1、医疗核心制度医疗核心制度 前前 言言 制度就是在人类社会当中，用来衡制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。量人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。维护工作人员切实利益的基本条件。我院现状我院现状:1 1.医务人员包括中层管理者（科医务人员包括中层管理者（科主任）不熟知医疗核心制度主任）不熟知医疗核心制度;2 2.医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力执行核心制度的
2、意义执行核心制度的意义 规范诊疗行为，规范诊疗行为，发挥团队合作精神发挥团队合作精神 提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现医务人员自律维权的体现 十十 八八 项项 核核 心心 制制 度度 首首诊负责制度诊负责制度 三三级医师查房制度级医师查房制度 会诊制度会诊制度 值班和交接班制度值班和交接班制度 疑难疑难病例讨论制度病例讨论制度 死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 急急危患者抢救制度危患者抢救制度 查对制度查对制度 术前讨论术前讨论制度制度 手术安全核查手术安全核查制度制度 手术分级管理制度手术分级管理制度 分级护理制度分级护理制度 新技术和新项目准入新
3、技术和新项目准入制度制度 危急危急值报告值报告制度制度 病历病历管理管理制度制度 抗菌抗菌药物分级管理药物分级管理制度制度 临床临床用血审核用血审核制度制度 信息信息安全管理安全管理制制度度首诊负责制首诊负责制1首诊负责制首诊负责制 病人首先就诊的科室病人首先就诊的科室为首诊科为首诊科室室，第一个接诊医师为，第一个接诊医师为首诊医师首诊医师，须及时对病人进行必要的须及时对病人进行必要的检查检查、作、作出初步出初步诊断诊断与与处理处理。若属危重抢救病人，首诊医师必须若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救及时抢救病人，同时向上级医师汇报。病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。坚
4、决杜绝科室间、医师间推诿病人。首诊医师请其它科室会诊必须先经首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人本科上级医师查看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊负责制 复合伤或涉及多科室的危重病人抢复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，须执行危重病人抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自离去不得擅自离去。各科室分别。各科室分别进行相应的处理并及时进行相应的处理并及时做病历记录做病历记录。首诊负责制首诊负责制 两个科室的医师会诊
5、意见不一致时，须两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科分别请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须由二线医师亲自察看亲自察看病情，病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管必要时由医疗管理部门或总值班理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送
6、等均须作好交代记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。和妥善安排。首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度2三级医师查房制度三级医师查房制度副主任副主任以上医师以上医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师对所管病员住院医师对所管病员每日每日至少查房至少查房二次二次。内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视重：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意分析检查结果，提
7、出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。住院医师住院医师主治医师查房，一般新入院病人，主治医师查房，一般新入院病人，48小时内小时内完成完成 首次查房并做好记录；首次查房并做好记录；急、危、重症患急、危、重症患者入院要及时查房；日常查房每日一次。者入院要及时查房；日常查房每日一次。内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进：主治医生查房，要求对所管病人
8、分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。情况及治疗效果；决定出、转院问题。主治医师主治医师三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任医师查房科主任、主任医师查房每周每周-次次，内容内容：科主任、
9、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。科主任、主任医师科主任、主任医师三级医师查房制度三级医师查房制度会诊制度会诊制度3科内会诊科内会诊会诊分类会诊分类院间会诊院间会诊院内会诊院内会诊科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由经治医师提出，被邀科室收到会诊单由经治医师提出，被邀科室
10、收到会诊单4848小时内小时内派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医派主治医师以上人员会诊。节日期间一般由值班医师当班完成。师当班完成。急诊会诊急诊会诊:被邀请的人员，必须在被邀请的人员，必须在1010分钟分钟内到达。内到达。科内会诊科内会诊 由经治医师或由经治医师或主治医师提出主治医师提出，科主任召，科主任召集有关医务人员参加。集有关医务人员参加。科间会诊科间会诊会诊制度会诊制度 由由科主任科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请通知有关人员参加。一般由申请科主任主持科主任主持，必要，必要时医务科要派人参加。时医务科要派
11、人参加。院内会诊院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任科主任提出，提出，经经医务科医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。单位，进行书面会诊。院间会诊院间会诊会诊制度会诊制度值班、交接班制度值班、交接班制度4值班、交接班制度值班、交接班
