1、抗心绞痛药医学知识 因因冠状动脉冠状动脉供血不供血不足引起的心肌急剧、暂足引起的心肌急剧、暂时的缺血缺氧综合征。时的缺血缺氧综合征。表现：胸骨后，左心前区 压榨性痛冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）何谓心绞痛?第一节第一节 概述概述2 一、心绞痛常见类型一、心绞痛常见类型(WHO)：1.稳定型（劳累性）心绞痛：稳定型（劳累性）心绞痛：劳累时发作，劳累时发作，常见于冠状动脉粥样硬化者。常见于冠状动脉粥样硬化者。2.自发性心绞痛：自发性心绞痛：卧位型（休息时发作）；变异型（冠脉痉卧位型（休息时发作）；变异型（冠脉痉 挛）等挛）等3.混合性心绞痛：混合性心绞痛：初发型、恶化型、自发性初发型、恶化型、
2、自发性不稳定型不稳定型抗心绞痛药医学知识3二、心绞痛发生的主要机制二、心绞痛发生的主要机制 心肌组织氧的供需失衡心肌组织氧的供需失衡正常时：心肌需氧正常时：心肌需氧=供氧，供需平衡。供氧，供需平衡。心绞痛时：心肌需氧心绞痛时：心肌需氧供氧，供不应求。供氧，供不应求。抗心绞痛药医学知识4病因及病理机制病因及病理机制 心 绞 痛冠冠脉脉痉痉挛挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加冠冠脉脉狭狭窄窄无氧代谢产物乳酸、无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、丙酮酸、组胺、k+等等聚积，刺激神经末梢聚积，刺激神经末梢心室壁张心室壁张张力张力冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓心肌收缩心肌收缩缩力缩
3、力心率心率抗心绞痛药医学知识5O2供供 O2 耗耗抗心绞痛药医学知识6三、抗心绞痛对策三、抗心绞痛对策1.1.减少心肌耗减少心肌耗O2O2：减慢心率；抑制心肌收缩力。减慢心率；抑制心肌收缩力。2.2.舒张冠状动脉，增加心肌供舒张冠状动脉，增加心肌供O2O2抗心绞痛药医学知识7四、抗心绞痛药物的分类四、抗心绞痛药物的分类1.硝酸酯及亚硝酸酯类硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油等：如硝酸甘油等;2.受体阻断药受体阻断药：如普萘洛尔等：如普萘洛尔等;3.钙拮抗剂：钙拮抗剂：硝苯吡啶、硝苯吡啶、维拉帕米，地尔硫卓维拉帕米，地尔硫卓4.其他抗心绞痛药：其他抗心绞痛药：吗多明、尼可地尔吗多明、尼可地尔抗心绞痛
4、药医学知识8第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油(Nitroglycerin)药动学药动学 口服，首关消除明显口服，首关消除明显,生物利用度生物利用度8%。舌下含服起效快舌下含服起效快(1-2min)，作用持续短，作用持续短(30min)，常作急救用。，常作急救用。皮肤，持续长。皮肤，持续长。抗心绞痛药医学知识9药理作用药理作用 直接松弛各种平滑肌，松弛血管直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著：平滑肌最显著：，A，冠，冠A，松弛，松弛血管的节段与剂量有关。血管的节段与剂量有关。硝酸甘油硝酸甘油抗心绞痛药医学知识10 1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量舒张外周血管，降低心肌耗氧量1）
5、减轻）减轻 心脏的前负荷心脏的前负荷 舒张舒张V回心血量回心血量 心室舒张末期压力心室舒张末期压力 心室容积心室容积 心室射血时间心室射血时间2）减轻）减轻 心脏的后负荷心脏的后负荷 较大剂量舒张较大剂量舒张A 心脏射血阻力心脏射血阻力 左室内压左室内压，室壁张力，室壁张力。心心室室壁壁张张力力抗心绞痛抗心绞痛药理作用药理作用：抗心绞痛药医学知识11 非缺血区非缺血区缺血区缺血区用硝酸甘油前用硝酸甘油前硝酸甘油的效应硝酸甘油的效应非缺血区非缺血区缺血区缺血区输送血输送血管管阻力血阻力血管管侧支循环侧支循环侧支循环侧支循环输送血输送血管管2.舒张冠状动脉舒张冠状动脉，增加缺血区的供血增加缺血区的
6、供血扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力较扩张较大的输送血管及侧支血管，使流向阻力较小的缺血区血管的血流增加。小的缺血区血管的血流增加。抗心绞痛抗心绞痛药理作用药理作用：抗心绞痛药医学知识123.3.降低左室充盈压，增加心内膜供血、改降低左室充盈压，增加心内膜供血、改 善左室顺应性善左室顺应性 。抗心绞痛抗心绞痛药理作用药理作用：抗心绞痛药医学知识134.4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤：血损伤：释放释放NONO，促进促进PGIPGI2 2、降钙素基降钙素基因相关肽释放。因相关肽释放。抗心绞痛抗心绞痛药理作用药理作用：抗心绞痛药医学知识14 临床应用临床应用
