1、第七章循环系统疾病患儿的护理优选第七章循环系统疾病患儿的护理 第一节第一节 小儿循环系统解剖生理特点小儿循环系统解剖生理特点一、心脏的胚胎发育一、心脏的胚胎发育 胚胎第胚胎第2 2 周开始形成原始心脏。周开始形成原始心脏。胚胎第胚胎第4 4 周时心房和心室是共腔的。周时心房和心室是共腔的。到胚胎第到胚胎第8 8 周房、室间隔均已形成，即成为具周房、室间隔均已形成，即成为具有有4 4 腔的心脏。腔的心脏。心脏发育的关键时期是胚胎的心脏发育的关键时期是胚胎的28 28 周周正常血液循环正常血液循环正正常常胎胎儿儿血血液液循循环环 1.1.胎儿的血液循环特点：胎儿的血液循环特点：1 1）.营养与气体
2、交换是通过胎盘与脐血管来完营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。成的。2 2）.只有体循环，没有有效的肺循环。只有体循环，没有有效的肺循环。3 3）.胎儿体内绝大部分是混合血液。胎儿体内绝大部分是混合血液。4 4）.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道。环的特殊通道。5 5）.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。上肢，下半身血氧含量最低。二、胎儿血循环及出生后的改变二、胎儿血循环及出生后的改变 2.2.出生后血液循环的改变出生后血液循环的改变(1)(1)脐血管关闭：脐脐血管
3、关闭：脐-胎盘循环终止，呼吸建胎盘循环终止，呼吸建立。立。脐血管经脐血管经6 68 8周后完全闭锁周后完全闭锁形成韧带。形成韧带。(2)(2)卵圆孔关闭：卵圆孔关闭：到生后到生后5-75-7个月个月，解剖上大，解剖上大多闭合。多闭合。(3)(3)动脉导管闭合：动脉导管闭合：大部分小儿生后大部分小儿生后1 1年内形年内形成成解剖上闭合。若持续不闭者，称动脉导管解剖上闭合。若持续不闭者，称动脉导管未闭，属先心病。未闭，属先心病。ABA A胎儿期胎儿期B B出生后出生后由母体循环完成气体由母体循环完成气体交换交换由肺循环完成气体由肺循环完成气体交换交换多为混合血，心、脑、多为混合血，心、脑、上半身血
4、氧含量高于上半身血氧含量高于下半身下半身静脉血和动脉血分静脉血和动脉血分开开卵圆孔、动脉导管、卵圆孔、动脉导管、静脉导管开放静脉导管开放卵圆孔、动脉导管、卵圆孔、动脉导管、静脉导管闭合静脉导管闭合肺动脉压与主动脉相肺动脉压与主动脉相似，肺循环阻力高似，肺循环阻力高肺动脉压下降，肺肺动脉压下降，肺循环阻力低循环阻力低右心室高负荷右心室高负荷左心室高负荷左心室高负荷胎儿与出生后血液循环比较胎儿与出生后血液循环比较艾森曼格（Eisenmenger)综合征:如主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。第三节 几种常见的先天性心脏病胸骨左缘第二肋间可闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，向左上和腋下传导。对早产儿动脉导管未闭
5、，于生后第一周内可应用吲哚美辛（消炎痛），促进动脉导管关闭。右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。体检：胸骨左缘第三四肋间可闻及 级粗糙的全收缩期反流性杂音并可触及收缩期震颤肺动脉第二音增强或亢进。体检：胸骨左缘第三四肋间可闻及 级粗糙的全收缩期反流性杂音并可触及收缩期震颤肺动脉第二音增强或亢进。3 无分流型（无发绀型）由于心搏出最较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较大，故血压偏低。卵圆孔、动脉导管、静脉导管闭合多为混合血，心、脑、上半身血氧含量高于下半身先天性心脏病（CHD）是胎儿时期心脏及发育二、胎儿血循环及出生后的改变由于心搏出最较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较大，故血
6、压偏低。异常而致先天畸形，是小儿最常见的先心病动脉导管未闭的先天性心脏病，当肺动脉压力超过主动脉时，即产生右向左分流使肺动脉的静脉血分流入降主动脉，造成下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常，称差异性发绀。内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。二、正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点二、正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点（一）心脏的大小和位置（一）心脏的大小和位置 新生儿和新生儿和2 2 岁时的心脏多呈横位，心尖搏动位岁时的心脏多呈横位，心尖搏动位于于左侧第左侧第4 4 肋间肋间、锁骨中线外侧锁骨中线外侧，心尖部主要为，心尖部主要为右心室。右心室。以后心脏