12、制度 值班医师每日在值班医师每日在下班前下班前至科室，接受各级医至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好了解危重病员情况，并做好床前交接床前交接。各科室医师在下班前应将各科室医师在下班前应将危重病员危重病员的病情和的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。施记录，并扼要记入值班日志。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理
13、。上级医师处理。值班、交接班制度值班、交接班制度 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。有事离开时，必须向值班护士说明去向。每日晨每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。病员情况及尚待处理的工作。疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度5病例讨论制度病例讨论制度疑难病例疑难病例讨论讨论术前病例术前病例讨论讨论出院病例出院病例
14、讨论讨论临床病例临床病例讨论讨论死亡病例死亡病例讨论讨论凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的凡确诊困难，疗效不确切，病情危重的患者，都要及时组织讨论。患者，都要及时组织讨论。三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，三天未确诊，治疗组讨论；一周未确诊，全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复全科讨论；一周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多个学科，全院讨论杂，涉及多个学科，全院讨论 疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论疑难病例讨论 讨论记录内容：时间、地点、主持人、参讨论记录内容：时间、地点、主持人、参加人员加人员 经治医师报告病历经治医师报告病历 讨论目的讨论目的 讨论意见（每人发言记录）讨论意见（每人发言记录
15、）结论或主持人意见结论或主持人意见 记录者签名记录者签名死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度6病例讨论制度病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在患者死后凡死亡病例，一般应在患者死后一周内一周内召召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。病理报告做出后一周进行。由由科主任主持科主任主持，医护和有关人员参加，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。必要时请医疗管理部门人员参加。讨论目的讨论目的1 1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2 2）吸取）吸取诊疗过程中的经验与教训，诊疗过程中的经验与教训，要有完整的讨论记录，由要有完整的讨论记录，
16、由科主任、上级科主任、上级医师签字确认后医师签字确认后纳入病历。纳入病历。死亡病例讨论死亡病例讨论术术前讨论前讨论制度制度7术术前讨论前讨论制度制度 中等以上手术都应进行术前病例讨论。中等以上手术都应进行术前病例讨论。特特别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手别是病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论。由由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师主持，手术主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人
17、员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。参加，必要时请医疗管理部门人员参加。术术前讨论前讨论 术前病例讨论制度术前病例讨论制度讨论记录内容：讨论记录内容：时间、地点、主持人时间、地点、主持人 、参加人员、参加人员 明确诊断明确诊断 手术指征手术指征 手术准备情况手术准备情况 手术方案手术方案危重患者抢救制度危重患者抢救制度8危重患者抢救制度危重患者抢救制度1.1.病情突变需要抢救的危重患者，经治病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应医师应及时告知上级医师及时告知上级医师，上级医师，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。到疑难问题，要及
18、时组织会诊。2.2.一切急救物品、器材及药品必须一切急救物品、器材及药品必须随时随时处于应急状态处于应急状态，并有明显标记，不准，并有明显标记，不准任意挪动或外借。任意挪动或外借。3.3.抢救患者时可下达口头医嘱，要求抢救患者时可下达口头医嘱，要求药药 名、剂量、给药途径名、剂量、给药途径准确、清楚。护准确、清楚。护 士复述执行。士复述执行。4.4.医师应在抢救结束后医师应在抢救结束后6 6小时小时内补充完内补充完 善相关记录。一切抢救工作均要做好善相关记录。一切抢救工作均要做好 记录，要求记录，要求及时、准确、完整及时、准确、完整，并注，并注 明执行时间。明执行时间。5.5.及时与患者家属及
19、时与患者家属或单位联系，及时通或单位联系，及时通 报病情变化。报病情变化。危重患者抢救制度危重患者抢救制度9查对制度查对制度 开医嘱、处方或治疗时，要查对。开医嘱、处方或治疗时，要查对。执行医嘱时，要执行医嘱时，要“三查十对三查十对”。使用药品前，要查对。使用药品前，要查对。配药、发药、配药、发药、给药前要查对给药前要查对。手术、输血时要查对手术、输血时要查对。采取标本采取标本、收集标本收集标本、检验时检验时、检验后检验后、发发报告报告时时要查对要查对 检查时检查时、诊断时诊断时、发发报告报告时时要查对要查对 各科室都要各科室都要根据根据自己自己科室科室的查对制度认的查对制度认真执行真执行。手
20、术安全核查制度手术安全核查制度10 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作进行核查的工作。适用于适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执各级各类手术，其他有创操作可参照执行。行。手术手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查标识以便核查。手术安全核查由手术医
