1、社会保障概论医疗保险学习目标学习目标1.了解医疗保险的基本特征、基本原则2.掌握医疗保险的筹资机制以及费用偿付方式3.掌握医疗保险的几种以及社会医疗保险模式的运作4.全面认识中国医疗保险的改革和发展社会保障概论医疗保险2医疗保险概述什么是医什么是医疗保险？疗保险？医疗保险是人们因疾病、生育或意医疗保险是人们因疾病、生育或意外伤害需要治疗时，由国家或社会外伤害需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。包括由政府提供的偿的制度。包括由政府提供的社会社会医疗保险医疗保险和由市场提供的和由市场提供的商业医疗商业医疗保险。保险。社会保障概论医疗保险3强
2、制性强制性互济性互济性福利性福利性社会性社会性医疗保险的特征医疗保险的特征与其他社会保险与其他社会保险共同具有的特征共同具有的特征自己的特点自己的特点普遍性普遍性待遇支付形式为非定额的费用补偿待遇支付形式为非定额的费用补偿涉及面广，运作机制更复杂涉及面广，运作机制更复杂使用频率高，费用难以控制使用频率高，费用难以控制社会保障概论医疗保险4权利和义务权利和义务对等对等平等和效率平等和效率相结合相结合基本保障基本保障强制参保强制参保医疗保险的实施原则社会保障概论医疗保险5 发源地：欧洲 中世纪晚期，手工业者自发成立行会组织。到19世纪末，“共济会”、“友谊会”等互助性团体已经覆盖欧洲一半以上人口。
3、医疗保险制度正式产生的标志：1883年德国政府颁布疾病保险法。1922年，日本制定了健康保险法。目前，世界上已有160多个国家建立了不同形式的医疗保险制度，涵盖了所有发达国家和部分发展中国家。医疗保险的产生与发展医疗保险的产生与发展社会保障概论医疗保险6医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容医疗保险的当事人及其关系医疗保险的当事人及其关系医疗保险对象医疗保险对象医疗保险基金的筹集医疗保险基金的筹集医疗保险费的支付医疗保险费的支付社会保障概论医疗保险7医疗保险的当事人及其关系医疗保险的当事人及其关系政府政府雇主雇主医疗保险机构医疗保险机构被保险人被保险人（患者）（患者）医疗服务医疗服务供给者供给者
4、保险费保险费保险费保险费支付费用支付费用医疗服务医疗服务自付费用自付费用构建制构建制度体系度体系社会保障概论医疗保险8 医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。医疗保险覆盖范围的大小，通常是衡量一个国家或地区社会保障水平与社会发展的重要标志。医疗保险对象医疗保险对象思考一国医疗保险覆盖率的高低受哪些因素的影响？社会保障概论医疗保险9医疗保险基金的筹集医疗保险基金的筹集*政府专门税收政府专门税收*雇主与雇员缴费雇主与雇员缴费*公共财政补贴公共财政补贴*利息与滞纳金利息与滞纳金筹资渠道筹资渠道筹资模式筹资模式缴费方式缴费方式*现收现付制现收现付制*积累制积
5、累制*混合制混合制*固定保险费金额固定保险费金额*与工资或收入挂钩与工资或收入挂钩*按区域或职业缴费按区域或职业缴费社会保障概论医疗保险10 医疗保险的支付，主要反映在被保险人的法定待遇和医疗保险的支付，主要反映在被保险人的法定待遇和对医疗服务机构的补偿方式上。对医疗服务机构的补偿方式上。医疗保险费的支付医疗保险费的支付支付方式支付方式费用控制费用控制服务质量服务质量管理管理按服务项目按服务项目很差很差很好很好非常难非常难按人头按人头非常好非常好良良非常容易非常容易总额预算总额预算非常好非常好良良容易容易按病种按病种好好良良容易容易工资制工资制良良良良容易容易不同支付方式的比较不同支付方式的比
6、较社会保障概论医疗保险11其他医疗保障模式其他医疗保障模式国家医疗保险模式国家医疗保险模式强制储蓄医疗保障模式强制储蓄医疗保障模式合作医疗保障模式合作医疗保障模式私营医疗保障模式私营医疗保障模式社会保障概论医疗保险12中国医疗保险制度中国医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度社会保障概论医疗保险13城镇职工基本医疗保险制度劳保医疗劳保医疗公费医疗公费医疗企业机关、事业单位企业成本财政拨付思考思考传统职工医疗保障制度有哪些弊端？社会保障概论医疗保险14以深圳为代表的以深圳为代表的“混合型混合型”以镇江、九江为代表的“统账结合型”以海南省为代表的“双轨并行
7、式”在广泛试点的基础上，国务院于在广泛试点的基础上，国务院于19981998年年12 12月颁布月颁布了了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定定，标志着新的职工基本医疗保险制度的建立。，标志着新的职工基本医疗保险制度的建立。社会保障概论医疗保险15坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制形成社会统筹和个人账户相结合的原则合理确定基本医疗保险统筹范围加强医疗服务管理、积极推进医药卫生体制改革妥善解决有关人员的医疗待遇社会保障概论医疗保险16 人民公社制度人民公社制度 农村传统的合作医疗农村传统的合作医疗
8、 家庭联产承包责任制家庭联产承包责任制 新型的农村合作医疗新型的农村合作医疗新型农村合作医疗制度2003年，卫生部、财政部、农业部等部门联合下发了关于建立新型农村合作医疗制度的意见，为我国建立新型农村合作医疗制度提出了政策框架和指导意见。社会保障概论医疗保险17城镇居民基本医疗保险制度为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，2007年7月国务院出台了关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见，2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖群体城镇非从业居民。社会保障概论医疗保险19参保范围
9、：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生、参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。少年儿童和其他非从业城镇居民。筹资水平：根据医疗需求和当地居民和财政的负担能力来确定；探索建立筹筹资水平：根据医疗需求和当地居民和财政的负担能力来确定；探索建立筹资水平与缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。资水平与缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。缴费和补助：以家庭缴费为主，政府给予适当补助。（缴费和补助：以家庭缴费为主，政府给予适当补助。（40、10、60）费用支付：重点用于住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行费用支付：重点用于住院和
