1、 糖尿病中医辨治糖尿病中医辨治 方水林一嘉兴市中医内分泌科方水林一嘉兴市中医内分泌科遗传遗传环境环境胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷生物作用障碍生物作用障碍糖、蛋白质、脂肪、糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱慢性持续血糖升高慢性持续血糖升高急性代谢紊乱急性代谢紊乱多系统损害等慢性并发症多系统损害等慢性并发症糖尿病糖尿病概念概念2中国的糖尿病人群逐年增加中国的糖尿病人群逐年增加中国20岁以上成人糖尿病2010 9千2百40万(9.7%)世界糖尿病第一大国。此外还有此外还有1.481.48亿人处于糖尿病前期，亿人处于糖尿病前期，比例达比例达15.515.5。3糖尿病分型（糖尿病分型
2、（WHO,1999）n1型糖尿病型糖尿病 q免疫介导免疫介导 q特发性特发性n2型糖尿病型糖尿病n其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 n妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）1细胞功能遗传性缺陷 2胰岛素作用遗传性缺陷 3胰腺外分泌疾病 4内分泌疾病 5药物和化学品所致糖尿病 6感染所致 7其他与糖尿病相关的遗传综合征4“基因节俭基因节俭”学说学说l“基因节俭基因节俭”学说学说：长期贫穷（吃糠咽菜）基因节俭迅速变富（甜食油腻）基因的改变慢于生活环境的改变。5胰岛胰岛细胞功能衰竭和胰岛素抵抗细胞功能衰竭和胰岛素抵抗 2型糖尿病致病机制的核心型糖尿病致病机制的核心胰岛素抵抗胰岛素抵抗遗传易感性、遗传易
3、感性、肥胖、肥胖、西化的生活方式西化的生活方式2型糖尿病型糖尿病IR细胞功能衰竭细胞功能衰竭 Rhodes CJ&White MF.Eur J Clin Invest 2002;32(Suppl.3):313.6糖尿病的诊断糖尿病的诊断(WHO,1999)空腹血糖受损（IFG）IFG+IGT糖耐量受损(IGT)7.06.17.8 11.1糖尿病空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l7糖尿病的治疗糖尿病的治疗 IDF8关注医学新方向关注医学新方向n世界卫生组织世界卫生组织迎接迎接 21 世纪挑战世纪挑战的报告指的报告指出：出：21 世纪医学将从世纪医学将从“疾病医学疾病医学”向向“
4、健康健康医学医学”发展；从重治疗向重预防发展；从针对发展；从重治疗向重预防发展；从针对病源的对抗治疗向整体治疗发展；从重视对病病源的对抗治疗向整体治疗发展；从重视对病灶的改善向重视人体生态环境的改善发展；从灶的改善向重视人体生态环境的改善发展；从生物治疗向心身综合治疗发展；从强调医生作生物治疗向心身综合治疗发展；从强调医生作用向重视病人的自我保健作用发展。是医学从用向重视病人的自我保健作用发展。是医学从治治“已病已病”向治向治“未病未病”的转移。的转移。天人相应整体观念天人相应整体观念 9糖尿病前期定义及诊断标准糖尿病前期定义及诊断标准n糖尿病前期，是指空腹血糖受损糖尿病前期，是指空腹血糖受损
5、IFG，葡，葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 受损受损IGT，以及二者的合并状态，是一种葡萄，以及二者的合并状态，是一种葡萄糖代谢处于正常与糖尿病间的异常状态，又称为糖代谢处于正常与糖尿病间的异常状态，又称为糖调节受损糖调节受损IGR。根据。根据2006年美国糖尿病协会公年美国糖尿病协会公布的新的布的新的IGT和和IFG的诊断标准的诊断标准：空腹血糖在：空腹血糖在100mg/dL（5.6mmol/L）和）和125mg/dL（6.9mmol/L）之）之 间间 诊断为诊断为IFG；餐后；餐后2h血糖血糖在在140mg/dL（7.8 mmol/L）和）和199mg/dL（11.0mmol/L）之间诊断为）
6、之间诊断为IGT10糖尿病前期相关数据糖尿病前期相关数据n在我国中年群体中约在我国中年群体中约15%处于糖尿病前期，他处于糖尿病前期，他们的糖尿病年发病率约为正常人群的们的糖尿病年发病率约为正常人群的6倍。倍。n从一个正常人发展到糖尿病必然要经过糖尿病从一个正常人发展到糖尿病必然要经过糖尿病前期这个阶段。国外报道，每年有前期这个阶段。国外报道，每年有510的糖尿病前期者转为糖尿病患者。国内的研究的糖尿病前期者转为糖尿病患者。国内的研究表明，糖尿病前期者若不治疗，约表明，糖尿病前期者若不治疗，约67.7的患的患者可转变为糖尿病，治疗则可使者可转变为糖尿病，治疗则可使3l46的的糖尿病前期者不转为