21、师或麻醉医师主持，三手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。方共同执行并逐项填写手术安全核查表。实施手术安全核查的内容及流程实施手术安全核查的内容及流程 麻醉麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、
22、假体、体内植入、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。物、影像学资料等内容。手术手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。手术医师和麻醉医师报告。患者患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，别、年龄）、实
23、际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三三方确认后分别在手术安全核查表上签名方确认后分别在手术安全核查表上签名 手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻
24、醉况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。医师共同核查。住院住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。手术手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。安全核查制度的第一责任人。为为确保及时有效查对，手术安全核查表由麻醉医师确保及时有效查对，手术安全核查表由麻醉医师主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并主持并填写；无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写填写。手术分级
25、制度手术分级制度 11手术分级制度手术分级制度 依据技术难度、复杂程度和风险度，将依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为手术分为四级四级。一级手术一级手术：是指风险较低、过程简单、技术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。难度低的普通手术。二级手术二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。一般、有一定技术难度的手术。三级手术三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。度较大的手术。四级手术四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。一、手术分
26、级一、手术分级手术分级制度手术分级制度(一一)住院医师住院医师低年资住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3 3年以内年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资住院医师高年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作3 3年以上年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级(二二)主治医师主治医师低年资主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗
27、位工作3 3年以内年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作治医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资主治医师高年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作3 3年以上年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作治医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度(三三)副主任医师副主任医师低年资副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以内年以内。高年资副主任医师高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任
28、医师岗位工作作3 3年以上年以上。(四四)主任医师主任医师 受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。二、手术医师分级二、手术医师分级手术分级制度手术分级制度 低年资住院医师低年资住院医师：在上级医师指导下，可主：在上级医师指导下，可主持一级手术。持一级手术。高年资住院医师高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。级手术。低年资主治医师低年资主治医师：可主持二级手术，在上级：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师高年资主
29、治医师：在上级医师指导下熟练掌：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。握或主持三级手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度 低年资副主任医师低年资副主任医师：可主持三级手术，在上：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师高年资副主任医师：可主持四级手术，在上：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师主任医师：可主持四级手术以及新技术、新：可主持四级手术以及新技术、新项目
30、手术或经主管部门批准的高风险科研项项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。目手术。三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限手术分级制度手术分级制度 在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在医生在上级医师同意后，在不违背上级医生不违背上级医生口头指示的前提下口头指示的前提下，有权、也必须按具体情，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的急诊手术中如
