1、第一章医疗保险导论第一章医疗保险导论 课程的地位课程的地位 本专业：主干课程 第一章第一章 医疗保险导论医疗保险导论 教学目的：介绍医疗保险的含义、特点、作用、基本原则和医疗保险的功能及其发展历史，使学生初步了解医疗保险学的研究内容及学科构成。第一节 健康与疾病风险 第二节 医疗保险原理 第三节 医疗保险产生与发展主要内容主要内容 学习要求 掌握医疗保险的概念、功能和特征 熟悉医疗保险的基本原则 了解医疗保险制度的历史沿革 一、健康 健康是人类的基本需要，根据世界卫生组织的定义，他应该包括身体上、心理上和社会适应上的完好状态。疾病：对人体正常形态与功能的偏离。第一节第一节 健康与疾病风险健康与
2、疾病风险二、风险1.风险广义 事件发生的不确定性。狭义 某种不利事件发生的可能性或某种事件预期后果估计中较为不利的一面。损失程度损失程度 高高损失程度损失程度 低低损失频率损失频率 低低损失频率损失频率 高高丢铅笔丢铅笔下雨丢伞下雨丢伞战争、活火山战争、活火山飞机失事飞机失事2.风险的特征：风险的客观性 风险的普遍性 风险的损失性 风险的不确定性 大量风险发生的规律性 3.风险分类风险分类 按产生的原因分：自然风险、社会风险、经济风险、政治风险 按性质分：纯粹风险、投机风险 按保险标的分：财产风险、人身风险、责任风险、信用风险 按经济单位风险：个人风险、家庭风险、企业风险4.纯粹风险的处理和可
3、保风险的特征纯粹风险的处理和可保风险的特征处理纯粹风险的方法：处理纯粹风险的方法：回避风险回避风险 防损与减损防损与减损 自留风险自留风险 转移风险转移风险可保风险可保风险 广义：可以利用风险管理技术来分散、减轻和广义：可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移的风险。转移的风险。狭义：只能通过保险方式来处理的风险。狭义：只能通过保险方式来处理的风险。只有纯粹才风险才是可保风险只有纯粹才风险才是可保风险可保风险的特征：可保风险的特征：风险发生应具有随机性和非故意风险发生应具有随机性和非故意 风险发生的低概率性和高损失性风险发生的低概率性和高损失性 风险损失测定的货币性风险损失测定的货币性 大数法则
4、大数法则三三.疾病风险疾病风险1.疾病风险疾病风险 课本课本定义定义 人身所患疾病而带来的经济人身所患疾病而带来的经济、生理、心理的方面损失的风险、生理、心理的方面损失的风险。广义广义的定义的定义 还包括因生育和意外伤害还包括因生育和意外伤害带来的风险。带来的风险。2.疾病风险的共性特征：疾病风险的共性特征：客观性客观性损失性损失性个体疾病的不确定性个体疾病的不确定性某些群体疾病风险的可测性某些群体疾病风险的可测性发展性发展性3、疾病风险的特殊性：、疾病风险的特殊性：影响因素的复杂性影响因素的复杂性外部性和社会性外部性和社会性补偿数额的不确定性和补偿方式的多补偿数额的不确定性和补偿方式的多样性
5、样性.一、医疗保险及相关概念一、医疗保险及相关概念一）保险一）保险 1.概念 指投保人投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，而保险人在投保人发生风险损失时，按合同约定承担相应赔偿责任的一种合同安排或财务安排。二）、社会保障二）、社会保障 是以政府为是以政府为责任主体责任主体，依据法律规定，依据法律规定（实施依（实施依据和保证），据和保证），通过国民收入再分配通过国民收入再分配（资金来源）（资金来源），对暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因对暂时或永久失去劳动能力以及由于各种原因而生活发生困难的国民而生活发生困难的国民（对象）（对象）给予物质帮助，给予物质帮助，保障其基本生活的制度保障其基本
6、生活的制度（目标）。（目标）。包括：包括：社会保险社会保险、狭义社会福利、社会救助、社、狭义社会福利、社会救助、社会优抚会优抚三）、社会保险三）、社会保险 是由国家通过立法形式，为依靠劳动收是由国家通过立法形式，为依靠劳动收入生活的工作人员及其家庭成员保持基本入生活的工作人员及其家庭成员保持基本生活条件、促进社会安定而举办的保险。生活条件、促进社会安定而举办的保险。包括：包括：养老保险、失业保险、养老保险、失业保险、医疗保险医疗保险、工伤、工伤保险、生育保险保险、生育保险四）、医疗保障四）、医疗保障 是指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害是指劳动者或公民在发生疾病、意外伤害或其他自然事件时，能够
