1、第五节冠状动脉硬化性心脏病第五节冠状动脉硬化性心脏病优选第五节冠状动脉硬化性心脏病优选第五节冠状动脉硬化性心脏病冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的临床表现临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现心绞痛、心肌梗死的心绞痛、心肌梗死的治疗原则治疗原则动脉粥样硬化动脉粥样硬化:进展性系统性疾病进展性系统性疾病 percuteous transluminal coronary angioplasty2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有2h内出现再灌注性心
2、律失常单核细胞参与，引发炎症辅助检查（心肌酶谱、心电图）冠状动脉内支架植入术 ISI潜在并发症心律失常，心肌梗死1、室性心律失常利多卡因；8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感A(Asprin)、B（R阻滞剂）、C（ACEI）percuteous transluminal coronary angioplasty频率 频繁发作 不频繁Heart Disease潜在并发症心律失常，心肌梗死2休息 急性期需卧床一周经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA冠心病定义冠心病定义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌因冠状动脉粥样硬化
3、使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变功能性改变(痉挛痉挛)一起，统称冠心病。一起，统称冠心病。临床类型临床类型 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病 猝死猝死辅助检查（心肌酶谱、心电图）percuteous transluminal coronary angioplasty1、室性心律失常利多卡因；它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。持续最长（34h；发病后1周后可在病房内活动3、低盐饮食：不超过4g/天2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林2
4、休息 急性期需卧床一周为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病或上腹部急剧的、暂时的 缺血与缺氧不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓1、室性心律失常利多卡因；Respiratory Disease诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有Respiratory Disease血管炎症并形成脂质核心经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA焦虑与频繁发作心前区疼痛有关TIA,一过性脑缺血发作并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）缺血型ST段压低、T波倒置气管、支气管和肺部肿瘤发病后1周后可在病房内活动心绞痛和AMI的鉴别要点6焦虑/恐惧 与疼痛、
5、害怕死亡等有关intracoronary stent implantationTIA,一过性脑缺血发作Cerebrovascular炎症加剧，脂质核心增大注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病气管、支气管和肺部肿瘤1、控制总热量2000千卡左右辅助检查（心肌酶谱、心电图）冠状动脉内支架植入术 ISI一、心绞痛一、心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛分类分类冠状动脉冠状动脉供血不足供血不足正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA TIA 危重的危重的下肢缺
6、血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACSACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。2h内出现再灌注性心律失常不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓平滑肌细胞和纤维组织减少发病后3天后可在床边活动1、发作时 硝酸酯制剂血清CK-AB峰值提前出现（14h内）心绞痛和AMI的鉴别要点诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有4心输出量减少
7、与心肌坏死有关并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现4心输出量减少 与心肌坏死有关频率 频繁发作 不频繁冠状动脉内支架植入术 ISIpercuteous transluminal coronary angioplasty（发生率10主要为心包炎）动脉粥样硬化:进展性系统性疾病硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差Respiratory Disease中医护理：穴位按压疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位 心电图心电图(ECG)发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、静息心电图、静息心电图2、运动负荷试验、运动负荷试验3、24小时动态心电图小时动态心电
8、图 发作时发作时ECG：缺血型缺血型ST段压低、段压低、T波倒置波倒置 发作后恢复正常发作后恢复正常处理要点处理要点1、发作时、发作时 硝酸酯制剂硝酸酯制剂2、缓解期、缓解期 硝酸酯制剂硝酸酯制剂+阻滞剂阻滞剂+钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂+阿司匹林阿司匹林改善冠脉血液供应改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量减少心肌的耗氧量经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)主动脉主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)有无放射剧烈程度持续时间胸痛，与心肌缺血缺氧有关胸痛，与心肌缺血缺氧有关缺乏预防诱发因素及用药知识缺乏预防诱发因素及用药知识心律失常，心肌梗死心律失常，心肌梗死与频
9、繁发作心前区疼痛有关与频繁发作心前区疼痛有关休息和运动保持适当的体力劳动保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度以不发生心绞痛为度 饮食原则 低盐、低脂、高维生素、易消化饮食低盐、低脂、高维生素、易消化饮食1、控制总热量、控制总热量2000千卡左右千卡左右2、低脂饮食：、低脂饮食：300mg/天天3、低盐饮食：不超过、低盐饮食：不超过4g/天天4、限制含糖食物的摄入、限制含糖食物的摄入5、科学饮食、科学饮食保持大便通畅生命体征心电监护 心电图 病人主诉胸痛部位、性质程度、持续时间 并发症观察心律失常急性心肌梗死 观察药物不良反应掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压不良
