1、抗菌素的临床应用全科医师（优选）抗菌素的临床应用全科医师抗菌药物分类抗菌药物分类按化学结构分类按化学结构分类-内酰胺类内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、其它青霉素类、头孢菌素类、其它-内酰胺类内酰胺类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 林可霉素类林可霉素类 多肽类多肽类 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类按作用机制分类按作用机制分类 作用于细胞壁：作用于细胞壁：-内酰胺类，糖肽类内酰胺类，糖肽类 抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类环内酯类、四环素类 抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类
2、利福霉素类-内酰胺类抗菌素内酰胺类抗菌素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类（头孢烯类头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类）头霉烯类）碳青酶烯类碳青酶烯类 单环单环一、青霉素类一、青霉素类:1.针对革兰氏阳性球菌针对革兰氏阳性球菌不耐青霉素酶：不耐青霉素酶：青霉素青霉素G、苄星青霉素及青霉素、苄星青霉素及青霉素V耐青霉素酶：耐青霉素酶：甲氧西林（新青甲氧西林（新青）、苯唑西林）、苯唑西林（新青（新青）、萘夫西林等；）、萘夫西林等；2.广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等；广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等；3.广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林广谱抗绿脓：哌拉西林、替卡西林、美洛西林二、头孢菌素类
3、二、头孢菌素类第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉，第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶。头孢拉啶。第二代：头孢呋新，头孢克罗，头孢替安；第二代：头孢呋新，头孢克罗，头孢替安；头孢西丁，头孢丙烯等。头孢西丁，头孢丙烯等。第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶 口服：头孢地尼，头孢克肟，头孢泊肟酯，口服：头孢地尼，头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯 第四代：第四代：头孢吡肟头孢吡肟(cefepime 马斯平马斯平)，头孢匹罗，头孢匹罗舒普深：2g q12-8 h；四代：莫西沙星
4、，加替沙星，吉米沙星少尿,尿量20mL/h,或80mL/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗爱大：300mg qD万古霉素、碳青霉烯类、克林霉素、大环内酯类万古霉素、去甲万古霉素杀菌效果与血药浓度相关。治疗有效：指3-5天内临床改善，尤其氧合指数改善。抗生素抗菌特点总结（一）轻中度社区获得性肺炎（CAP）B/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值轻中度社区获得性肺炎（CAP）对MRSA无效，对肠球菌效差明确病原菌的抗菌素治疗呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星抗生素抗菌特点总结（一）万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有
5、粒细胞减少每日3-4次或持续静脉点滴铜绿假单孢菌：10-14天二、头孢菌素类二、头孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代G+菌菌+G-菌菌+-内酰胺酶内酰胺酶稳定性稳定性最差最差稍好稍好更好更好最好最好AMPC酶酶+ESBL酶酶-内酰胺酶内酰胺酶1、-内酰胺酶：由细菌产生的可以灭活内酰胺酶：由细菌产生的可以灭活-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素的水解酶。素的水解酶。2、AMPC酶：酶：多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，可灭活三代以下头孢菌素，但四代头孢、碳青霉烯类可灭活三代以下头孢菌素，但四代头孢、碳青霉烯类对其稳定。酶抑制剂不能对抗其活性。对
6、其稳定。酶抑制剂不能对抗其活性。3、ESBL（超广谱（超广谱-内酰胺酶）内酰胺酶）：可灭活包括：可灭活包括1-4代头孢代头孢菌素、单环类在内的几乎所有菌素、单环类在内的几乎所有-内酰胺类抗菌素，内酰胺类抗菌素，最最常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯类对其常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯类对其稳定，酶抑制剂可对抗其活性。但国内稳定，酶抑制剂可对抗其活性。但国内ESBL酶主要为酶主要为CTX-M型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，头孢吡肟、型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，头孢吡肟、头孢他定可有一定抗菌活性。头孢他定可有一定抗菌活性。三、碳青霉烯类三、碳青霉烯类亚胺培南、美洛培南等亚胺培南
