1、 神经肌肉病的诊断和治疗神经肌肉病的诊断和治疗 首都医科大学附属复兴医院神经内科 黄黄 光光 神经肌肉接头病神经肌肉接头病 Myasthenia Gravis 重症肌无力重症肌无力 Brief introduce MG是一种抗体介导的获得性自身免疫性是一种抗体介导的获得性自身免疫性疾病。疾病。病变主要累及神经肌肉接头处突触后膜病变主要累及神经肌肉接头处突触后膜上上acetylcholine receptor,AchR。临床特征为受累的横纹肌无力和易疲劳临床特征为受累的横纹肌无力和易疲劳性，活动后无力加重，晨轻暮重现象。性，活动后无力加重，晨轻暮重现象。休息或用休息或用cholinesteras
2、e inhibitors后后减轻或消失。减轻或消失。Pathology Pathology 神经肌肉接头处：电镜下可看到神经肌肉接头处：电镜下可看到突触间隙变宽，突触后膜上的皱褶突触间隙变宽，突触后膜上的皱褶减少，表面破碎、皱缩，突触后膜减少，表面破碎、皱缩，突触后膜长度缩短，突触后膜与突触前膜长长度缩短，突触后膜与突触前膜长度比值缩小，突触后膜上有度比值缩小，突触后膜上有IgG-C3-AchR免疫复合物沉积，突触后膜上免疫复合物沉积，突触后膜上AchR减少，突触前膜变小。减少，突触前膜变小。Clinic manifest有两个发病高峰.第1个高峰在20-40岁之间，以女性多见。第2个高峰在5
3、0-70岁之间，男性多见。Clinic manifest起病多为慢性或亚急性，全身骨骼肌均可受累，以颅神经支配的肌肉更易受累，眼外肌最常受累，眼外肌无力为本病最常见的首发症状（70%-90%），表现为上睑下垂、复视、斜视、眼球活动障碍，双侧表现多不对称，一般不累及眼内肌。Clinic manifest面部表情肌受累时表现为苦笑，表情淡漠；咀嚼肌或延髓支配的肌群受累时可出现咀嚼、吞咽困难，吃饭费时间较长或中间需要休息才能进食完毕，说话言语不清，声音嘶哑，饮水呛咳。Clinic manifest颈肌受累是抬头困难。肢体肌群受累时，可出现上肢不能持久上举，走一段路后继续行走困难，易跌倒，一般上肢较下
4、肢重，近端较远端重；呼吸肌受累时可出现呼吸困难，咳嗽无力。MG肌无力的特征为波动性、易肌无力的特征为波动性、易疲劳性，早晨起床时轻，午后或傍疲劳性，早晨起床时轻，午后或傍晚加重，活动时加重，休息后减轻，晚加重，活动时加重，休息后减轻，用用CHEI可减轻患者的肌无力现象。可减轻患者的肌无力现象。Clinic manifestClinic manifest体格检查可发现受累肌肉无力，腱体格检查可发现受累肌肉无力，腱反射可正常或减低，易疲劳，即反反射可正常或减低，易疲劳，即反复叩击时腱反射减退或消失，个别复叩击时腱反射减退或消失，个别病人可有肌萎缩。病人可有肌萎缩。型（眼肌型）型（眼肌型）单纯眼外肌
5、受累，无其单纯眼外肌受累，无其他骨骼肌受累的临床和电生理所见，对肾他骨骼肌受累的临床和电生理所见，对肾上腺糖皮质激素治疗反应好、预后好。上腺糖皮质激素治疗反应好、预后好。AA型（轻度全身型）型（轻度全身型）四肢肌肉轻度受四肢肌肉轻度受累，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽、构累，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽、构音障碍，生活能自理，对音障碍，生活能自理，对CHEI反应好、反应好、预后较好。预后较好。Osserman分型分型B型（中度全身型）四肢肌群中度受累，眼外肌受累，一般有咀嚼、吞咽、构音障碍，对CHEI治疗反应及预后一般。型（重度激进型）急性起病，多于数周或数月内出现延髓麻痹，常伴眼外肌受累，多在
6、半年内出现呼吸肌麻痹，对药物反应差，预后差。Osserman分型分型型（迟发重症型）多在两年内逐渐由、A、B型发展到球麻痹和呼吸肌麻痹，对药物治疗反应差，预后差。型（肌萎缩型）MG患者于起病半年内出现肌萎缩。Osserman分型分型肌疲劳试验肌疲劳试验 ChEI试验试验1、腾喜龙（tensilon）试验 用腾喜龙10mg，先静脉注射2mg，观察30秒钟，若无不适反应，再将剩余的8mg静脉注射，1分钟后症状减轻或消失。2、新斯的明（neostigmine）试验 肌肉或皮下注射甲基硫酸新斯的明0.5-1mg，30-60分钟内症状减轻或消失为新斯的明试验阳性。为减少新斯的明的副作用，可同时肌注阿托品