7、糖尿病。糖尿病前期者不转为糖尿病。11糖尿病前期的高危人群：糖尿病前期的高危人群：n我国糖尿病我国糖尿病“后备军后备军”主要来自以下主要来自以下6类高危人群：类高危人群：n与糖尿病患者有血缘关系的人与糖尿病患者有血缘关系的人(父母、子女、兄弟父母、子女、兄弟姐妹姐妹)；40岁以上，体重指数岁以上，体重指数体重体重(千克千克)除以身高除以身高(米的平米的平方方)大于大于25的肥胖者；的肥胖者；有高血压、冠心病和血脂异常的患者；有高血压、冠心病和血脂异常的患者；有分娩特大胎儿史者；有分娩特大胎儿史者；以往曾有一次或多次出现空腹血糖异常或糖尿病前以往曾有一次或多次出现空腹血糖异常或糖尿病前期，经复查
8、葡萄糖耐量正常者。期，经复查葡萄糖耐量正常者。n生活不规律，心理压力大，以及抽烟、酗酒的人群生活不规律，心理压力大，以及抽烟、酗酒的人群。12糖尿病前期患者的综合治疗指南糖尿病前期患者的综合治疗指南n为更好的防治糖尿病前期，为更好的防治糖尿病前期，AACE（美国临床内分泌医师（美国临床内分泌医师协会）糖尿病及代谢紊乱专家组于协会）糖尿病及代谢紊乱专家组于2008年年7月月23日制定了日制定了糖尿病前期患者的综合治疗指南。该指南强调双重干预策糖尿病前期患者的综合治疗指南。该指南强调双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进
9、行药物干预。指南主要内容精粹：患者进行药物干预。指南主要内容精粹：n1.生活方式干预降低血糖及心血管病风险安全有效，适于生活方式干预降低血糖及心血管病风险安全有效，适于所有糖尿病前期患者所有糖尿病前期患者;n2.糖尿病前期人群的血压和血脂目标值同糖尿病前期人群的血压和血脂目标值同2型糖尿病患者。型糖尿病患者。糖尿病前期者体重应减轻糖尿病前期者体重应减轻5%-10%，并长期维持，并长期维持;n3.推荐低脂、适量碳水化合物推荐低脂、适量碳水化合物/蛋白质，富含膳食纤维的蛋白质，富含膳食纤维的饮食饮食;n4.高危糖尿病前期患者除生活方式干预之外可考虑药物干高危糖尿病前期患者除生活方式干预之外可考虑药
10、物干预，首选阿卡波糖和二甲双胍。预，首选阿卡波糖和二甲双胍。13糖尿病指南解析：糖尿病指南解析：n现行的降糖治疗模式下通过积极有效的降糖治疗难以有效现行的降糖治疗模式下通过积极有效的降糖治疗难以有效降低糖尿病患者大血管事件的危险性。因此目前糖尿病的降低糖尿病患者大血管事件的危险性。因此目前糖尿病的防治策略主要应集中在两个方面：防治策略主要应集中在两个方面：n第一、在平稳适度的降糖治疗同时综合干预糖尿病患者所第一、在平稳适度的降糖治疗同时综合干预糖尿病患者所并存的其他危险因素并存的其他危险因素(血脂异常、高血压、肥胖、吸烟等血脂异常、高血压、肥胖、吸烟等);n第二、力争在糖尿病前期阶段积极干预，
11、努力延缓甚至避第二、力争在糖尿病前期阶段积极干预，努力延缓甚至避免糖尿病的发生。对于糖尿病前期患者，治疗性生活方式免糖尿病的发生。对于糖尿病前期患者，治疗性生活方式改善是最经济有效的干预措施。但是对于许多患者仅仅通改善是最经济有效的干预措施。但是对于许多患者仅仅通过生活方式改善并不能获取满意效果，因此需要予以必要过生活方式改善并不能获取满意效果，因此需要予以必要的药物干预。在常用降糖药物中，阿卡波糖与二甲双胍被的药物干预。在常用降糖药物中，阿卡波糖与二甲双胍被推荐为干预糖尿病前期的理想药物。推荐为干预糖尿病前期的理想药物。14糖尿病前期中医干预糖尿病前期中医干预n糖尿病前期中医属于糖尿病前期中
12、医属于“未病未病”阶段，与经典记载的阶段，与经典记载的“脾瘅脾瘅”、“食郁食郁”相似。其病机是脾肾亏虚、肝失相似。其病机是脾肾亏虚、肝失疏泄的基础上产生湿热、痰浊、气滞、瘀血等病理因疏泄的基础上产生湿热、痰浊、气滞、瘀血等病理因素。脾肾亏虚为病之本，痰、湿、瘀为病之标，并有素。脾肾亏虚为病之本，痰、湿、瘀为病之标，并有痰湿化热及湿热伤阴的趋势。痰湿化热及湿热伤阴的趋势。n临床多表现为形体肥胖、腹部增大，或倦怠乏力、纳临床多表现为形体肥胖、腹部增大，或倦怠乏力、纳呆便溏，舌体胖大舌质暗红或有瘀点、舌苔厚腻，脉呆便溏，舌体胖大舌质暗红或有瘀点、舌苔厚腻，脉沉滑或濡缓。提出沉滑或濡缓。提出“健脾补肾
13、调肝、化痰活血健脾补肾调肝、化痰活血”的治的治则。则。n经验方：生黄芪经验方：生黄芪30、山药、山药30、苍术、苍术15、玄参、玄参12、葛、葛根根15、丹参、丹参20、柴胡、柴胡12、白芍、白芍15、川牛膝、川牛膝30、枸杞、枸杞15、山萸肉、山萸肉15、黄连、黄连15、虎杖、虎杖15、生地、生地15，茯苓，茯苓15，泽泻泽泻15，丹皮，丹皮12.15中医辨治糖尿病内容概要n病因病机病因病机n中医辨治中医辨治16一、病因病机n概述：对于糖尿病的病因，现代医家概述：对于糖尿病的病因，现代医家比较一致的认识有禀赋不足，五脏柔比较一致的认识有禀赋不足，五脏柔弱弱;饮食不节，积热伤津饮食不节，积热伤