7、、美洛培南等 超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌）超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌）对所有对所有-内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定 嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药 对不典型致病菌无效对不典型致病菌无效 对对MRSA无效，对肠球菌效差无效，对肠球菌效差不良反应：不良反应：过敏过敏 中枢神经系统反应（泰能）中枢神经系统反应（泰能）1、新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。对MRSA无效，对肠球菌效差给药间隔时间 Time above MIC杀菌效果与血药浓度相关。安灭菌 Augmentin(阿莫西林/克拉维酸)轻中度社区获得性肺炎（
8、CAP）革兰氏阴性杆菌：氨基糖苷类、氟喹诺 酮类、四环素、氯霉素以及利福平等；2、AMPC酶：多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，可灭活三代以下头孢菌素，但四代头孢、碳青霉烯类对其稳定。本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的 PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2300,需机械通气;PaO2 60mmHg、PaO2/FiO2 MIC长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者AUC 0-24/MIC对MRSA无效，对肠球菌效差不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗；耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；主要针对主要针对阴性杆菌阴性杆菌 对对阳性菌、厌氧菌几乎无活性阳性菌、厌氧菌几乎无活性 与其他与其他
9、五、五、-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂1、-内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦 2、-内酰胺酶抑制剂复合制剂内酰胺酶抑制剂复合制剂:安灭菌安灭菌 Augmentin(阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸)优力新优力新 Urysin(氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)舒普深舒普深 Sulperazone(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)特美汀特美汀 Timentin(替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸)特治星特治星 Tazocin（哌拉西林（哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）氟喹诺酮类分类氟喹诺酮类分类 一代：一代：二代：环丙沙星，氧氟沙星二代：环丙沙星
10、，氧氟沙星 三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等 四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹诺酮：呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布浓度大、在呼吸道分布浓度大 2、对肺炎链球菌效果好、对肺炎链球菌效果好氟喹诺酮类优点氟喹诺酮类优点l生物利用度好，肺组织浓度高；生物利用度好，肺组织浓度高；l对非典型病原体（军团菌、支原体、对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效；衣原体）有效；l对结核分支杆菌有效；对结核分支杆菌有效；氟喹诺酮类抗菌活性氟喹诺酮类抗菌活性 第一代第一
11、代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 G 杆菌杆菌 G 杆菌杆菌 G 杆菌杆菌 G 杆菌杆菌 为主为主 G+球菌球菌 G+球菌球菌 厌氧菌厌氧菌 非典型及胞内寄生菌非典型及胞内寄生菌氟喹诺酮类缺点氟喹诺酮类缺点l耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；l肝损害、光敏反应肝损害、光敏反应l神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重者可出现精神错乱、癫痫样发作；者可出现精神错乱、癫痫样发作；l影响软骨发育，影响软骨发育，18岁以下禁用。岁以下禁用。大环内酯类大环内酯类l“老老”大环内酯：红霉素、白霉素、麦迪霉素、大环内酯：红霉素、白霉素、麦
12、迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等螺旋霉素、交沙霉素等;l 新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素l 十四元环：红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗十四元环：红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗红霉素红霉素l 十五元环：阿奇霉素十五元环：阿奇霉素l 十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等大环内酯类的优点大环内酯类的优点l 肺炎链球菌耐药严重（肺炎链球菌耐药严重（70）l 对对 G 杆菌作用差杆菌作用差l 不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗；不推荐用于下呼吸道感