7、0.5mg。AchRAb测定测定85%-90%的MG患者血清中AchRAb阳性。肌电图检查肌电图检查1、重复点刺激检查 以连续的低频（2-5Hz）或高频（10Hz以上）刺激支配四肢的神经或面神经时，动作电位的波幅迅速递减，递减的伯父达10%以上为阳性，阳性率80%。在检查前应停用ChEl。2、单肌纤维肌电图 MG患者的颤抖(jitter)增宽，严重时出现阻滞，阳性率85%-95%。免疫病理检查免疫病理检查 诊断困难的病人可做此检查，可见突触后膜上皱褶减少，变平坦，其突触后膜缩短，其上AchR数目减少，有免疫复合物沉积。胸像影象学检查胸像影象学检查 常规做胸部正侧位片，纵隔 CT阳性率可达90%
8、以上。根据患者受累的骨骼肌无力，活动后加重，休息后减轻，Jolly试验阳性，ChEl试验阳性即可做出诊断，血清AchRAb,肌电图检查可进一步确定诊断，对诊断困难的病人，可进一步做免疫病理检查。诊诊 断断ChEl 能抑制胆碱酯酶（cholinestrease）对Ach的降解，提高突触间隙Ach的浓度，有利于神经肌肉接头的传导，从而使肌力有所恢复。治疗治疗胸腺摘除胸腺摘除 胸腺摘除后数月至数年才能显效，并且术后半年内病情波动较大，因此，术后应继续用药。病程短，病情轻，尤其胸腺有生发中心的年轻女性患者疗效好，有胸腺瘤者疗效差，近年发现对胸腺萎缩者也有一定疗效。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激
9、素 适应症：单纯眼肌型患者，应用 ChEI疗效不满意或病情恶化而又不适合摘除胸腺或不愿摘除胸腺的全身型患者。治治 疗疗免疫抑制剂免疫抑制剂 适用于对肾上腺皮质激素疗法无效及疗效不好者或因副作用不能耐受的患者，胸腺摘除术效果不佳者。治治 疗疗血浆置换血浆置换 用正常人的血浆或血浆代用品置换病人的血浆，能清除血浆中的AchRAb及免疫复合物，起效迅速，但不持久，一般仅维持6-12天。治治 疗疗大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白0.4g/(kgd)，静脉点滴，5天为一个疗程。治治 疗疗 首先应保证呼吸道通畅，气管插管或气管切开，人工呼吸，尽快鉴别危象的性质，根据危象的类型，应用不同的治疗方法。危象治疗
10、危象治疗Myasthenic crisis 新斯的明1mg肌注，以后每隔半小时肌注0.5mg，好转后改mestinon口服。Colinergic crisis 立即停用ChEI，静脉注射阿托品1-2mg，根据病情每小时重复1次，好转后根据tensilon试验的反应，给予mestinon口服。Brittle crisis 停用有关药物，2-3天后根据tensilon试验，重新给予mestinon口服。危象治疗危象治疗禁忌和慎用的药物禁忌和慎用的药物 肌肉松弛剂、氨基苷类抗生素、吗啡、镇静剂、奎宁、奎尼丁、普鲁卡因胺（普鲁卡因酰胺）等。Lambert-Eaton综合征综合征 肌无力综和征肌无力综和
11、征 Lambert-Eaton syndrome是累及神经肌肉接头处突触前膜上Ach释放部位和（或）钙离子通道的获得性自身免疫性疾病。好发于50-70岁，男性多见，50-87%伴发恶性肿瘤，尤以小细胞肺癌多见，肌无力可出现在肿瘤出现前数月或数年。Brief introduceBrief introduce 13%-50%的病人不合并恶性肿瘤，但可合并其他自身免疫性疾病如甲低、甲亢、干燥综合征、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，History1953年Anderson等首先报道第一例。1956年Lambert和他的学生Eaton发现了肌无力综合征电生理检查高频超强重复神经电刺激时，可见相应肌肉动作