14、津;情志失调，郁情志失调，郁热伤阴热伤阴;房劳过度，肾精亏耗房劳过度，肾精亏耗;过服温过服温燥，耗液伤阴等。燥，耗液伤阴等。17一、病因病机n概述：大都认为是阴津亏损、燥热内盛，概述：大都认为是阴津亏损、燥热内盛，阴虚为本、燥热为标。病变涉及五脏六腑，阴虚为本、燥热为标。病变涉及五脏六腑，但以肺、胃、肾为主。自当代施今墨、祝但以肺、胃、肾为主。自当代施今墨、祝堪予创立气阴两虚说和血瘀说以来，各种堪予创立气阴两虚说和血瘀说以来，各种病机假说被不断地提出，极大地丰富了对病机假说被不断地提出，极大地丰富了对糖尿病发病机理的认识，从而提高了治疗糖尿病发病机理的认识，从而提高了治疗糖尿病的临床疗效。糖尿
15、病的临床疗效。18一、病因病机n1.脏腑病机论脏腑病机论n2.气血津液病机论气血津液病机论n3.瘀、痰、湿、毒病机论瘀、痰、湿、毒病机论n4.其他观点其他观点191.脏腑病机论n(1)肺气虚肺气虚n(2)脾气虚脾气虚 n(3)肝气郁结肝气郁结n(4)心火心虚心火心虚n(5)肾阴虚与肾阳虚肾阴虚与肾阳虚202.气血津液病机论n(1)气虚为本论气虚为本论n(2)阴虚为本论阴虚为本论n(3)气阴两虚论气阴两虚论213.瘀、痰、湿、毒病机论 病理产物表现机理n(1)血瘀论血瘀论n(2)痰浊论痰浊论n(3)湿邪论湿邪论n(4)毒邪论毒邪论22其他观点n早期病机以湿热内生、阻遏气机、脾气虚弱为早期病机以湿
16、热内生、阻遏气机、脾气虚弱为主主；n中期病机以湿热、气虚、阴虚、瘀血为主中期病机以湿热、气虚、阴虚、瘀血为主；n晚期则出现气虚、阴虚、阳虚、湿浊、湿热、晚期则出现气虚、阴虚、阳虚、湿浊、湿热、瘀血等多种病机交杂，从而变生诸证。瘀血等多种病机交杂，从而变生诸证。n单一的病机理论不能完全解释糖尿病的发生、单一的病机理论不能完全解释糖尿病的发生、发展及转归。发展及转归。23二、治疗n1、糖尿病辨证治疗、糖尿病辨证治疗n2、糖尿病主要并发症的病机认识及辨证治疗、糖尿病主要并发症的病机认识及辨证治疗n3、单味药及有效成分治疗糖尿病机制进展、单味药及有效成分治疗糖尿病机制进展n4、中草药的优势、中草药的优
17、势24n1阴虚热盛型阴虚热盛型n2湿热困脾型湿热困脾型n3气阴两虚型气阴两虚型n4阴阳两虚证阴阳两虚证n5血瘀脉络型血瘀脉络型25临床常见分型临床常见分型n1痰痰(湿湿)热互结证热互结证n2 热盛伤津证热盛伤津证n3 气阴两虚证气阴两虚证n4 阴阳两虚阴阳两虚n1 兼痰浊兼痰浊 2 兼血瘀兼血瘀26糖尿病辨证治疗n1痰痰(湿湿)热互结证热互结证n 症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口症状：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。或见黄，舌质淡红，苔
18、黄腻，脉弦滑。或见五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，五心烦热，盗汗，腰膝酸软，倦怠乏力，舌质红，苔少，脉弦细数。舌质红，苔少，脉弦细数。27n治法：清热化痰。治法：清热化痰。n方药：小陷胸汤方药：小陷胸汤(伤寒论伤寒论)加减。加减。n全瓜蒌全瓜蒌 半夏半夏 黄连黄连 枳实枳实 茯苓茯苓 陈皮陈皮 泽泻泽泻n加减：口渴喜饮者加生石膏、知母；腹部加减：口渴喜饮者加生石膏、知母；腹部胀满者加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾胀满者加炒莱菔子、焦槟榔。偏湿热困脾者，治以健脾和胃，清热祛湿，用六君子者，治以健脾和胃，清热祛湿，用六君子汤加减治疗。汤加减治疗。28 n2 热盛伤津证热盛伤津证n症状：口干咽燥，
19、渴喜冷饮，易饥症状：口干咽燥，渴喜冷饮，易饥多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，多食，尿频量多，心烦易怒，口苦，溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细溲赤便秘，舌干红，苔黄燥，脉细数。数。29n 治法：清热生津止渴。治法：清热生津止渴。n 方药：消渴方方药：消渴方(丹溪心法丹溪心法)或白虎或白虎加人参汤加人参汤(伤寒论伤寒论)加减。加减。n天花粉天花粉 知母知母 石膏石膏 黄连黄连 生地黄生地黄 人参人参 葛根葛根 麦冬麦冬 甘草甘草30n 加减：肝胃郁热者，大柴胡汤加减：肝胃郁热者，大柴胡汤(伤寒伤寒论论)加减；胃热者，三黄汤加减；胃热者，三黄汤(备急千备急千金要方金要方)加减；肠热者，增液承气汤加减；