7、享受必要的医疗或其他自然事件时，能够享受必要的医疗服务的社会保障制度。服务的社会保障制度。五）、健康保障五）、健康保障 是一种减少卫生服务利用障碍以及促进健是一种减少卫生服务利用障碍以及促进健康的保障。康的保障。六）、医疗保险六）、医疗保险 是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾是指以社会保险形式建立的，为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。病所需医疗费用资助的一种保险制度。是通过国家立法，强制性由国家、单位、是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病个人集资建立医疗保险基金，当个人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险获得必需的医疗服务时，由社会医
8、疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。险。狭义：狭义：（medical insurance）对医疗费用的）对医疗费用的 保险。保险。广义：广义：（health insurance）包括直接损）包括直接损失和间接损失。失和间接损失。如：误工费、营养费、陪护费如：误工费、营养费、陪护费几个概念之间的关系社会保险社会保险社会保障社会保障社会医疗保险社会医疗保险保险保险人身保险人身保险（一）社会保险中的医疗保险、工伤保险和（一）社会保险中的医疗保险、工伤保险和生育保险生育保险 工伤保险：工伤保险：是指劳动者在生产经营活动中或在规定是指劳动者在生产经营活动中或
9、在规定的某些特殊情况下所遭受的的某些特殊情况下所遭受的意外伤害、职业意外伤害、职业病病，以及因这两种情况造成，以及因这两种情况造成死亡、暂时或永死亡、暂时或永久丧失劳动能力久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到的必要的物质补偿。国家、社会得到的必要的物质补偿。生育保险生育保险(maternity insurance)：是国家通过立法，在怀孕和分娩的妇女劳动者暂时中断劳动时，由国家和社会提供医疗服务、生育津贴和产假的一种社会保险制度，国家或社会对生育的职工给予必要的经济补偿和医疗保健的社会保险制度。退休退休生育生育养老保险养老保险生育保险生育保险工作工作出生
10、出生死亡死亡工伤保险工伤保险 失业保险失业保险医疗保险医疗保险（二）基于保险覆盖范围分类（二）基于保险覆盖范围分类 基本医疗保险：基本医疗保险：为参保人提供基础性的、必不可少的医疗为参保人提供基础性的、必不可少的医疗服务的一种医疗保险。服务的一种医疗保险。补充医疗保险：补充医疗保险：自愿参加，是基本医疗保险的一种补充形式。自愿参加，是基本医疗保险的一种补充形式。包括：包括：企业补充医疗保险企业补充医疗保险 大额医疗费救助大额医疗费救助 个人账户过渡性补助个人账户过渡性补助 公务员医疗补助公务员医疗补助 商业医疗保险商业医疗保险商商业业健健康康保保险险医疗保障制度医疗保障制度特 殊 人特 殊 人
11、群 医 疗群 医 疗保 障 计保 障 计划划农村合作医农村合作医疗疗公务员医疗公务员医疗补助补助补充医疗保补充医疗保险险基本医疗保基本医疗保险险医疗保险制度医疗保险制度大额医疗大额医疗费用互助费用互助医 疗 救医 疗 救助助医疗保障制度医疗保障制度医疗保险制度医疗保险制度（三）基于经营性质分类（三）基于经营性质分类 社会医疗保险和商业医疗保险社会医疗保险和商业医疗保险区别区别:保险性质不同保险性质不同保险关系不同保险关系不同保险对象不同保险对象不同保费负担程度不同保费负担程度不同保险金的给付标准不同保险金的给付标准不同社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗保险性质不以营利为目的，通过国家