10、反应的预防疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关24小时内室性心律失常最多intracoronary stent implantation（发生率10主要为心包炎）经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)辅助检查（心肌酶谱、心电图）体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷心绞痛和AMI的鉴别要点辅助检查（心肌酶谱、心电图）核素201T1铊，反映心肌缺血潜在并发症心律失常，心肌梗死急剧的、暂时的 缺血与缺氧心绞痛、心肌梗死的治疗原则1、控制总热量2000千卡左右反映缺血区心室壁运动情况冠脉造影（CAG）金标准!1、控制总热量2000千卡左右炎症加剧，脂质核心增大缺血性心脏病全球第一位死因（缺血性心脏病全球第一位死因（19
11、90）0510总死亡或寿命损失年总死亡或寿命损失年 (YLLs)的百分比的百分比病因病因缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病下呼吸道感染下呼吸道感染腹泻性疾病腹泻性疾病新生儿期疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病结核结核麻疹麻疹交通事故交通事故气管、支气管和肺部肿瘤气管、支气管和肺部肿瘤疟疾疟疾先天性疾病先天性疾病寿命损失年寿命损失年死亡死亡1990年世界卫生组织报告 我国我国20092009年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成年部分城市前十位疾病死亡专率及死亡原因构成Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region i
12、n Death Rate of 10 Main Diseases in Certain Region in 2009(Total)2009(Total)顺位顺位死亡原因死亡原因死亡率死亡率 1/1000001/100000构成比构成比1 12 23 34 45 5基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄和心肌供血不足管腔严重狭窄和心肌供血不足侧枝循环未充分建立侧枝循环未充分建立血供进一步减少或中断血供进一步减少或中断心肌严重持续地急性缺血心肌严重持续地急性缺血用力大便用力大便晨晨6 6时至时至1212时时饱餐特别大量脂肪餐饱餐特别大量脂肪餐v胸痛胸痛胸骨后，胸骨后，可放射至
13、可放射至颈部、左颈部、左肩、左臂肩、左臂持续更长持续更长更严重更严重休息或口休息或口服硝酸甘服硝酸甘油无效油无效压榨样痛压榨样痛或紧缩感或紧缩感，常伴有，常伴有濒死感濒死感下降下降HRHR增快或增快或减慢，心减慢，心音低钝音低钝肺水肿肺水肿肺淤血肺淤血心脏破裂2休息 急性期需卧床一周缺血型ST段压低、T波倒置Malignant Neoplasms心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现7、便秘 与卧床休息、活动减少有关心脏破裂1镇静止痛 哌替啶；5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bid冠状动脉内支架植入术 ISI动脉粥样硬化斑块示意图 “血管内水饺”3吸氧 最初几天，610L/min性
14、质 压榨性或窒息性 相似。持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤斑块破溃/裂隙和血栓形成急剧的、暂时的 缺血与缺氧6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关第五节冠状动脉硬化性心脏病M乳头肌断裂或功能失调乳头肌断裂或功能失调M心脏破裂心脏破裂 M栓塞栓塞 M室壁瘤室壁瘤M心肌梗死后综合症心肌梗死后综合症 （发生率（发生率5050主要为左心衰、心源性休克）主要为左心衰、心源性休克）休克、阿斯综合症休克、阿斯综合症左心室附壁血栓脱落左心室附壁血栓脱落（发生率（发生率1010主要为心包炎）主要为心包炎）肌红蛋白肌红蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白 最早出现（最早出现（2 2h h；12h12h；24h24h）特异性差特
15、异性差 持续最长持续最长（34h；1124h；1014d）特异性最高特异性最高 持续持续（24h；1624h；34d）特异性居中特异性居中 最大意义是诊断具有时效性最大意义是诊断具有时效性肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）3吸氧 最初几天，610L/min性质 压榨性或窒息性 相似。5气体交换受损 与心功能衰竭有关经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)饮食：多食纤维素，多饮水6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关Respiratory Disease急剧的、暂时的 缺血与缺氧硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有血清CK-AB峰值提前出现（14h内）
16、1、发作时 硝酸酯制剂中医护理：穴位按压TIA,一过性脑缺血发作缺血性中风/TIA心绞痛、心肌梗死的治疗原则7、便秘 与卧床休息、活动减少有关percuteous transluminal coronary angioplastyTIA,一过性脑缺血发作管腔严重狭窄和心肌供血不足知识缺乏缺乏预防诱发因素及用药知识减少缺血范围v放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像v超声心动图超声心动图v冠脉造影冠脉造影v一、紧急措施v院前急救v监测冠心病监护室（CCU）心电监护v二、一般治疗v1镇静止痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周v3吸氧 最初几
17、天，610L/minv4.建立静脉通道原则：维持心脏功能原则：维持心脏功能 防止梗死扩大防止梗死扩大 减少缺血范围减少缺血范围v三、再灌注心肌v1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rtPA）v2急诊冠状动脉介入治疗v四、抗凝 v五、治疗并发症 v1、室性心律失常利多卡因；直流电除颤v2、心力衰竭 主要是急性左心功能不全，卡托普利（开搏通）v3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂v极化液KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidvA(Asprin)、B（R阻滞剂）、C（ACEI）溶栓成功：溶栓成功：胸痛胸痛2h2h基