13、染的单药治疗；l国内目前常用的为：国内目前常用的为：l庆大霉素庆大霉素l妥布霉素妥布霉素l阿米卡星（丁胺卡那）阿米卡星（丁胺卡那）l奈替米星（力确星奈替米星（力确星/力克菌星）力克菌星）l依替米星（爱大）依替米星（爱大）氨基糖甙类的特点氨基糖甙类的特点来立信：400-750 mg qD生物利用度好，肺组织浓度高；对 G 杆菌作用差四、单环类（氨曲南等）MRSA：糖肽类;可联用利福平/磺胺舒普深 Sulperazone(头孢哌酮/舒巴坦)MRSA：万古霉素，替考拉宁晚发、有MDR 危险因素的重症肺炎何时应用抗菌素？肺炎的诊断主要针对G+球菌，尤其MRSA典型的浓度依赖型抗生素；呼吸频率30次/m
14、in;四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星对MRSA无效，对肠球菌效差给药间隔时间 Time Above MIC发病前醉酒、呕吐史主要指标：血清浓度超过MIC时间（TMIC）。相当于相对降低了MIC值合适治疗(Appropriate):选择敏感的抗生素1、在呼吸道分布浓度大抗绿脓杆菌作用：庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星轻中度社区获得性肺炎（CAP）氨基糖甙类的缺点氨基糖甙类的缺点l 耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；l 老年人慎用或适当减少剂量；老年人慎用或适当减少剂量；l 同类之间可有交叉耐药。同类之间可有交叉耐药。l 单独应用细菌可短时间内产生
15、耐药单独应用细菌可短时间内产生耐药糖肽类糖肽类万古霉素、去甲万古霉素万古霉素、去甲万古霉素l 替考拉宁替考拉宁l主要针对主要针对G+球菌，尤其球菌，尤其MRSAl对对 G 杆菌无活性杆菌无活性万古霉素万古霉素lMRSA(methicillin-resistant Staphyloccocus aureus)、肠球菌所致重症感染首选药物。、肠球菌所致重症感染首选药物。l耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）/耐万古霉素耐耐万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（药的金黄色葡萄球菌（VRSA）已出现；）已出现；但分离率很低。但分离率很低。万古霉素毒性万古霉素毒性l万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反
16、万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少l主要与纯度有关，纯度提高可减少毒性；主要与纯度有关，纯度提高可减少毒性；l 常规剂量应用少见常规剂量应用少见l肾功能不全者严格按肌酐清除率给药肾功能不全者严格按肌酐清除率给药l监测尿常规与肾功能；监测尿常规与肾功能；l肾毒性药物避免与本药合用。肾毒性药物避免与本药合用。替考拉宁（替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素），壁霉素）l亲脂性是万古霉素的亲脂性是万古霉素的30-100倍，半衰期长；倍，半衰期长；l毒副作用明显低于
17、万古霉素，较少引起肾功毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害和过敏反应。能损害和过敏反应。l400mg q12h之后之后400mgQd（首剂加倍）（首剂加倍）林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素；其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素；l 抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于G+球菌及各种厌氧菌引起的感染；球菌及各种厌氧菌引起的感染；磺胺类磺胺类磺胺对常见的细菌耐药率很高；磺胺对常见的细菌耐药率很高；l 对于对于奴卡菌、卡氏肺囊虫奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原
18、体是等特殊病原体是特效药，对特效药，对嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌有效；有效；l 磺胺体外试验常对磺胺体外试验常对MRSA敏感，但临床疗敏感，但临床疗效不确实，与万古霉素联合应用，可增强效不确实，与万古霉素联合应用，可增强万古霉素的疗效。万古霉素的疗效。四环素类四环素类四环素对常见的细菌耐药率非常高，基四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）病原体（支原体或衣原体）的治疗；的治疗；l强力霉素（多西环素）是美国社区下呼吸强力霉素（多西环素）是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一；道感染常用的抗菌素之一；
19、l 对当前院内感染中的对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素亦是有效的药物。感染，强力霉素亦是有效的药物。甲硝唑与替硝唑甲硝唑与替硝唑 对厌氧菌具强大活性对厌氧菌具强大活性 口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。滴虫、阿米巴。滴虫、阿米巴。浓度依赖抗生素浓度依赖抗生素 替硝唑不良反应较轻替硝唑不良反应较轻抗生素抗菌特点总结（一）抗生素抗菌特点总结（一）一般一般 抗菌素抗菌特点总结（二）抗菌素抗菌特点总结（二）抗绿脓杆菌：抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌
20、酮头孢哌酮；替卡西林替卡西林,哌拉西林哌拉西林,美洛西林；环丙沙星美洛西林；环丙沙星,左氧氟左氧氟沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；大环内酯类大环内酯类 抗厌氧菌：抗厌氧菌：大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮碳青酶稀类、四代喹诺酮 非典型致病菌：非典型致病菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮大环内酯类，呼吸喹诺酮 MRSA：万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁抗菌素的经验性应用抗菌素的经验性应用根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素G+球菌/G 球菌/G+杆菌/非典型致病菌包括：-内酰胺类抗生素，大环内酯类等肾功能不全时抗生素应用内
21、酰胺类/内酰胺酶抑制剂 +氨基糖苷类呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星仅少数具有较长PAE。抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类晚发HAP：住院5天以上发生。对 G 杆菌作用差4、WBC10109/L或10109/L L或或30次次/minmin;PaO PaO2 2 60mmHgmmHg、PaOPaO2 2/FiOFiO2 2300,需机械通气需机械通气;血压血压90/60mmHgmmHg;胸片显示双侧或多肺叶受累胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院或入院48h h内病内病变扩大变扩大50%;少尿少尿,尿量尿量20mLmL/h h,或或细胞外浓度（胞内致病菌）1、-内酰胺
22、酶：由细菌产生的可以灭活-内酰胺类抗生素的水解酶。G+球菌/G 球菌/G+杆菌/非典型致病菌广谱不抗绿脓：氨苄西林、羟氨苄西林等；一般 G+球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物四、单环类（氨曲南等）四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗；为主 G+球菌 G+球菌气管插管过程中误吸五、-内酰胺酶抑制剂1、-内酰胺酶抑制剂：替卡西林,哌拉西林,美洛西林；根据PK/PD参数分为浓度依赖性抗生素和时间依赖型抗生素。G 杆菌：广谱青霉素、二代以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类万古霉素、碳青霉烯类、克林霉素、大环内酯类无意义痰培养有
23、上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);痰培养为多种病原菌少量(22天）天）住养老院或康复医院住养老院或康复医院本次感染前本次感染前3030天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的定期到医院接受血液透析治疗定期到医院接受血液透析治疗家庭成员携带家庭成员携带MDRMDR免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗 无无MDRMDR危险因素、早发危险因素、早发院内获得性肺炎（院内获得性肺炎（HAP）肺炎链球菌肺炎链球菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 MSSA 较敏感革兰阴性杆菌较敏感革兰阴性杆菌 肠杆菌属肠杆菌属.大肠
24、杆菌大肠杆菌克雷伯菌属克雷伯菌属.变形杆菌属变形杆菌属.粘质沙雷菌属粘质沙雷菌属 推荐抗菌素推荐抗菌素:2代或无抗绿脓活性的代或无抗绿脓活性的3代头代头孢菌素如罗氏芬或孢菌素如罗氏芬或 Beta-Beta-内酰胺内酰胺/beta-beta-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂或抑制剂或 厄他培南（厄他培南（ErtapenemErtapenem）或或 左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 晚发、有晚发、有MDR MDR 危险因素的重症肺炎危险因素的重症肺炎主要致病菌主要致病菌加上加上:绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 MRSA MRSA 军团菌军团菌 抗绿脓的青霉素或抗绿脓的青霉素或头孢吡肟，头孢他定或
25、头孢吡肟，头孢他定或氨曲南或亚胺培南或美罗培南或氨曲南或亚胺培南或美罗培南或Beta-Beta-内酰胺内酰胺/beta-beta-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂加上加上:氨基糖苷或抗绿脓杆菌的喹喏酮氨基糖苷或抗绿脓杆菌的喹喏酮 加上加上:万古霉素万古霉素 绿脓杆菌感染高危因素绿脓杆菌感染高危因素近期住院（近期住院（90天内）天内）频繁应用抗生素频繁应用抗生素结构性肺病结构性肺病 支气管扩张（主要指弥漫性支扩）支气管扩张（主要指弥漫性支扩）重度重度COPD（FEV130%）肺囊性纤维化，肺间质纤维化肺囊性纤维化，肺间质纤维化既往曾经分离出铜绿假单孢菌定植患者既往曾经分离出铜绿假单孢菌定植患者人工气