10、门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。门诊医疗费用统筹。组织管理：原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。组织管理：原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。基金管理：纳入社会保障基金财政专户统筹管理，单独列帐。基金管理：纳入社会保障基金财政专户统筹管理，单独列帐。服务管理：原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。服务管理：原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。充分发挥城市社区服务组织等的作用。充分发挥城市社区服务组织等的作用。社会保障概论医疗保险20 我国医疗保险的发展模式，社会各界已达成较为统一的共识：未来发展趋势全民医保与城乡统筹社会化管理社会化管理
11、费用分担费用分担 社会统筹社会统筹基本保障基本保障成本控制成本控制 定点服务定点服务中华人民共和国社会保险法中华人民共和国社会保险法（草案）（草案）第第2424条提出：条提出：“省、省、自治区、直辖市人民政府根据实自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一疗保险和新型农村合作医疗统一标准，合并实施标准，合并实施”。从长远来看，。从长远来看，一个城乡统筹的医疗保险制度是一个城乡统筹的医疗保险制度是我国医疗保险发展的方向。我国医疗保险发展的方向。社会保障概论医疗保险21案例分析社会保障概论医疗保险22医疗保险制度相关的政策法规：
12、1998年12月国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定1999年5月 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法社会保障概论医疗保险23 王磊，某公司职工。2004年8月，王磊因患肺炎在定点医院住院，共花费医疗费15824元。出院后，王磊到医疗保险经办机构报销。经疗保险经办机构审核后发现，王磊的主治医生有“搭车”开药、滥用大型物理检查和重复检查的问题。案例分析1：社会保障概论医疗保险24问题：医生违规应该如何处理？社会保障概论医疗保险25思路分析：1.医生违反的相关法律条例：根据城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第11条规定：社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、
13、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为 1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前 3 个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。根据城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第17条规定：劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。社会保障概论医疗保险262.针对医生违规的行为，相关部分应该如何处理。（
14、1）劳动保障行政部门要加强加强对定点医疗机构医疗机构服务的监督检查，监督检查，视不同情况责令其限期改正或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。（2）对于有关医务人员医务人员，可根据情况取消医生的处方权或者建议医疗机构对其给予在3年内不能晋级、晋职的处分。3.未来应进一步完善：未来搞好社会医疗保险制度改革的工作，必须进步一建立起医院、患者和社会保险经办机构相互间福、相互制约的医疗管理机制。社会保障概论医疗保险27百丽丽，北京人。从1994年初，开始在某中港合资公司工作。2000年10月至2001年1月间，因换心肌梗塞病住院治疗，住院期间公用医疗药品费5.3万余元。2001年3月病愈上班。上班
15、后多次要求公司为其报销其住院期间的医疗费。但是公司认为，住院期间公司发给她的工资中已经包含了医疗费用，拒绝为其报销。无奈，白丽丽向北京市劳动争议仲裁委员会申诉，要求公司为其报销医疗费用。2001年5月北京市劳动争议仲裁委员会经调查认为，公司发给白丽丽的工资中并不包括医疗费用，据此决裁公司为其报销医疗费用3.7万余元。案例分析2：社会保障概论医疗保险28问题：企业未及时办理社会医疗保险，是否应该承担相关的责任？社会保障概论医疗保险29分析思路：1.案例所涉及的相关规定：根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等
16、）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。2.本案中，某公司是依法成立的中国企业法人，应依法参加基本医疗保险，并按照国家有关定缴纳医疗保险费。公司由于未按规定缴纳基本医疗保险费，致使白丽丽患病时无法享受基本医疗保险待遇，由此造成的损失应该由公司负责。3.结论：公司应该报销白丽丽的医疗费。社会保障概论医疗保险30张小强，某企业工人。他认为医疗保险制度改革以前，自己不缴纳医疗保险费；医疗保险制度改革后，要求个人缴费不合理。个人可以不缴纳医疗保险费吗？案例分析3：社会保障概论医疗保险31思路分析：1.相关的法律政策：根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定第二部分规定：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。2.共同缴纳的优势：实行基本医疗保险费由国家、用人单位和职工共同担负的制度，可以扩大医疗保险的筹集渠道，可以增强职工自我保障和节约医疗费用的意识，可以减轻国家和用人单位负担。3.结论：张小强不想交纳医疗保险费的想法是错误的。社会保障概论医疗保险32