18、本消失基本消失EKGEKG：STST抬高段抬高段2h2h内回降内回降50%50%2h2h内出现再灌注性心律失常内出现再灌注性心律失常血清血清CK-ABCK-AB峰值提前出现（峰值提前出现（14h14h内）内）冠脉造影显示血管再通冠脉造影显示血管再通非非STST段抬高段抬高不宜溶栓不宜溶栓v 经皮冠状动脉腔内成形术 percuteous transluminal coronary angioplastyv 冠状动脉内支架植入术 intracoronary stent implantation介入治疗平滑肌细胞增殖和产生纤维辅助检查（心肌酶谱、心电图）Injury&PoisoningRespira
19、tory Disease冠状动脉内支架植入术 ISI2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林心绞痛和AMI的鉴别要点药物使头面部血管扩张所致平滑肌细胞和纤维组织减少2急诊冠状动脉介入治疗不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓4、限制含糖食物的摄入不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓Cerebrovascular单核细胞参与，引发炎症1、控制总热量2000千卡左右心绞痛、心肌梗死的治疗原则潜在并发症心律失常，心肌梗死Respiratory Disease6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关v心前区疼痛的性质v并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）v辅
20、助检查（心肌酶谱、心电图）v注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病有无放射剧烈程度持续时间1疼痛 心前区痛与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧 与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现7、便秘 与卧床休息、活动减少有关3、低盐饮食：不超过4g/天1、室性心律失常利多卡因；经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA冠脉造影（CAG）金标准!反映缺血区心室壁运动情况注意是否有高血压、糖尿病、高
21、血脂症等疾病饮食：多食纤维素，多饮水percuteous transluminal coronary angioplasty发病后13天内应绝对卧床休息硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧有关总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比性质 压榨性或窒息性 相似。血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠状动脉内支架植入术 ISI2急诊冠状动脉介入治疗8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、2急诊冠状动脉介入治疗心绞痛、心肌梗死的典型心电图表现发现、诊断心绞痛最常用检查方法1、室性心律失常利多卡因；冠状动脉造影及左室造影3吸氧 最初几天，610L/min单核细胞参与，引发炎症急剧的、
22、暂时的 缺血与缺氧2h内出现再灌注性心律失常Cerebrovascular发病后13天内应绝对卧床休息掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）不稳定斑块形成和破裂1、室性心律失常利多卡因；4心输出量减少 与心肌坏死有关管腔严重狭窄和心肌供血不足经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA3吸氧 最初几天，610L/min潜在并发症心律失常，心肌梗死心绞痛和AMI的鉴别要点心绞痛和AMI的鉴别要点3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；平滑肌细胞和纤维组织减少潜在并发症心律失常，心肌梗死2自理缺陷 与绝对卧床休息有关频率 频繁发作 不频繁percuteous transluminal coronary angiopl
23、asty或上腹部心绞痛、心肌梗死的治疗原则1疼痛 心前区痛与心肌缺血坏死有关不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓心绞痛、心肌梗死的治疗原则心肌坏死标记物增高（非常重要！血清CK-AB峰值提前出现（14h内）4心输出量减少 与心肌坏死有关单核细胞参与，引发炎症血清CK-AB峰值提前出现（14h内）5气体交换受损 与心功能衰竭有关急剧的、暂时的 缺血与缺氧饮食：多食纤维素，多饮水它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。核素201T1铊，反映心肌缺血潜在并发症心律失常，心肌梗死1、室性心律失常利多卡因；诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有平滑肌细胞和纤维组织减少单核细胞参与，引发炎症
24、TIA,一过性脑缺血发作急剧的、暂时的 缺血与缺氧冠状动脉造影及左室造影反映缺血区心室壁运动情况2急诊冠状动脉介入治疗4、限制含糖食物的摄入冠脉造影（CAG）金标准!Respiratory Disease斑块破溃/裂隙和血栓形成血清CK-AB峰值提前出现（14h内）辅助检查（心肌酶谱、心电图）平滑肌细胞增殖和产生纤维percuteous transluminal coronary angioplasty急剧的、暂时的 缺血与缺氧优选第五节冠状动脉硬化性心脏病掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）饮食：多食纤维素，多饮水急剧的、暂时的 缺血与缺氧2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹
25、林1、控制总热量2000千卡左右3吸氧 最初几天，610L/min它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死intracoronary stent implantation频率 频繁发作 不频繁5气体交换受损 与心功能衰竭有关3吸氧 最初几天，610L/min气管、支气管和肺部肿瘤辅助检查（心肌酶谱、心电图）急剧的、暂时的 缺血与缺氧潜在并发症心律失常，心肌梗死第五节冠状动脉硬化性心脏病诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有急剧的、暂时的 缺血与缺氧2急诊冠状动脉介入治疗2急诊冠状动脉介入治疗Respiratory DiseaseRespiratory DiseaseST段抬高心肌梗死 STEMI v发病后发病后13天内应绝对卧床休息天内应绝对卧床休息v发病后发病后3天后可在床边活动天后可在床边活动v发病后发病后1周后可在病房内活动周后可在病房内活动v出院后休息出院后休息3月月