12、电位波幅递增。1981年，Murray等人发现其病理生理障碍与由细胞外高镁离子或肉毒杆菌毒素等作用于突触前膜、干扰递质释放所致者相似，同年发现肌无力综和征是累及神经-肌肉接头处突触前膜上乙酰胆硷释放部位和钙离子通道的自身免疫性疾病。发病机制发病机制发病机制目前尚不清楚，可能是免疫介导的（抗体或T细胞）拮抗肿瘤和神经系统共同抗原的一个交叉免疫反应。认为是一种累及突出前膜的自身免疫性疾病。引起了神经-肌肉接头处传递障碍性疾病常与小细胞肺癌相伴，是由电压控制性钙离子通道抗体使突出前膜钙离子通道丧失，已酰胆碱自突出前膜释放最小释放单位量减少而致肌无力。发病机制发病机制癌性肌无力综合征，其自身免疫应答可
13、能是针对肿瘤细胞上的抗原决定族，此种抗原决定族与神经末梢（突出前膜）上某些抗原决定族有交叉免疫性。所以，抗肿瘤细胞上抗原决定族的抗体也抗突出前膜上相应抗原决定族。非癌性肌无力综合征的自身免疫启动问题比其它自身免疫性疾病更不清楚。其开始的免疫应答可能是针对产生癌细胞的支气管上皮的Kulchitsky（分泌性）细胞，但诱致免疫应答的因素仍不清楚。发病机制发病机制肌无力综和征主要异常是每次神经冲动所释放已酰胆碱量减少。其机制可能在于钙离子进入神经膜梢的量减少。当神经冲动到达时，神经-肌肉接头处突出前膜已酰胆碱释放障碍，终板电位波幅低于域值不足以引起致肌肉收缩的动作电位而呈现肌无力。发病机制发病机制患
14、者出现临床神经系统征状时间早于发现肿瘤112个月，平均6.3个月。肿瘤类型有肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、睾丸肿瘤、食管肿瘤、淋巴瘤、神经母细胞肿瘤、肾上腺肿瘤等，以小细胞肺癌（SCLC）最为多见。发病机制发病机制通过注射肌无力综合征病人的IgG。能够把肌无力综合征其它电生理特性转移给小鼠。肌无力综和征病人血浆IgG均能抑制K刺激性Ca+流入且与疾病严重程度相关。临床表现临床表现大多数（约80%）先于发现肿瘤就出现神经系统症状，平均病程4个月（123个月）。首发症状最常见的是四肢无力（以下肢明显），其次是感觉障碍、记忆力障碍、抑郁、肢体共济失调、植物神经功能紊乱、以及吞咽困难、复视等脑干症状
15、。为四肢和躯干骨骼肌无力和易疲劳，下肢比上肢重，近端比远端重，休息时肌力减退，短暂用力后肌力反而增加，持续活动数分钟后肌力又开始减退，早上症状重。部分病人可有肌肉疼痛。尤其是股部肌肉疼痛，四肢远端感觉异常，约50%的病人可有轻度的眼外肌力弱、吞咽困难和构音障碍。约80%的病人有植物神经功能障碍，常见的症状为口干、泪液和汗液分泌减少、直立性低血压、阳萎等。临床表现临床表现实验室检查实验室检查重复电刺激低频（2-5Hz）可使动作电位波幅递减，高频（10 Hz以上）刺激动作电位波幅可提高，达200%以上可确诊。对ChEI不敏感，血AchRAb阴性。实验室检查实验室检查SFEMG常有Jitter增加，
16、神经传导速度正常。用超强重复电刺激神经可见静止肌肉动作电位波幅降低。大力收缩15S后波幅增高超过25%应高度怀疑，若超过100%则可确诊为肌无力样综和征。实验室检查实验室检查RNS是对该病必不可少的诊断手段。典型表现是起始MAP波幅很小，而SAP正常。低频刺激时呈现波幅递减现象，而在高频刺激（10-20Hz）时，MAP波幅递增50%-200%，最高可达800%。上述电生理变化可以在临床力弱时就出现。SFEMG常有Jitter增宽以及阻滞现象。由于这种综和征50%并有恶性肿瘤，尤其是小细胞肺癌，而且不少出现在发现恶性肿瘤之前。因此，早期诊断这种综合征对于早期发现恶性肿瘤是十分必要的。实验室检查实
17、验室检查电镜研究发现，肌无力综和征突出前膜单位面积上和已酰胆碱释放障碍部位单位面积上膜内大颗粒数减少，这为肌无力综和征释放单位性已酰胆碱释放量减少提供了形态学依据。诊断诊断患者表现为肢体近端无力、腱反射减弱或消失、植物神经功能紊乱等。RNS反应增加，提示为神经肌肉接头突出前病损。运动神经末梢超微结构检查显示Ach释放位点（活动点）数量减少，活动带颗粒成簇或排列紊乱。多数患者伴有癌肿，特别是小细胞肺癌，或伴有自身免疫性疾病。诊断诊断临床表现为下肢近端肌无力、反射减弱和自主功能障碍，大多表现为骨盆带和大腿肌肉的活动障碍，以至病人不能上楼、洗澡、蹲下起立困难，较少发生构音障碍、吞咽困难、复视及上眼睑