7、由横位转为斜位，左心室形成心尖部以后心脏由横位转为斜位，左心室形成心尖部（二）心率（二）心率 小儿因新陈代谢旺盛和交感神经兴奋性较高，小儿因新陈代谢旺盛和交感神经兴奋性较高，所以心率较快心率随年龄增长而逐渐减慢。所以心率较快心率随年龄增长而逐渐减慢。新生儿平均每分钟新生儿平均每分钟120140 120140 次次，小儿心率和脉搏易受各种内外因素的影响小儿心率和脉搏易受各种内外因素的影响（三）血压（三）血压 由于心搏出最较少，动脉壁的弹性较好和血管由于心搏出最较少，动脉壁的弹性较好和血管口径相对较大，故血压偏低。血压随着年龄的口径相对较大，故血压偏低。血压随着年龄的增长而逐渐升高增长而逐渐升高
8、新生儿出生后血压可暂时稍降，于生后新生儿出生后血压可暂时稍降，于生后24h 24h 可可达达65/40mmHg,l 65/40mmHg,l 岁时约岁时约85/50mmHg 85/50mmHg。2 2岁以上小儿收缩压岁以上小儿收缩压=（年龄（年龄*2 2）+80+80 舒张压舒张压=2/3=2/3收缩压收缩压 第二节第二节 先天性心脏病概述先天性心脏病概述先天性心脏病（先天性心脏病（CHDCHD）是胎儿时期心脏及发育）是胎儿时期心脏及发育异常而致先天畸形，是小儿最常见的先心病异常而致先天畸形，是小儿最常见的先心病遗传遗传（染色体易位（染色体易位或畸变）或畸变）宫内感染宫内感染药物影响药物影响放射
9、线放射线代谢疾病等代谢疾病等血流动力学及分型血流动力学及分型 根据左右心腔或大血管间有无直接分流和临床根据左右心腔或大血管间有无直接分流和临床有无青紫，可分为三类：有无青紫，可分为三类：1 1 左向右分流型（左向右分流型（潜伏发钳型）潜伏发钳型）-最常见最常见 常见的有室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管常见的有室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等。未闭等。2 2 右向左分流型（发绀型）右向左分流型（发绀型）常见的有法洛四联症和大动脉错位等。常见的有法洛四联症和大动脉错位等。3 3 无分流型（无发绀型）无分流型（无发绀型）如主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。如主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。第三节第三节 几种
10、常见的先天性心脏病几种常见的先天性心脏病 正正常常血血液液循循环环2、肺血多：易患肺部感染、心衰肺水肿充血性心力衰竭多为混合血，心、脑、上半身血氧含量高于下半身肺水肿二、胎儿血循环及出生后的改变分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法新生儿和2 岁时的心脏多呈横位，心尖搏动位于左侧第4 肋间、锁骨中线外侧，心尖部主要为右心室。生长发育不受影响，仅体检时发现心脏杂音。内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。异常而致先天畸形，是小儿最常见的先心病肺门血管影增粗，肺门“舞蹈”征新生儿和2 岁时的心脏多呈横位，心尖搏动位于左侧第4 肋间、锁骨中线外
11、侧，心尖部主要为右心室。脐血管经68周后完全闭锁形成韧带。内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。胸骨左缘第24 肋间可闻及级喷射性收缩期杂音，一般以第3 肋间最响，肺动脉第二音减弱或消失。肺动脉瓣区第二心音增强或亢进。第三节 几种常见的先天性心脏病胸骨左缘第24 肋间可闻及级喷射性收缩期杂音，一般以第3 肋间最响，肺动脉第二音减弱或消失。内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。左向右分流型先心病左向右分流型先心病室间隔缺损（室间隔缺损（VSDVSD）房间隔缺损）房间隔缺损(ASD)(ASD)动脉导管未动脉导管未闭闭 (PDA
12、)(PDA)一、室间隔缺损一、室间隔缺损 室间隔缺损室间隔缺损是是最常见最常见的先天性心脏病的先天性心脏病 。艾森曼格（艾森曼格（Eisenmenger)Eisenmenger)综合征综合征:左向右分流型先天性心脏病，当肺动脉高压显著左向右分流型先天性心脏病，当肺动脉高压显著时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫，时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征即称艾森曼格综合征临床表现临床表现 小型小型VSD:VSD:多见肌部。多见肌部。生长发育不受影响，生长发育不受影响，仅体检时发现心脏杂音仅体检时发现心脏杂音。中中大型大型VSDVSD：1 1、体血少：生长发育落后，食欲不振