12、立法强制实施的社会保障。以盈利为目的，采取自愿参保原则。关系以法律为依据建立的保险关系以合同圈定双方权利与义务。契约关系对象保险对象为符合法律、政策规定应纳入社会医疗保险的人。保险对象为自愿投保并符合投保条件的自然人或法人。负担程度国家、企业和个人保费全部由投保人负担给付标准保险金额一般根据疾病或具体情况而定，是一种互助共互助共济的关系济的关系，着眼于“保障”保险金给付主要以投保人所缴纳保险费数额而定，按保险合同定额给予补偿，是一种等价等价交换关系交换关系，着眼于“偿还”。社会医疗保险性质社会医疗保险性质：强调福利性和公平性强调福利性和公平性手段经济、行政、法律手段经济、行政、法律不以营利为目
13、的不以营利为目的国家立法强制实施国家立法强制实施 商业医疗保险性质商业医疗保险性质：主体是企业主体是企业手段是经济手段是经济以营利为目的以营利为目的自愿实施自愿实施三、医疗保险的性质三、医疗保险的性质福利性福利性 是劳动者享有的基本权利，体现了政府的责是劳动者享有的基本权利，体现了政府的责任和义务任和义务 不以盈利为目的不以盈利为目的 医疗保险费有个人、单位和政府三方承担医疗保险费有个人、单位和政府三方承担 医疗保险制度也是一种分配关系医疗保险制度也是一种分配关系经济性经济性 保护劳动者的生产力保护劳动者的生产力 再分配再分配 促进卫生保健资金的良性运作促进卫生保健资金的良性运作公益性公益性
14、医疗保险具有较强的外部性医疗保险具有较强的外部性四、医疗保险的特征四、医疗保险的特征 对象的普遍性对象的普遍性 涉及面的广泛性和复杂性涉及面的广泛性和复杂性 赔付的短期性和经常性赔付的短期性和经常性 补偿形式的特殊性补偿形式的特殊性（按比例支付按比例支付）医疗保险费测算的复杂性医疗保险费测算的复杂性五、医疗保险的基本原则五、医疗保险的基本原则 社会化社会化 广泛覆盖，强制参保原则广泛覆盖，强制参保原则 保障基本医疗需求原则保障基本医疗需求原则 公平和效率相结合原则公平和效率相结合原则 财政专户管理、专款专用原则财政专户管理、专款专用原则 费用三方分担原则费用三方分担原则 以支定收，量入为出，收
15、支平衡，略有结以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则余原则 权利和义务对等原则权利和义务对等原则 属地化管理原则属地化管理原则六、医疗保险的功能六、医疗保险的功能基本功能：基本功能：稳定社会经济生活稳定社会经济生活促进公平和效率的统一促进公平和效率的统一扩大有效需求扩大有效需求保障社会再生产保障社会再生产特殊功能特殊功能：降低或消除疾病经济风险，保障居民健康降低或消除疾病经济风险，保障居民健康规范卫生服务供方和需方的行为规范卫生服务供方和需方的行为促进医疗卫生服务社会化促进医疗卫生服务社会化一、医疗保险产生和发展的原因和基础一、医疗保险产生和发展的原因和基础原因：原因：生产力的发展生产力的
16、发展 生产社会化的需要生产社会化的需要 政治统治的要求政治统治的要求理论基础：理论基础：福利国家理论福利国家理论福利经济学福利经济学庇古庇古凯恩斯主义凯恩斯主义贝弗里奇报告贝弗里奇报告l1942年，贝弗里奇报告，社会保障和有关福利问题主张享受社会保障是每个公民的权利；受保者按统一标准缴费；按统一标准领取津贴和救济；发放津贴或救济以保证正常生活的需要为标准。1945年后被英国工党政府采纳。组织基础：组织基础：互助组织互助组织技术基础：技术基础：风险评估技术风险评估技术 保费精算技术等保费精算技术等二、医疗保险的形成与发展二、医疗保险的形成与发展 1.欧洲是医疗保险的发源地，早在古希腊、古罗马时代就有专为贫民和军人治病的国家公职人员，中世纪晚期基督教会建立慈善医院。2.自愿互助团体，19世纪末覆盖了欧洲一半以上的人口，如共济会、友谊会等。3.德国政府1883年颁布劳工疾病保险法 4.目前，全球有160多个国家和地区建立了不同形式的医疗保险制度。我国20世纪50年代建立公费医疗与劳保医疗制度，90年代后进行进行改革。谢谢观赏！2020/11/544