18、下垂。LEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减小，而反复最大限度的神经刺激或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（2050Hz），并有波幅递增，LEMS多数见于SCLC，偶发生于非小细胞肺癌或他恶性肿癌。3，4-二氨基吡啶 可促进突触前膜释放Ach盐酸胍已啶 促进突触前膜释放Ach也可用泼尼松、硫唑嘌呤。血浆置换 大部分病人与血浆交换后均有自觉、客观和电生理好转，治治 疗疗 又称为格林又称为格林-巴利综合征巴利综合征 （Guillain-Barre syndrome，GBS）急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病 （acute infla
19、mmatory demyelinating polyradiculoneuropathy，AIDP）本病病因不明，2/3的病例均有本病发生的前驱感染史，少数病人有手术史或疫苗接种史，前驱感染高峰在病前1-2周。血管周围的炎性细胞浸润，静脉周围的脱髓鞘改变，合并有segmentaldemyelination，以及不同程度的Wallerian degeneration。炎性细胞浸润可散布于颅神经，脊神经前、后根，后根神经节，以及周围神经全长，少见的亦可在淋巴结、肝、脾、心脏和其他器官见到。以淋巴细胞为主，亦可有其他单核细胞 Brief introduce前驱症状前驱症状 2/3的病人均有前驱的全身
20、感染症状，多在病前1-2周，常见有上呼吸道感染症状或消化道感染症状，呼吸道感染占58%，胃肠道感染占22%，二者兼有占10%，5%的患者有手术史，4.5%有疫苗接种史。病人可有轻度或中度发热，38-39。典型的本病患者表现为急性发生的，以运动损害为典型的本病患者表现为急性发生的，以运动损害为主的多神经病，常为四肢对称的、迟缓的瘫痪，下主的多神经病，常为四肢对称的、迟缓的瘫痪，下肢重、远端重；重症患者可出现呼吸肌瘫痪，伴随肢重、远端重；重症患者可出现呼吸肌瘫痪，伴随有全身缺氧的症状。大约有全身缺氧的症状。大约50%的病人在的病人在2周时达到周时达到高峰，高峰，90%的病人在的病人在4周内达到高峰
21、。周内达到高峰。可有颅神经麻痹的症状，可有颅神经麻痹的症状，50%出现双侧面神经麻痹，出现双侧面神经麻痹，也可以有舌咽、迷走神经麻痹，表现为吞咽及构音也可以有舌咽、迷走神经麻痹，表现为吞咽及构音的困难，少数病人有眼肌瘫痪。的困难，少数病人有眼肌瘫痪。Clinic manifest 病初大多数人均有四肢远端麻木、疼病初大多数人均有四肢远端麻木、疼痛及其他感觉异常的主诉，但客观检查，痛及其他感觉异常的主诉，但客观检查，可无感觉障碍的体征，部分病人可有末可无感觉障碍的体征，部分病人可有末梢分布的、四肢套式的感觉减退，亦有梢分布的、四肢套式的感觉减退，亦有些关节运动及振动觉等本体感觉损害突些关节运动及
22、振动觉等本体感觉损害突出的病例，有腓肠肌深压痛。出的病例，有腓肠肌深压痛。Clinic manifest腱反射降低或消失。腱反射降低或消失。可 有 脊 膜 刺 激 征，可 有 脊 膜 刺 激 征，K e r i n g 及及Lasegue征（征（+）。）。Clinic manifest 植物神经损害常见，交感和副交感功能不植物神经损害常见，交感和副交感功能不全的症状均可见到。全的症状均可见到。大约一半的重症病人有窦性心动过速，亦大约一半的重症病人有窦性心动过速，亦有直立性低血压，高血压与低血压均常见。有直立性低血压，高血压与低血压均常见。由于交感神经节后纤维的损害可有发汗能由于交感神经节后纤维
23、的损害可有发汗能力消失，亦有力消失，亦有Horner综合征及体温调节障碍。综合征及体温调节障碍。另外可见手足出汗、发红、肿胀，皮肤营养另外可见手足出汗、发红、肿胀，皮肤营养障碍。亦可见全植物神经功能不全。障碍。亦可见全植物神经功能不全。Clinic manifest 脑脊液（脑脊液（cerebral spinal fluid，CSF）自第自第2周起周起CSF的蛋白含量逐渐增加，而细的蛋白含量逐渐增加，而细胞数正常，少数细胞不超过每立方毫米胞数正常，少数细胞不超过每立方毫米20个，个，CSF蛋白在第蛋白在第4-6周达高峰，可高达周达高峰，可高达1g/dl，这种现象称为蛋白细胞分离现象这种现象称为