20、肠热者，增液承气汤(温病条辨温病条辨)加减；热盛津伤甚者，加减；热盛津伤甚者，连梅饮连梅饮(温病条辨温病条辨)加减。加减。31n3 气阴两虚证气阴两虚证n症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，症状：咽干口燥，口渴多饮，神疲乏力，气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗气短懒言，形体消瘦，腰膝酸软，自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津，苔薄白干或少苔，脉弦细数。苔薄白干或少苔，脉弦细数。32n治法：益气养阴。治法：益气养阴。n方药：玉泉丸方药：玉泉丸(杂病源流犀烛杂病源流犀烛)或玉液汤或玉液汤(医学衷中参西录医学衷中参西录)或六味地黄丸加减。或六味地黄丸加减。n天花
21、粉天花粉 知母知母 葛根葛根 麦冬麦冬 五味子五味子 茯苓茯苓 乌乌梅梅 黄芪黄芪 生地生地 山药山药 甘草甘草n加减：倦怠乏力甚重者用黄芪；口干咽燥加减：倦怠乏力甚重者用黄芪；口干咽燥甚重者加麦冬、石斛。甚重者加麦冬、石斛。33n4 阴阳两虚阴阳两虚n症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，夜尿尤多，面容憔悴，耳轮一溲一，夜尿尤多，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力脉沉细无力。34n治法：温阳滋阴，补肾固摄。治法：温阳滋阴，补肾固摄。n方药
22、：金匮肾气丸。方药：金匮肾气丸。35n加减：对消渴而症见阳虚畏寒的患者，加减：对消渴而症见阳虚畏寒的患者，可酌加鹿茸粉可酌加鹿茸粉0.5g，以启动元阳，助，以启动元阳，助全身阳气之气化。本证见阴阳气血俱全身阳气之气化。本证见阴阳气血俱虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，虚者，则可选用鹿茸丸以温肾滋阴，补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、补益气血。上述两方均可酌加覆盆子、桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。桑螵蛸、金樱子等以补肾固摄。36糖尿病兼夹证的辨证论治n1 兼痰浊兼痰浊n 症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹症状：形体肥胖，嗜食肥甘，脘腹满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口满闷，肢体沉重，呕恶眩晕，恶心口粘，头
23、重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，粘，头重嗜睡，舌质淡红，苔白厚腻，脉弦滑。脉弦滑。37n治法：理气化痰。治法：理气化痰。n方药：二陈汤方药：二陈汤(太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方)加减。加减。n姜半夏姜半夏 黄连黄连 陈皮陈皮 茯苓茯苓 泽泻泽泻 薏米薏米 瓜瓜蒌蒌 苍术苍术 玄参玄参n加减：脘腹满闷者加广木香、枳壳；加减：脘腹满闷者加广木香、枳壳；恶心口黏者加砂仁、荷叶恶心口黏者加砂仁、荷叶。例寿38糖尿病兼夹证的辨证论治n2 兼血瘀兼血瘀 n症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，症状：肢体麻木或疼痛，下肢紫暗，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言謇涩，胸闷刺痛，中风偏瘫，或语言謇涩，眼底出血，唇舌紫暗，眼底
24、出血，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌舌有瘀斑或舌下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。下青筋显露，苔薄白，脉弦涩。39n治法：活血化瘀。治法：活血化瘀。n方药：一般瘀血选用桃红四物汤方药：一般瘀血选用桃红四物汤(医宗金医宗金鉴鉴)加减，也可根据瘀血的部位选用王清加减，也可根据瘀血的部位选用王清任血府逐瘀汤任血府逐瘀汤(医林改错医林改错)加减。加减。n桃仁桃仁 红花红花 当归当归 生地黄生地黄 川芎川芎 枳壳枳壳 赤芍赤芍 桔梗桔梗 三七三七 葛根葛根 丹参丹参 鬼箭羽鬼箭羽 丹皮丹皮n加减：瘀阻经络者加地龙、全蝎；瘀阻血加减：瘀阻经络者加地龙、全蝎；瘀阻血脉者加水蛭。脉者加水蛭。40糖尿病主要并发症的病机认识及
