或呈缓慢进展方式而病程至少式而病程至少6 6
23、个月以上；个月以上；3 3、起病年龄在、起病年龄在10-5010-50岁之间；岁之间；4 4、可排除其他病因；、可排除其他病因；如符合以上四项如符合以上四项“临床确诊的临床确诊的MSMS”，如，如1.21.2中缺少一项，则只能诊断为中缺少一项，则只能诊断为“临床可疑的临床可疑的MSMS”多发性硬化的新诊断标准多发性硬化的新诊断标准诊断诊断发作次数发作次数 临床病灶数临床病灶数 亚临床证据亚临床证据 CSF OB/IgGCSF OB/IgG临床确诊临床确诊1 12 22 22 22 21 1及及1 1实验支持确诊实验支持确诊1 12 21 1或或1 1+2 21 12 2+3 31 11 1及及
24、1 1+临床可能临床可能1 12 21 12 21 12 23 31 11 1及及1 1实验支持可能实验支持可能2 2+注：注：1 1、OB/IgGOB/IgG代表寡克隆区带阳性或代表寡克隆区带阳性或IgGIgG指数或指数或24h24h鞘内合成率升高鞘内合成率升高 2 2、亚临床证据诱发电位、亚临床证据诱发电位、CTCT或或MRIMRI诊断诊断发作次数发作次数 临床病灶数临床病灶数 亚临床证据亚临床证据 CSF OB/IgGCSF OB/IgG临床确诊临床确诊1 12 22 22 22 21 1及及1 1实验支持确诊实验支持确诊1 12 21 1或或1 1+2 21 12 2+3 31 11
25、1及及1 1+临床可能临床可能1 12 21 12 21 12 23 31 11 1及及1 1实验支持可能实验支持可能2 2+六、鉴别诊断：六、鉴别诊断：发病年龄较高发病年龄较高 多发性脑梗死多发性脑梗死 有脑血管疾病危险因素有脑血管疾病危险因素 MRIMRI病灶特征不同病灶特征不同七、治疗：七、治疗：治疗原则：控制急性发作，阻止病情进展；治疗原则：控制急性发作，阻止病情进展；减少复发，延长缓解间歇期；预防并发症对症支减少复发，延长缓解间歇期；预防并发症对症支持治疗。持治疗。(一）免疫疗法：一）免疫疗法：1 1、肾上腺皮质类固醇、肾上腺皮质类固醇急性活动期使用急性活动期使用抑制异常的自身免疫反
26、应抑制异常的自身免疫反应减轻炎症及水肿减轻炎症及水肿缩短急性期病程缩短急性期病程甲基强的松龙：甲基强的松龙：iviv5 5天，改强的松口服，天，改强的松口服，逐渐减量，至停服。逐渐减量，至停服。2 2、硫唑嘌呤、硫唑嘌呤 3 3、环磷酰胺、环磷酰胺（二）其他治疗（二）其他治疗 1 1、血浆置换、血浆置换 2 2、-干扰素干扰素 3 3、静脉大剂量、静脉大剂量IgGIgG(三三)对症治疗对症治疗1 1、疲乏：金刚烷胺、疲乏：金刚烷胺2 2、痉挛：巴露芬、痉挛：巴露芬(力奥莱素力奥莱素)夜间腿痉挛夜间腿痉挛(安定）安定）3 3、震颤：异烟肼、氯硝安定、心得安、震颤：异烟肼、氯硝安定、心得安 单纯小脑震颤：扑痫酮单纯小脑震颤：扑痫酮4 4、痛性感觉异常：卡马西平、苯妥英钠、痛性感觉异常：卡马西平、苯妥英钠 、丙咪嗪、丙咪嗪 5 5、发作性症状：痛性强直、强直痉挛，、发作性症状：痛性强直、强直痉挛，一般抗癫痫药物一般抗癫痫药物6 6、尿频尿急：普鲁本辛、尿频尿急：普鲁本辛 八、预后八、预后10%10%良性，不再复发良性，不再复发70%70%缓解、复发缓解、复发10%10%进展性进展性10%10%恶性恶性,几周或几月内迅速死亡几周或几月内迅速死亡