24、蛋白细胞分离现象（albuminocytologic dissociation）。）。血液中可检出血液中可检出GM1、P2蛋白及与髓鞘相蛋白及与髓鞘相关糖蛋白的自身抗体。关糖蛋白的自身抗体。EKGEKG 大约大约50%重症病人有心电图的改变，可有窦重症病人有心电图的改变，可有窦性心动过速性心动过速，T波低平、倒置，波低平、倒置，QRS波电压增高常波电压增高常见。见。EMG 如下的改变支持脱髓鞘过程：如下的改变支持脱髓鞘过程：超过超过2 2条运动神经有运动传导速度减慢条运动神经有运动传导速度减慢至少有至少有1-21-2条运动神经有传导阻滞或条运动神经有传导阻滞或CMAPCMAP一过性离一过性离散
25、；散；超过超过2 2条神经有远端潜伏期延长条神经有远端潜伏期延长2 2条以上的神经有条以上的神经有F F波消失或潜伏期延长。波消失或潜伏期延长。90%90%的的GBSGBS病人有运动传导速度减病人有运动传导速度减慢，感觉传导速度减慢的概率亦可达慢，感觉传导速度减慢的概率亦可达80%80%。减慢的幅度大致至正常的。减慢的幅度大致至正常的60%60%；在在GBSGBS中以轴突损害的变异型，如中以轴突损害的变异型，如CMAPCMAP下降至正常波幅的下降至正常波幅的10%10%以下则指以下则指示预后不良，该神经所支配的肌肉的示预后不良，该神经所支配的肌肉的EMGEMG亦出现典型的失神经支配的电生亦出现
26、典型的失神经支配的电生理改变。理改变。急性起病急性起病 对称性的四肢弛缓性瘫痪对称性的四肢弛缓性瘫痪 可伴有双侧第可伴有双侧第或或、颅神经麻痹颅神经麻痹 CSFCSF有蛋白细胞分离现象有蛋白细胞分离现象 神经电生理检查有神经传导速度的减慢神经电生理检查有神经传导速度的减慢 脊髓灰质炎（poliomyelitis，polio）主要侵犯脊髓前脚运动神经元，重症病例亦可有四肢瘫痪或呼吸肌瘫痪。但此病与GBS不同：瘫痪多呈不对性，或只侵犯某一肢或某一肌群；无感觉症状及体征；无CSF蛋白细胞分离现象；神经电生理检查无周围神经损害表现；此病肢体瘫痪恢复差，可遗留有肌萎缩、肢体畸形。周期性瘫痪（period
27、ic paralysis）此病为遗传因素引起骨骼肌鈉通道蛋白的a亚单位突变所致的钾离子转运异常，表现为四肢肌肉的发作性、弛缓性瘫痪，发作时伴有血清钾的改变及其相应的心电图异常，低钾型最常见，一般发作持续2-7日，对于影响钾在体内代谢的治疗，如低钾型予以补钾，效果好。卟啉病（porphyria）可表现为运动损害为主的多神经病，急性发作，女性患者多见，常伴有腹痛，患者的尿液在日晒后呈紫色，血卟啉及尿卟啉呈阳性，又称血紫质症。除周围神经病外，病人尚可有头痛、癫痫发作、精神症状（特别是谵妄）。常染色体显性遗传的亚铁血红素生物合成酶的缺陷，引起卟啉这一神经毒素物质在体内的聚集。中毒性神经炎 包括药物、重
28、金属以及其他化学物品中毒，此类病人常有突出的感觉症状及体征。如疼痛、感觉过敏、感觉过度、肌压痛，以及明显的植物营养性障碍，例如皮肤干燥、脱皮、指甲脆裂等，运动障碍不如CBS重，亦不如感觉障碍明显。另外，应与白喉性神经炎、Lyme病鉴别，如CSF中细胞数增高亦应考虑到HIV感染的可能性。本病除四肢瘫痪外，重症病人可有呼本病除四肢瘫痪外，重症病人可有呼吸肌瘫痪及心肺合并症，因而在疾病进展期吸肌瘫痪及心肺合并症，因而在疾病进展期严密观察呼吸肌的功能状况。如有呼吸肌变严密观察呼吸肌的功能状况。如有呼吸肌变浅，肺活量低于浅，肺活量低于1L1L，呼吸节律加快，胸式呼呼吸节律加快，胸式呼吸减弱，或有矛盾呼吸