26、道、机械通气患者人工气道、机械通气患者联合用药，治疗联合用药，治疗10-14天天厌氧菌感染高危因素厌氧菌感染高危因素 存在误吸或误吸高危因素存在误吸或误吸高危因素 发病前醉酒、呕吐史发病前醉酒、呕吐史 神志障碍、饮水进食呛咳神志障碍、饮水进食呛咳 气管插管过程中误吸气管插管过程中误吸 口腔卫生不佳口腔卫生不佳 痰液恶臭痰液恶臭 肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺脓肿形成有肺脓肿形成金葡菌感染高危因素金葡菌感染高危因素 糖尿病、头部外伤糖尿病、头部外伤 急性呼吸道传染病后急性呼吸道传染病后 长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者
27、 ICU发生的肺炎发生的肺炎 肺炎进展快，全身症状重肺炎进展快，全身症状重 多发肺脓肿多发肺脓肿 最终确诊依靠培养最终确诊依靠培养明确病原菌的抗菌素治疗明确病原菌的抗菌素治疗根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素选用选用MIC值低的抗菌素值低的抗菌素正确留取痰标本正确留取痰标本结合临床表现判断培养的准确性结合临床表现判断培养的准确性如培养和药敏结果与临床治疗反应不如培养和药敏结果与临床治疗反应不 符，符，以临床为准以临床为准培养结果判定培养结果判定 合格痰标本：合格痰标本：鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个个/低倍视野低倍视野,或二者比例或二者比例1:2.5 1:
28、2.5 确定感染：确定感染：血或胸液培养到病原菌血或胸液培养到病原菌;经纤维支经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/mL(半定量培养半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液、支气管肺泡灌洗液(BALFBALF)标本标本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷样本、防污染毛刷样本(PSBPSB)或防污染标本或防污染标本103 cfu/mL(+);呼吸呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增倍增高高;血清肺炎在原体抗体滴度呈血清肺炎在原体抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上增倍以上增高高;血清嗜肺军团菌
29、直接荧光抗体阳性且抗体滴血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度度4倍升高。倍升高。培养结果判定培养结果判定 有意义有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+);合格痰标本少量生长合格痰标本少量生长,但与徐片镜检结但与徐片镜检结果一致果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌菌);入院入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌;血清肺炎血清肺炎衣原体抗体滴度增高衣原体抗体滴度增高1:32;血清嗜肺军团菌试血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达管凝集试验抗体滴度一次升高达1:320或间接荧光或间接荧光试验试验1:2
30、56或或4倍增高达倍增高达1:128。无意义无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等类白喉杆菌等);痰培养为多种病原菌少量痰培养为多种病原菌少量(+)生长生长;不符合以上两标准中的任何一项。不符合以上两标准中的任何一项。特殊病原菌的抗菌素治疗特殊病原菌的抗菌素治疗 绿脓杆菌：绿脓杆菌：联合用药，治疗联合用药，治疗10-14天：天：抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌抗绿脓抗绿脓 厌氧菌：甲硝唑、克林霉素厌氧菌：甲硝唑、克林霉素 军团菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮类军团菌：大环内酯类，呼吸
31、喹诺酮类 不动杆菌：碳青霉烯类，不动杆菌：碳青霉烯类，他唑巴坦的复合制剂他唑巴坦的复合制剂,可联合氨基糖苷类抗生素可联合氨基糖苷类抗生素特殊病原菌的抗菌素治疗特殊病原菌的抗菌素治疗 MRSA：糖肽类：糖肽类;可联用利福平可联用利福平/磺胺磺胺 青霉素中介肺炎链球菌：二或三代头孢菌素青霉素中介肺炎链球菌：二或三代头孢菌素 青霉素耐药肺炎链球菌：万古霉素，去甲万古青霉素耐药肺炎链球菌：万古霉素，去甲万古 产产ESBL肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：碳青霉烯类；肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：碳青霉烯类；头孢他定和头孢吡肟可能有效头孢他定和头孢吡肟可能有效 产产AMPC酶肠杆菌属细菌：头孢吡肟，碳青霉烯；酶肠杆
32、菌属细菌：头孢吡肟，碳青霉烯；肠球菌：万古霉素，去甲万古肠球菌：万古霉素，去甲万古 嗜麦芽窄食单孢菌：磺胺类，替卡西林嗜麦芽窄食单孢菌：磺胺类，替卡西林-棒酸棒酸抗菌素疗程抗菌素疗程 治疗有效：指治疗有效：指3-5天内临床改善，尤其氧合指天内临床改善，尤其氧合指数改善。数改善。一般病原菌且对治疗反应良好：体温正常后一般病原菌且对治疗反应良好：体温正常后3-5天或共天或共7-10天天 铜绿假单孢菌：铜绿假单孢菌：10-14天天 军团菌：军团菌：14-21天天 肺脓肿：肺脓肿：6-8周或胸片炎症基本吸收周或胸片炎症基本吸收 序贯治疗：临床症状好转后及时更换为口服抗序贯治疗：临床症状好转后及时更换为