25、辩证n1糖尿病肾病糖尿病肾病n2糖尿病性心脏病糖尿病性心脏病n3糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变n4糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变411、糖尿病肾病病机及其辨证论治n以气血津液辨证，多认为糖尿病肾以气血津液辨证，多认为糖尿病肾病早期与气阴两虚、瘀血阻滞有关，病早期与气阴两虚、瘀血阻滞有关，中后期正气愈虚，夹有瘀血、痰浊中后期正气愈虚，夹有瘀血、痰浊与湿毒为患。与湿毒为患。42主证n1 气阴两虚证气阴两虚证n症状：神疲乏力，气短懒言，咽干口症状：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，尿浊或尿频尿多，手燥，头晕多梦，尿浊或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红足心热，心悸不宁，舌体瘦
26、薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。或淡红，苔少而干，脉沉细无力。43n治法：益气养阴。治法：益气养阴。n方药：参芪地黄汤方药：参芪地黄汤(沈氏尊生书沈氏尊生书)加加减。减。n党参党参 黄芪黄芪 茯苓茯苓 地黄地黄 山药山药 山茱萸山茱萸 丹皮丹皮 泽泻泽泻44n2 肝肾阴虚证肝肾阴虚证n症状：眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸症状：眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，尿浊，小便短少，舌痛，两目干涩，尿浊，小便短少，舌红少苔，脉细数。红少苔，脉细数。45n治法：滋补肝肾。治法：滋补肝肾。n方药：杞菊地黄丸方药：杞菊地黄丸(医级医级)加减。加减。n枸杞子枸杞子 菊花菊花 熟地黄熟地黄 山茱萸山茱萸
27、 山药山药 茯茯苓苓 泽泻泽泻 丹皮丹皮46n3 气血两虚证气血两虚证n症状：神疲乏力，气短懒言，面色淡症状：神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，或见尿浊，舌淡悸失眠，腰膝酸痛，或见尿浊，舌淡脉弱。脉弱。47n治法：补气养血。治法：补气养血。n方药：当归补血汤方药：当归补血汤(兰室秘藏兰室秘藏)合济合济生肾气丸生肾气丸(济生方济生方)加减。加减。n黄芪黄芪 当归当归 炮附片炮附片 肉桂肉桂 熟地黄熟地黄 山药山药 山茱萸山茱萸 茯苓茯苓 丹皮丹皮 泽泻泽泻48n4 脾肾阳虚证脾肾阳虚证n症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，症状
28、：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。49n治法：温肾健脾。治法：温肾健脾。n方药：附子理中丸方药：附子理中丸(太平惠民和剂局太平惠民和剂局方方)合真武汤合真武汤(伤寒论伤寒论)加减。加减。n附子附子 干姜干姜 党参党参 白术白术 茯苓茯苓 白芍白芍 甘甘草草 补肾药补肾药50兼证n1 水不涵木，肝阳上亢证水不涵木，肝阳上亢证n症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉症状：兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。弦有力。n治法：镇
29、肝熄风。治法：镇肝熄风。n方药：镇肝熄风汤方药：镇肝熄风汤(医学衷中参西医学衷中参西录录)。51n2 血瘀证血瘀证 n症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。瘀斑，脉沉弦涩。n治法：活血化瘀。治法：活血化瘀。n方药：除主方外，宜加桃仁、红花、方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。当归、川芎、丹参等。52n3 膀胱湿热证膀胱湿热证n症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。痛，舌苔黄腻，脉滑数。53n治法：清热利湿。治法：清热利湿。n方药：八正散加减方药：八正散加减(太平惠民和剂太平惠民和剂局方局方)；
30、反复发作，迁延难愈者，；反复发作，迁延难愈者，无比山药丸加减无比山药丸加减(太平惠民和剂局太平惠民和剂局方方)；血尿者合用小蓟饮子；血尿者合用小蓟饮子(济生济生方方)。54THANK YOUSUCCESS2022-10-1155可编辑变证n1 浊毒犯胃证浊毒犯胃证n症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。苔白腻，脉沉弦或沉滑。56n治法：降逆化浊。治法：降逆化浊。n方药：旋覆代赭汤方药：旋覆代赭汤(伤寒论伤寒论)加减。加减。n旋覆花旋覆花 代赭石代赭石 甘草甘草 党参党参 半夏半夏 生姜生