7、1.各型心绞痛各型心绞痛:与与 受体阻断药合用可提高疗效受体阻断药合用可提高疗效 2.急性心肌梗塞急性心肌梗塞:减轻心肌损伤，缩小梗塞范围减轻心肌损伤，缩小梗塞范围 3.心衰，呼衰及肺动脉高压心衰，呼衰及肺动脉高压抗心绞痛药医学知识16 不良反应不良反应 1.1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红、搏血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红、搏动性头痛、眼内压升高。动性头痛、眼内压升高。2.2.大剂量：体位性低血压及晕厥。大剂量：体位性低血压及晕厥。3.3.剂量过大：剂量过大：反射性心脏兴奋，加重心绞痛。反射性心脏兴奋，加重心绞痛。4.4.超剂量：高铁血红蛋白症超剂量：高铁血红蛋白症呕吐，发绀呕吐，
8、发绀5.5.耐受性耐受性:连续用药连续用药2 2周左右，可产生耐受。周左右，可产生耐受。抗心绞痛药医学知识17硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（消心痛）（消心痛）（Isosorbide Dinitrate）1.起效较慢，较弱，维持久。起效较慢，较弱，维持久。2.口服用于预防心绞痛和心肌梗死后心口服用于预防心绞痛和心肌梗死后心衰的长期治疗。衰的长期治疗。单硝酸异山梨醇酯单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide mononitrate）作用及应用与硝酸异山梨酯相似。作用及应用与硝酸异山梨酯相似。抗心绞痛药医学知识18第三节第三节 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 受体阻断药：受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛
9、尔、噻马洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔选择性选择性 1 1受体阻断药：受体阻断药：阿替洛尔、美托洛尔阿替洛尔、美托洛尔抗心绞痛作用抗心绞痛作用1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 心率心率、收缩力、收缩力，使心肌耗氧量，使心肌耗氧量但心室容积但心室容积，射血时间射血时间，削弱了降低，削弱了降低心肌耗氧量的作用心肌耗氧量的作用抗心绞痛药医学知识192.2.改善缺血区供血改善缺血区供血 心率心率舒张期舒张期冠冠A A血流灌注时间延长，血流灌注时间延长，易缺血的心内膜区血流易缺血的心内膜区血流 心肌耗氧量心肌耗氧量 ，使非缺血区阻力增大，使非缺血区阻力增大缺缺血区血流血区血流3.3.改善心肌代谢：
10、改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持保护线粒体的结构和功能，维持ATPATP和能量和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。供应；促进氧和血红蛋白的分离。抗心绞痛药医学知识20临床应用临床应用 1.主要用于稳定型心绞痛，兼患高血压或心律主要用于稳定型心绞痛，兼患高血压或心律失常者更为适用。失常者更为适用。2.心肌梗塞，但抑制心肌收缩力，应慎用。心肌梗塞，但抑制心肌收缩力，应慎用。注意：注意：不宜用于变异型心绞痛。不宜用于变异型心绞痛。受体被阻断受体被阻断后，后，受体占优势，易致冠状动脉收缩。受体占优势，易致冠状动脉收缩。（硝酸甘油和（硝酸甘油
11、和 受体阻断药合用抗心绞痛更好）受体阻断药合用抗心绞痛更好）抗心绞痛药医学知识21硝酸甘油和硝酸甘油和 受体阻断药受体阻断药合用抗心绞痛合用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足，取长补短互相弥补不足，取长补短 心率心率 心室容积心室容积 收缩性收缩性 射血时间射血时间 硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯 普萘洛尔普萘洛尔 3.减少用量，减少副作用。减少用量，减少副作用。4.降低血压作用相加，应予注意。降低血压作用相加，应予注意。抗心绞痛药医学知识22不良反应不良反应1.心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰心动过缓、低血压及诱发或加重心力衰竭。竭。2.对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁
12、用。对心内传导阻滞和支气管哮喘一般禁用。注意注意 变异型心绞痛不宜应用。变异型心绞痛不宜应用。宜从小剂量开始，个体差异大。宜从小剂量开始，个体差异大。停药有反跳。停药有反跳。久用可致血脂升高，血脂异常者禁用。久用可致血脂升高，血脂异常者禁用。抗心绞痛药医学知识23 抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制 细胞内细胞内CaCa2+2+1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量1 1）心收缩力）心收缩力、心率、心率（硝苯地平（硝苯地平 弱）弱）2 2）舒张外周阻力血管）舒张外周阻力血管心脏后负荷心脏后负荷室室壁张力和心室射血时间壁张力和心室射血时间（硝苯地平（硝苯地平 最强）最强）3 3）拮抗交感神经活性
13、）拮抗交感神经活性,抑制抑制NANA释放释放 第四节第四节 钙通道阻滞药钙通道阻滞药抗心绞痛药医学知识24 抗心绞痛作用及机制抗心绞痛作用及机制 2.2.舒张冠脉，改善缺血区供血舒张冠脉，改善缺血区供血 舒张冠舒张冠AA心肌供心肌供O O2 2；增加侧枝循环；增加侧枝循环;抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。3.3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：减轻减轻Mt.Mt.内内CaCa超载超载4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集钙通道阻滞药钙通道阻滞药抗心绞痛药医学知识25 临床应用临床应用 1抗心绞痛：抗心绞痛：对各型心绞痛有效，对变异型心对各型心绞痛有效，对变异型心 绞痛绞痛 疗效尤佳（首选）疗
14、效尤佳（首选）2急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：选用选用Diltiazem，可缩小梗，可缩小梗塞范围，死亡率塞范围，死亡率常用药：常用药：Nifedipine,Verapamil,Diltiazem注意：注意：Nifedipine应与应与-受体阻断药合用受体阻断药合用 维拉帕米与维拉帕米与 受体阻断药合用时应注意对受体阻断药合用时应注意对心脏的抑制和致血压下降的作用。心脏的抑制和致血压下降的作用。钙通道阻滞药钙通道阻滞药抗心绞痛药医学知识26小结：小结：-受体阻断剂受体阻断剂钙拮抗药钙拮抗药扩张血管扩张血管阻断阻断 受体受体阻断钙通道阻断钙通道心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性心收缩性室壁张
15、力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力扩张冠脉扩张冠脉冠状阻力冠状阻力扩张冠脉扩张冠脉心率心率心率心率心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌耗氧心肌耗氧硝酸甘油硝酸甘油抗心绞痛药医学知识27尼可地尔：尼可地尔：释放释放NONO，促，促K+K+外流，扩血管。主要用于变异外流，扩血管。主要用于变异 型心绞痛，不易产生耐受性型心绞痛，不易产生耐受性吗多明（吗多明（moisidominemoisidomine）：）：释放释放NONO，作用与硝酸甘油相似，而作用时间较久，作用与硝酸甘油相似，而作用时间较久，不不易产生耐受性。易产生耐受性。舌下、喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高舌下、喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高 充盈压者疗效好。充盈压者疗效好。与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生与硝酸甘油交替应用可克服耐受性的产生.第五节、其他抗心绞痛药第五节、其他抗心绞痛药抗心绞痛药医学知识28抗心绞痛药的联合应用抗心绞痛药的联合应用原则上用一种药物控制心绞痛，但如原则上用一种药物控制心绞痛，但如果疗效欠佳应联合用药。果疗效欠佳应联合用药。由于不同类型药物的作用机制不同，由于不同类型药物的作用机制不同，合并用药可使疗效增强，互相抵消合并用药可使疗效增强，互相抵消不良反应。不良反应。抗心绞痛药医学知识29