13、、消瘦、体血少：生长发育落后，食欲不振、消瘦、乏力、乏力、气短、多汗气短、多汗 2 2、肺血多：易患肺部感染、心衰、肺血多：易患肺部感染、心衰 体检：体检：胸骨左缘第三四肋间可闻及胸骨左缘第三四肋间可闻及 级粗级粗糙的全收缩期反流性杂音并可触及收缩期震糙的全收缩期反流性杂音并可触及收缩期震颤颤肺动脉第二音增强或亢进。肺动脉第二音增强或亢进。室间隔缺损并发症室间隔缺损并发症 支气管肺炎支气管肺炎 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肺水肿肺水肿 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 中中大型大型VSDVSD 左心室、左心房左心室、左心房增大；晚期右心增大；晚期右心室增大。室增大。肺门肺门“舞蹈舞蹈
14、”征征X X线表现线表现二、房间隔缺损二、房间隔缺损临床表现临床表现 ASDASD分流量少者，可无任何症状。分流量少者，可无任何症状。ASDASD大而分流量多者，可有：大而分流量多者，可有：1 1、体血少：、体血少：生长发育落后，食欲不振、消瘦、生长发育落后，食欲不振、消瘦、乏力、乏力、气短、多汗气短、多汗 2 2、肺血多：、肺血多：易患肺部感染、心衰易患肺部感染、心衰 体格检查体格检查：心前区隆起，心浊音界扩大，：心前区隆起，心浊音界扩大，胸骨胸骨左缘左缘23 23 肋间可闻及肋间可闻及 级收缩期喷射性级收缩期喷射性杂音杂音，常不伴震颤，特征性的听诊为，常不伴震颤，特征性的听诊为肺动脉瓣肺动
15、脉瓣区第二音增强或亢进并呈固定分裂。区第二音增强或亢进并呈固定分裂。心脏轻中度扩大心脏轻中度扩大主动脉影缩小主动脉影缩小 肺肺A A段突出段突出 梨型心梨型心 右心房增大右心房增大右心室增大右心室增大 肺门血管影增粗，肺肺门血管影增粗，肺门门“舞蹈舞蹈”征征三、动脉导管未闭三、动脉导管未闭PDAPDA血流动力学改变血流动力学改变PDA分流分流右心室右心室肺动脉充血肺动脉充血肺循环充血肺循环充血肺动脉高压肺动脉高压肺静脉回流增多肺静脉回流增多左心房扩大左心房扩大左心室扩大左心室扩大主动脉主动脉体循环缺血体循环缺血脉压差增宽脉压差增宽上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房PDA分流分流右心室右心室肺动脉
16、充血肺动脉充血肺循环充血肺循环充血肺动脉高压肺动脉高压肺静脉回流增多肺静脉回流增多左心房扩大左心房扩大左心室扩大左心室扩大主动脉主动脉体循环缺血体循环缺血脉压差增宽脉压差增宽上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房PDA分流分流右心室右心室肺动脉充血肺动脉充血肺循环充血肺循环充血肺动脉高压肺动脉高压肺静脉回流增多肺静脉回流增多左心房扩大左心房扩大左心室扩大左心室扩大主动脉主动脉体循环缺血体循环缺血脉压差增宽脉压差增宽上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房差异性发绀：差异性发绀：动脉导管未闭的先天性心脏病，当肺动脉导管未闭的先天性心脏病，当肺动脉压力超过主动脉时，即产生右向左分动脉压力超过主动脉时，即产生右向
17、左分流使肺动脉的静脉血分流入降主动脉，造流使肺动脉的静脉血分流入降主动脉，造成下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢成下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常，称差异性发绀。正常，称差异性发绀。临床表现临床表现导管细者，分流量小：导管细者，分流量小：可无症状、只听到典型杂音可无症状、只听到典型杂音导管粗者，分流量大：导管粗者，分流量大：1 1、体血少：、体血少：2 2、肺血多：、肺血多：3 3、肺动脉扩张压迫喉返神经，引起声音嘶哑、肺动脉扩张压迫喉返神经，引起声音嘶哑 4 4、可合井心力衰竭、感染性心内膜炎或导管内膜炎、可合井心力衰竭、感染性心内膜炎或导管内膜炎体格检查体格检查 胸骨左缘第二肋间胸骨
18、左缘第二肋间可闻有粗糙响亮的可闻有粗糙响亮的连续性机器样杂连续性机器样杂音音，向左上和腋下传导。肺动脉瓣区第二心音增强或，向左上和腋下传导。肺动脉瓣区第二心音增强或亢进。脉压多大于亢进。脉压多大于4OmmHg4OmmHg，周围血管征阳性（枪击音、周围血管征阳性（枪击音、水冲脉、毛细血管搏动）水冲脉、毛细血管搏动）。分流量大者有左心室和左心房增大，肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血，有肺动脉高压时，右心室亦增大。右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，体检：胸骨左缘第三四肋间可闻及 级粗糙的全收缩期反流性杂音并可触及收缩期震颤肺动脉第二音增强或亢进。动脉导管未闭的先天性心脏病，当肺