31、姜 大枣大枣n加减：呕恶甚者加吴茱萸、黄连。加减：呕恶甚者加吴茱萸、黄连。57n2 浊毒入脑证浊毒入脑证n症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。58n治法：开窍醒神，镇惊熄风。治法：开窍醒神，镇惊熄风。n方药：菖蒲郁金汤方药：菖蒲郁金汤(温病全书温病全书)送服送服安宫牛黄丸安宫牛黄丸(温病条辨温病条辨)加减。加减。n石菖蒲石菖蒲 郁金郁金 炒栀子炒栀子 连翘连翘 鲜竹叶鲜竹叶 竹竹沥沥 灯心草灯心草 菊花菊花 丹皮丹皮59n3 水气凌心证
32、水气凌心证n症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。脉疾数无力或细小短促无根或结代。60n治法：温阳利水，泻肺平喘。治法：温阳利水，泻肺平喘。n方药：葶苈大枣泻肺汤方药：葶苈大枣泻肺汤(金匮要略金匮要略)合苓桂术甘汤合苓桂术甘汤(金匮要略金匮要略)加减。加减。n葶苈子葶苈子 大枣大枣 茯苓茯苓 桂枝桂枝 白术白术 甘草甘草 附子附子 干姜干姜612、糖尿病性心脏病病机及其辨证论治n糖尿病合并心脏病、糖尿病并发
33、或伴糖尿病合并心脏病、糖尿病并发或伴发心脏病为糖尿病迁延日久，累及心发心脏病为糖尿病迁延日久，累及心脏，因心之气阴亏虚，或素体心阴亏脏，因心之气阴亏虚，或素体心阴亏虚、心阳不振，或久病而致心肾阳虚，虚、心阳不振，或久病而致心肾阳虚，或心脾两虚，致痰浊、瘀血内阻心络或心脾两虚，致痰浊、瘀血内阻心络而成。而成。62n1 心脾两虚证心脾两虚证n 主症：心悸神疲，胸闷心烦，气短自主症：心悸神疲，胸闷心烦，气短自汗，面色不华，倦怠乏力，失眠多梦，汗，面色不华，倦怠乏力，失眠多梦，舌淡体胖大边有齿痕，苔薄白，脉细舌淡体胖大边有齿痕，苔薄白，脉细或结代。或结代。63n治法：补血养心，益气安神。治法：补血养心
34、，益气安神。n方药：归脾汤方药：归脾汤(校注妇人良方校注妇人良方)加减。加减。n党参党参 白术白术 黄芪黄芪 当归当归 茯神茯神 酸枣仁酸枣仁 广木香广木香 远志远志n加减：心悸者加五味子、麦冬；舌质瘀加减：心悸者加五味子、麦冬；舌质瘀滞者加丹参、川芎。滞者加丹参、川芎。64n2 心肾阴虚证心肾阴虚证n 主症：心悸不宁，心烦少寐，头晕目主症：心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红，少苔或无苔，脉细数。少苔或无苔，脉细数。65n治法：养心安神，益肾宁神。治法：养心安神，益肾宁神。n方药：天王补心丹方药：天王补心丹(摄生秘剖摄生秘剖)加减。加减。n
35、生地黄生地黄 天冬天冬 麦冬麦冬 酸枣仁酸枣仁 柏子仁柏子仁 当当归归 党参党参 五味子五味子 茯苓茯苓 远志远志 丹参丹参 玄玄参参66n加减：腰膝酸软者加山茱萸、杜仲；加减：腰膝酸软者加山茱萸、杜仲；心烦失眠、口干、盗汗、五心烦热者，心烦失眠、口干、盗汗、五心烦热者，选用黄连阿胶汤选用黄连阿胶汤(伤寒论伤寒论)加减。加减。67n3 心阳亏虚证心阳亏虚证n 主症：心悸不宁，胸闷气短，面色主症：心悸不宁，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉虚弱或沉细而数。或沉细而数。68n治法：温补心阳，安神定悸。治法：温补心阳，安神定悸。n 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤方药
36、：桂枝甘草龙骨牡蛎汤(伤寒论伤寒论)加减。加减。n 桂枝桂枝 炙甘草炙甘草 龙骨龙骨 牡蛎牡蛎n 加减：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧加减：汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧者加人参、附子。者加人参、附子。69n4 中气不足证中气不足证n 主症：头晕目眩，心悸气短，少气主症：头晕目眩，心悸气短，少气懒言，体倦肢软，便溏，脉弱，舌质懒言，体倦肢软，便溏，脉弱，舌质淡，苔薄白。淡，苔薄白。70n治法：升阳益气。治法：升阳益气。n方药：补中益气汤方药：补中益气汤(脾胃论脾胃论)加减。加减。n黄芪黄芪 党参党参 炙甘草炙甘草 白术白术 当归当归 陈皮陈皮 升麻升麻 柴胡柴胡n加减：形寒肢冷者加仙茅、仙灵脾。加
37、减：形寒肢冷者加仙茅、仙灵脾。71n5 心脉瘀阻证心脉瘀阻证n 主症：心悸，胸闷疼痛，痛如针刺，主症：心悸，胸闷疼痛，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。或结代。72n治法：活血祛瘀，行气止痛。治法：活血祛瘀，行气止痛。n方药：血府逐瘀汤方药：血府逐瘀汤(医林改错医林改错)加减。加减。n桃仁桃仁 当归当归 红花红花 赤芍赤芍 牛膝牛膝 川芎川芎 柴胡柴胡 桔梗桔梗 枳壳枳壳 葛根葛根 丹参丹参 生地黄生地黄 三七粉三七粉 n加减：心悸气短、自汗者加黄芪、党参。加减：心悸气短、自汗者加黄芪、党参。733、糖尿病周围神经病变病机及其辨证论治n糖尿病周围