33、口服抗菌素进行序贯治疗菌素进行序贯治疗替卡西林,哌拉西林,美洛西林；头孢西丁，头孢丙烯等。G+球菌/G 球菌/G+杆菌/非典型致病菌头孢他定和头孢吡肟可能有效抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类优力新 Urysin(氨苄西林/舒巴坦)定期到医院接受血液透析治疗产AMPC酶肠杆菌属细菌：头孢吡肟，碳青霉烯；确定感染：血或胸液培养到病原菌;经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/mL(半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染标本103 cfu/mL(+);呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈
34、4倍增高;血清肺炎在原体抗体滴度呈4倍或4倍以上增高;血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高。何时应用抗菌素？肺炎的诊断不耐青霉素酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V二代：环丙沙星，氧氟沙星“老”大环内酯：红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;给药间隔时间 Time above MIC无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等);痰培养为多种病原菌少量(MIC曲线下面积曲线下面积:Time MIC Cmax/MIC ratio AUC/MIC ratio浓度依赖型抗菌素浓度依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素青霉素的
35、青霉素的需需；头孢菌素类需头孢菌素类需；碳青霉烯类需；碳青霉烯类需抗生素后效应抗生素后效应 抗生素的后效应（抗生素的后效应（Post Antibiotic Effect,PAE）是指细菌在接触抗生素后，其生）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。长持续受抑制。PAE与细菌和药物种类关系与细菌和药物种类关系l革兰氏阳性球菌：几乎所有抗菌药物革兰氏阳性球菌：几乎所有抗菌药物l革兰氏阴性杆菌：革兰氏阴性杆菌：氨基糖苷类、氟喹诺氨基糖苷类、氟喹诺 酮类、酮类、四环素、氯霉素以及利福平等；四环素、氯霉素以及利福平等；碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素的抗生素的PK/PD参数参数及及PAE对用药方法的影响对用
36、药方法的影响抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药药 物物用药方法用药方法时间依赖性时间依赖性（短（短PAE）TMIC青霉素类、头孢青霉素类、头孢菌素类、氨曲南菌素类、氨曲南每日每日3-4次或次或持续静脉点滴持续静脉点滴时间依赖性时间依赖性（较长（较长PAE）AUC 0-24/MIC 万古霉素、碳青万古霉素、碳青霉烯类、克林霉霉烯类、克林霉素、大环内酯类素、大环内酯类每日每日2-3次给次给药药浓度依赖性浓度依赖性AUC 0-24/MIC 或或Cmax/MIC 氨基糖甙类、氟氨基糖甙类、氟喹诺酮、喹诺酮、甲硝唑甲硝唑每日单次给药每日单次给药特殊时间依特殊时间依赖性抗生素赖性抗生素半衰期长半衰期
37、长罗氏芬罗氏芬阿齐霉素阿齐霉素每日单次给药每日单次给药AB血血中中浓浓度度MIC时间时间AB给药间隔时间 Time Above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h/8h=50%时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素序贯治疗：临床症状好转后及时更换为口服抗菌素进行序贯治疗抗菌谱较广，G+球菌/G 杆菌等。相当于相对降低了MIC值治疗有效：指3-5天内临床改善，尤其氧合指数改善。四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗；联合用药，治疗10-14天复达欣：2g q12-8h；晚发HAP：住院5天以上发生。阿米
38、卡星：20mg/kg/day 400mg qD；优力新 Urysin(氨苄西林/舒巴坦)G+球菌/G 球菌/G+杆菌/非典型致病菌抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌酮；新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素杀菌效果与血药浓度相关。在允许范围内增加单次剂量：一般 G+球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物四、单环类（氨曲南等）五、-内酰胺酶抑制剂对MRSA无效，对肠球菌效差对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效；有绿脓杆菌感染高危因素：阿米卡星：20mg/kg/day 400mg qD；AB血血中中浓浓度度MIC时间时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time
39、 above MIC 与给药间隔时间 比值，如5h/8h=62%选MIC值低的药时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素A 6hB血血中中浓浓度度MIC时间时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值，如4h/6h=67%增加给药次数3次/天 4次/天A 8h时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素AB血血中中浓浓度度MIC时间时间AB给药间隔时间 Time above MICB/A Time above MIC 与给药间隔时间 比值在允许范围内增加单次剂量：相当于相对降低了MIC值BA时间依赖型抗菌素时间依赖型抗菌素l合适治疗合适治疗(Appr