29、，脉搏加快，血压升吸减弱，或有矛盾呼吸，脉搏加快，血压升高即应送入高即应送入ICUICU观察，必要时行气管插管或观察，必要时行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸，定时监测血气气管切开，呼吸机辅助呼吸，定时监测血气分析，注意气管切开后的护理。分析，注意气管切开后的护理。虽对皮质类固醇治疗尚有争议，目前仍是应用最虽对皮质类固醇治疗尚有争议，目前仍是应用最普遍的治疗，宜用大剂量短疗程。普遍的治疗，宜用大剂量短疗程。应用适宜的抗生素。应用适宜的抗生素。重症病人可用血浆置换。重症病人可用血浆置换。静脉用免疫球蛋白静脉用免疫球蛋白G。辅助应用辅助应用VitB1、B12等治疗。等治疗。有咽下困难者宜用鼻饲。
30、有咽下困难者宜用鼻饲。防止肢体畸形、挛缩的发生，早期行康复训练。防止肢体畸形、挛缩的发生，早期行康复训练。现代治疗死亡率现代治疗死亡率5%，50%病人痊病人痊愈，愈，10%-15%病人遗留后遗症。病人遗留后遗症。CMAP波幅低于正常波幅低于正常10%的轴突型、的轴突型、老年患者伴有呼吸麻痹者、应用呼吸老年患者伴有呼吸麻痹者、应用呼吸器超过器超过1个月者预后差。另外个月者预后差。另外GBS中大中大约约3%的病人可有复发，再次复发常不的病人可有复发，再次复发常不如第如第1次恢复完全。次恢复完全。谢谢 谢谢 ！护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的
31、目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房
32、目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能
33、促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健
34、康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯
35、彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理
36、查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查
37、房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人
38、员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士
39、报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内内容容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料
40、并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措
41、施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。
42、作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人举例：良性前列腺增生病人的护理查房的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护
43、理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病
44、理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常
45、以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合
46、查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各
47、层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊
48、危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的
49、 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间
50、发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地