38、神经病变的病机是动态演变的糖尿病周围神经病变的病机是动态演变的过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或过程，随着糖尿病的发展按照气虚夹瘀或阴虚夹瘀一气阴两虚夹瘀一阴阳两虚夹瘀阴虚夹瘀一气阴两虚夹瘀一阴阳两虚夹瘀的规律而演变。阴亏是发生糖尿病周围神的规律而演变。阴亏是发生糖尿病周围神经病变的关键；气虚是迁延不愈的症结；经病变的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病阳虚是发展的必然趋势；血瘀是造成本病的主要原因的主要原因。74n1 气虚血瘀证气虚血瘀证n 症状：手足麻木，如有蚁行，肢末症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜
39、痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒，或面色咣白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。涩。75n治法：补气活血，化瘀通痹。治法：补气活血，化瘀通痹。n主方：补阳还五汤主方：补阳还五汤(医林改错医林改错)加减。加减。n生黄芪生黄芪 当归尾当归尾 川芎川芎 赤芍赤芍 桃仁桃仁 红花红花 地龙地龙 76n加减：病变以上肢为主者加桑枝、桂加减：病变以上肢为主者加桑枝、桂枝，以下肢为主加者川牛膝、木瓜。枝，以下肢为主加者川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，若四末冷痛，得温痛减，遇
40、寒痛增，下肢为著，入夜更甚者，可选用当归下肢为著，入夜更甚者，可选用当归四逆汤四逆汤(伤寒论伤寒论)合黄芪桂枝五物汤合黄芪桂枝五物汤(金匮要略金匮要略)化裁。化裁。77n2 阴虚血瘀证阴虚血瘀证n 症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。78n治法：滋阴活血，柔肝治法：滋阴活血，柔肝(筋筋)缓急。缓急。n 主方：芍药甘
41、草汤主方：芍药甘草汤(伤寒论伤寒论)合四物汤合四物汤(太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方)加减。加减。n 白芍白芍 甘草甘草 地黄地黄 当归当归 川芎川芎 木瓜木瓜 牛膝牛膝 炒枳壳炒枳壳n加减：腿足挛急、时发抽搐者，加全蝎、加减：腿足挛急、时发抽搐者，加全蝎、蜈蚣；五心烦热者加地骨皮、胡黄连。蜈蚣；五心烦热者加地骨皮、胡黄连。79n3 痰瘀阻络证痰瘀阻络证n 症状：麻木不止，常有定处，足如踩症状：麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大不适
42、，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。80n治法：祛痰化瘀，宣痹通络。治法：祛痰化瘀，宣痹通络。n主方：指迷茯苓丸主方：指迷茯苓丸(证治准绳证治准绳)合黄合黄芪桂枝五物汤芪桂枝五物汤(金匮要略金匮要略)加减。加减。n茯苓茯苓 姜半夏姜半夏 枳壳枳壳 黄芪黄芪 桂枝桂枝 白芍白芍 苍术苍术 川芎川芎 当归当归 地龙地龙 桑枝桑枝 生甘草生甘草 81n 加减：胸闷呕恶，口黏者加藿香、佩加减：胸闷呕恶，口黏者加藿香、佩兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固
43、定不移者加三七粉。固定不移者加三七粉。82n4 肝肾亏虚证肝肾亏虚证n 症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。沉细无力。83n治法：滋补肝肾，填髓充肉。治法：滋补肝肾，填髓充肉。n主方：壮骨丸主方：壮骨丸(丹溪心法丹溪心法)加减。加减。n龟板龟板 黄柏黄柏 知母知母 熟地黄熟地黄 白芍白芍 锁阳锁阳 骨骨碎补碎补 虎骨虎骨(用狗骨或牛骨代替用狗骨或牛骨代替)牛膝牛膝 当当归归n加减：肾精不足明显者加牛骨髓、菟丝加减：肾精不足明显者加
44、牛骨髓、菟丝子；阴虚明显者加枸杞子、女贞子。子；阴虚明显者加枸杞子、女贞子。84药物外治n糖痛外洗方：透骨草、桂枝、川椒、艾糖痛外洗方：透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川芎、川乌、草乌、川乌、草乌、生麻黄。共入搪瓷生麻黄。共入搪瓷盆中，加水盆中，加水5000ml浸泡浸泡100200分钟，分钟，文火煮沸后，再煮文火煮沸后，再煮30分钟，离火后先熏分钟，离火后先熏手足，待药液温度降至手足，待药液温度降至3842时，时，再将手足入药液中浸泡再将手足入药液中浸泡30分钟。分钟。854、糖尿病视网膜病变病机及其辨证论治n糖尿病人群中糖尿病人