40、opriate):Appropriate):选择敏感的抗生素选择敏感的抗生素 l充分治疗充分治疗:合适的剂量合适的剂量+正确的给药方式正确的给药方式+必要时联合治疗必要时联合治疗l泰能：泰能：1 1g q8h or 500mg q6h;g q8h or 500mg q6h;美平美平 1 1g q8-6h g q8-6h l特治星：特治星：4.5 4.5g q8-6hg q8-6h；马斯平：马斯平：2 2g q12-8hg q12-8hl复达欣：复达欣：2 2g q12-8hg q12-8h；罗氏芬：罗氏芬：2 2g qDg qDl舒普深：舒普深：2 2g q12-8 hg q12-8 h；安灭
41、菌：安灭菌：2.4 2.4g g q12hq12hl稳可信：稳可信：1g q12h1g q12h或或500500mg q8-6h mg q8-6h l替考拉宁：替考拉宁：400 400mg q12hmg q12h之后之后400400mgQdmgQd（首剂加倍）（首剂加倍）l阿米卡星：阿米卡星：2020mg/kg/daymg/kg/day 400400mg qDmg qD；爱大：爱大：300300mg qDmg qDl拜复乐拜复乐:400:400 mg qDmg qD；来立信：来立信：400-400-750750 mg qDmg qD碳青霉烯类 或抗绿脓喹诺酮可联合氨基糖苷类抗生素主要指标：血清
42、浓度超过MIC时间（TMIC）。优力新 Urysin(氨苄西林/舒巴坦)包括：-内酰胺类抗生素，大环内酯类等医院获得性肺炎(Hospital acquired pneumonia,HAP)是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素十四元环：红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗红霉素耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；对MRSA无效，对肠球菌效差给药间隔时间 Time Above MIC头孢西丁，头孢丙烯等。杀菌效果与细菌接触时间相关；复达欣：2g q12-8h；B/A Time
43、above MIC 与给药间隔时间 比值抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌酮；革兰氏阳性球菌：几乎所有抗菌药物少尿,尿量20mL/h,或80mL/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗拜复乐:400 mg qD；Time(hours)重度社区获得性肺炎（CAP）一般 G+球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物肾功能不全时抗生素应用中枢神经系统反应（泰能）替卡西林,哌拉西林,美洛西林；超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌）万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少军团菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮类支气管扩张；合适治疗(Approp
44、riate):选择敏感的抗生素舒普深：2g q12-8 h；抗菌谱较广，G+球菌/G 杆菌等。抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素；但国内ESBL酶主要为CTX-M型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，头孢吡肟、头孢他定可有一定抗菌活性。非典型及胞内寄生菌本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的感染病原体多为G-杆菌如：肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单孢菌，不动杆菌，MRSA不耐青霉素酶：青霉素G、苄星青霉素及青霉素V肾毒性药物避免与本药合用。G+球菌/G 球菌/G+杆菌/非典型致病菌四、单环类（氨曲南等）厌氧菌
45、肾功能不全时抗生素应用肾功能不全时抗生素应用 禁用：禁用：四环素，土霉素，呋喃妥因，奈啶酸四环素，土霉素，呋喃妥因，奈啶酸 避免应用，避免应用，确有用药指征应调整给药方案确有用药指征应调整给药方案（慎用），需进行血药浓度检测，或按照肌（慎用），需进行血药浓度检测，或按照肌酐清除率调整给药剂量和间期：氨基糖苷类，酐清除率调整给药剂量和间期：氨基糖苷类，糖肽类，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液糖肽类，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液 可应用，适当减少剂量：可应用，适当减少剂量：青霉素，羧苄西林，阿洛西林青霉素，羧苄西林，阿洛西林,头头孢唑林，头孢噻吩，头孢氨苄，头孢拉定，头孢呋新，头孢唑林，头孢噻吩，头孢氨苄，头孢拉定，头孢呋新，头孢西丁，头孢他定，头孢唑肟，头孢吡肟，氨曲南，泰能，孢西丁，头孢他定，头孢唑肟，头孢吡肟，氨曲南，泰能，美平，喹诺酮类，磺胺类，氟康唑，吡嗪酰胺美平，喹诺酮类，磺胺类，氟康唑，吡嗪酰胺 基本按原量应用：基本按原量应用：大环内酯类，大多数大环内酯类，大多数-内酰胺类，甲硝内酰胺类，甲硝唑，氯霉素，两性霉素唑，氯霉素，两性霉素B，异烟肼，异烟肼