19、动脉压力超过主动脉时，即产生右向左分流使肺动脉的静脉血分流入降主动脉，造成下半身青紫，左上肢轻度青紫，右上肢正常，称差异性发绀。1、体血少：生长发育落后，食欲不振、消瘦、乏力、气短、多汗二、胎儿血循环及出生后的改变到胚胎第8 周房、室间隔均已形成，即成为具有4 腔的心脏。左向右分流型先天性心脏病，当肺动脉高压显著时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征新生儿平均每分钟120140 次，2 右向左分流型（发绀型）内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。二、胎儿血循环及出生后的改变
20、主动脉影缩小异常而致先天畸形，是小儿最常见的先心病室间隔缺损并发症左向右分流型先天性心脏病，当肺动脉高压显著时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征支气管肺炎3 无分流型（无发绀型）肺动脉压与主动脉相似，肺循环阻力高胚胎第4 周时心房和心室是共腔的。分流量大者有左心室分流量大者有左心室和左心房增大，肺动和左心房增大，肺动脉段突出，肺门血管脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血，影增粗，肺野充血，有肺动脉高压时，右有肺动脉高压时，右心室亦增大。主动脉心室亦增大。主动脉结增宽。结增宽。对早产儿动脉导管未闭，于生后第一周内可应用吲对早产儿动脉导管未闭，于生后第一周内可应用吲哚美辛（消
21、炎痛），促进动脉导管关闭。哚美辛（消炎痛），促进动脉导管关闭。1324肺动脉狭窄肺动脉狭窄主动脉骑跨主动脉骑跨室间隔缺损室间隔缺损右心室肥厚右心室肥厚四四种种畸畸形形四、洛四联症（四、洛四联症（TOFTOF）F4 法洛四联症病理生理感染性心内膜炎脑梗塞脑脓肿 临床表现临床表现 1.1.青紫青紫 2.2.蹲踞症状蹲踞症状 3.3.阵发性缺氧发作阵发性缺氧发作 体征：体征：发绀发绀 杵状指（趾）杵状指（趾）可见患儿发育落后重者智能亦落后。可见患儿发育落后重者智能亦落后。胸骨左缘第胸骨左缘第24 24 肋间可闻及肋间可闻及级喷射性收级喷射性收缩期杂音，一般以第缩期杂音，一般以第3 3 肋间最响，肺动
22、脉第二音肋间最响，肺动脉第二音减弱或消失。减弱或消失。右室增大、肺动脉段右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘凹陷使心尖圆钝上翘呈呈“靴形靴形”心，心，肺门血管影缩小，肺肺门血管影缩小，肺纹理减少，透亮度增纹理减少，透亮度增加。加。脑血栓脑血栓脑脓肿脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎并发症并发症治疗要点 内科治疗 内科治疗的目的在于维持患内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。之能安全地达到手术年龄。新生儿和2 岁时的心脏多呈横位，心尖搏动位于左侧第4 肋间、锁骨中线外侧，心尖部主要为右心室。生长发育不受影响，仅体检时发现心
23、脏杂音。二、胎儿血循环及出生后的改变脐血管经68周后完全闭锁形成韧带。先天性心脏病（CHD）是胎儿时期心脏及发育血压随着年龄的增长而逐渐升高如主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。充血性心力衰竭ASD分流量少者，可无任何症状。胚胎第4 周时心房和心室是共腔的。胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。卵圆孔、动脉导管、静脉导管闭合异常而致先天畸形，是小儿最常见的先心病分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法左向右分流型先天性心脏病，当肺动脉高压显著时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征左向右分流型先天性心脏病，当肺动脉高压显著时，产生自右向左
24、分流，临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征左向右分流型先天性心脏病，当肺动脉高压显著时，产生自右向左分流，临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征胎儿体内绝大部分是混合血液。外科治疗l常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以手术的恰当年龄一般以4 46 6岁为宜岁为宜l分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法可采用心导管介入疗法l右向左分流型先心病，大多数于右向左分流型先心病，大多数于2 2岁时施行根治岁时施行根治手术。手术。l若重度发绀、肺血管发育不良若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分应先做姑息性分流术流术,2,2岁时再做选择性根治术岁时再做选择性根治术