45、群中3050合并合并DR，其，其中中14有明显视力障碍，生存质量与健有明显视力障碍，生存质量与健康水平严重下降，其致盲率为康水平严重下降，其致盲率为812。nDR分属于分属于“视瞻昏渺视瞻昏渺”、“云雾移云雾移睛睛”、“暴盲暴盲”及及“血灌瞳神血灌瞳神”等内障等内障眼病范畴。眼病范畴。86n本病病位在目，涉及五脏，以脾、肝、本病病位在目，涉及五脏，以脾、肝、肾为主，涉及心、肺；病性为本虚标肾为主，涉及心、肺；病性为本虚标实，虚实夹杂，寒热并见。本虚为气实，虚实夹杂，寒热并见。本虚为气阴两虚、阴阳俱虚，标实为痰瘀阻络。阴两虚、阴阳俱虚，标实为痰瘀阻络。n治疗补益肝肾，化痰散瘀，活血止血。治疗补益
46、肝肾，化痰散瘀，活血止血。87n1 气阴两虚，络脉瘀阻证气阴两虚，络脉瘀阻证n 症状：视物模糊，目睛干涩，或视物症状：视物模糊，目睛干涩，或视物变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多变形，或眼前黑花飘舞，视网膜病变多为为14级，神疲乏力，气短懒言，口干级，神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫咽燥，自汗，便干或稀溏，舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉沉细无力。暗或有瘀斑，脉沉细无力。88n治法：益气养阴，活血通络。治法：益气养阴，活血通络。n 方药：生脉散方药：生脉散(内外伤辨惑论内外伤辨惑论)合合杞菊地黄丸杞菊地黄丸(医级医级)加减。加减。n党参党参 麦冬麦冬 五味子五味子 枸杞子枸杞
47、子 菊花菊花 熟地熟地黄黄 山茱萸山茱萸 山药山药 茯苓茯苓 泽泻泽泻 丹皮丹皮 89n加减：眼底以微血管瘤为主者加丹参、加减：眼底以微血管瘤为主者加丹参、郁金、丹皮；出血明显者加生蒲黄、郁金、丹皮；出血明显者加生蒲黄、旱莲草、三七；伴有黄斑水肿者酌加旱莲草、三七；伴有黄斑水肿者酌加薏苡仁、车前子。薏苡仁、车前子。90n2 肝肾亏虚，目络失养证肝肾亏虚，目络失养证n 症状：视物模糊，目睛干涩，视网症状：视物模糊，目睛干涩，视网膜病变多为膜病变多为13级；头晕耳鸣，腰膝级；头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红酸软，肢体麻木，大便干结，舌暗红少苔，脉细涩。少苔，脉细涩。91n治法：滋补肝
48、肾，润燥通络。治法：滋补肝肾，润燥通络。n方药：六味地黄丸方药：六味地黄丸(小儿药证直诀小儿药证直诀)加减。加减。n熟地黄熟地黄 山茱萸山茱萸 山药山药 泽泻泽泻 丹皮丹皮 茯苓茯苓n加减：出血久不吸收出现增殖者加浙贝加减：出血久不吸收出现增殖者加浙贝母、海藻、昆布母、海藻、昆布。92n3 阴阳两虚，血瘀痰凝证阴阳两虚，血瘀痰凝证n 症状：视力模糊，目睛干涩或严重障症状：视力模糊，目睛干涩或严重障碍，视网膜病变多为碍，视网膜病变多为45级；神疲乏力，级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，手足凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便溏结凉麻，阳痿早泄，下肢浮肿，大便
49、溏结交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫交替；舌淡胖少津或有瘀点，或唇舌紫暗，脉沉细无力。暗，脉沉细无力。93n治法：滋阴补阳，化痰祛瘀。治法：滋阴补阳，化痰祛瘀。n方药：偏阴虚者选左归丸方药：偏阴虚者选左归丸(景岳全景岳全书书)，偏阳虚者选右归丸，偏阳虚者选右归丸(景岳全景岳全书书)加减。加减。n左归丸：熟地黄左归丸：熟地黄 鹿角胶鹿角胶 龟板胶龟板胶 山药山药 枸杞子枸杞子 山茱萸山茱萸 川牛膝川牛膝 菟丝子菟丝子94n右归丸：附子右归丸：附子 肉桂肉桂 鹿角胶鹿角胶 熟地黄熟地黄 山茱萸山茱萸 枸杞子枸杞子 山药山药 菟丝子菟丝子 杜仲杜仲 当当归归 淫羊藿淫羊藿n加减：出血久不吸收者加三
50、七、生蒲加减：出血久不吸收者加三七、生蒲黄、花蕊石。黄、花蕊石。95糖尿病慢性并发症的病因病机糖尿病慢性并发症的病因病机n病因：饮食不节、情志失调、形体肥胖等。病因：饮食不节、情志失调、形体肥胖等。n病机：本虚标实；阴虚、气虚、阳虚为本；病机：本虚标实；阴虚、气虚、阳虚为本；n痰浊、瘀血、脂毒为标。滞气碍血，阻阳伤阴，痰浊、瘀血、脂毒为标。滞气碍血，阻阳伤阴，沉蒙闭清，久蕴毒生，损伤脉络。沉蒙闭清，久蕴毒生，损伤脉络。共致气机不畅、共致气机不畅、络脉涩滞，变症丛生。络脉涩滞，变症丛生。n治则：治则：调周身气机，消痰瘀脂毒调周身气机，消痰瘀脂毒96方药方药诸邪胶结、宜软宜散诸邪胶结、宜软宜散：莪