31、发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在手术权限时，应立即口头上报请示，并在医医疗文书上详细记录。疗文书上详细记录。四、急诊手术处理四、急诊手术处理手术分级制度手术分级制度分级护理制度分级护理制度121 1、特级护理、特级护理（要点要点）严密观察患者病情变化，监测生命体征严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护
32、理等，实施安全措施；理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。实施床旁交接班。2 2、一级护理、一级护理 每小时巡视患者，观察患者病情变化；每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导
33、。4 4、三级护理：、三级护理：每每3 3小时巡视患者，观察患者病情变化小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。提供护理相关的健康指导。3 3、二级护理：、二级护理：每每2 2小时巡视患者，观察患者病情变化小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；全措施；提供护理相关的
34、健康指导。提供护理相关的健康指导。新技术和新项目准入制度制度新技术和新项目准入制度制度13新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度本院尚未开展的医疗技术本院尚未开展的医疗技术、项目、项目称新技术称新技术、新项目新项目，包括诊断性技术与治疗性技术。包括诊断性技术与治疗性技术。新技术分三类：新技术分三类：第一类第一类：指安全性、有效性确切，医院指安全性、有效性确切，医院 通过常规管理能保证其安全性、有效性的通过常规管理能保证其安全性、有效性的技术。技术。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 第二类第二类：指安全性、有效性确切，涉及一：指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，
35、卫生行政部门定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的技术。应当加以控制管理的技术。第三类第三类：指安全性、有效性尚需：指安全性、有效性尚需经规范经规范的临床试验研究的临床试验研究进一步验证或者安全性、进一步验证或者安全性、有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风有效性确切，涉及重大伦理问题或者高风险，险，或者需要使用稀缺资源，或者卫生部或者需要使用稀缺资源，或者卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术，规定的其它需要特殊管理的医疗技术，卫卫生行政部门应当严加控制管理的技术。生行政部门应当严加控制管理的技术。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度必须符合有关法律、法规、伦理道德必须
36、符合有关法律、法规、伦理道德必须与医院的等级、功能、任务一致。必须与医院的等级、功能、任务一致。必须是相应目录中的技术项目。必须是相应目录中的技术项目。不能开展安全性、有效性未经临床证明的不能开展安全性、有效性未经临床证明的技术项目。技术项目。要与科室专业技术水平相当。要与科室专业技术水平相当。不能开展跨科室、跨专业技术项目不能开展跨科室、跨专业技术项目新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 审批程序：科室先论证，写出临床应用可审批程序：科室先论证，写出临床应用可行性报告行性报告-报告与申请表上交医务科审报告与申请表上交医务科审核核-医院医院学术学术委员会论证并记录委员会论证并记录-院领
37、院领导审签导审签-医务科备案医务科备案-通知科室开展。通知科室开展。新技术准入制度新技术准入制度 开展过程中，医务科进行全程监管并做好开展过程中，医务科进行全程监管并做好监管记录。监管记录。新技术、新项目立即中止的七种情形新技术、新项目立即中止的七种情形：1 1、医疗技术已被卫生部废除或禁用、医疗技术已被卫生部废除或禁用;2 2、主要专业技术人员或关键设备、设、主要专业技术人员或关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用床应用;新技术准入制度新技术准入制度 3 3、发生与医疗技术直接相关的严重不、发生与医疗技术直接相关的严重不良后果良后果;4 4
38、、医疗技术存在医疗质量和医疗安全、医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患隐患;5 5、医疗技术存在伦理缺陷、医疗技术存在伦理缺陷;6 6、医疗技术临床应用效果不确切、医疗技术临床应用效果不确切;7 7、省级以上卫生行政部门规定的其它、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。情形。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 尊重患者的知情权、选择权，并签署知情尊重患者的知情权、选择权，并签署知情同意书。同意书。科室定期总结评价，并报医务科存档。科室定期总结评价，并报医务科存档。医务科进行分析、评估。医务科进行分析、评估。新技术新技术和新项目和新项目准入制度准入制度 被停止的医疗技术，若重新开展必须重新
39、被停止的医疗技术，若重新开展必须重新准入。准入。不能按期开展或不能按期完成者，不能按期开展或不能按期完成者，要向医要向医务科与务科与医院学术医院学术委员委员会提交书面报告会提交书面报告，说，说明原因。明原因。危急值报告制度制度危急值报告制度制度16“危急值危急值”是指辅助检查结果与正常预期是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可迅速给予患者有效的干预措施或治疗
40、，可能挽救患者生命，否则就可能出现严重后能挽救患者生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。危急值报告流程危急值报告流程 1 1、医技科室检查者当检查结果出现、医技科室检查者当检查结果出现“危机值危机值”时，时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在危机值结果即电话通知患者所在临床科室
41、，并在危机值结果登记本上详细记录。登记本上详细记录。2 2、临床科室接到、临床科室接到“危机值危机值”报告时，需紧急通知主报告时，需紧急通知主管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取管医师、值班医师或科主任、临床医师需立即采取相应诊治措施，完善接获危急值结果登记表登相应诊治措施，完善接获危急值结果登记表登记，并于记，并于6 6小时内在病程记录中记载接收到的危机值小时内在病程记录中记载接收到的危机值检查报告结果和诊治措施。检查报告结果和诊治措施。3 3、临床医师和护士在接到、临床医师和护士在接到“危机值危机值”报报告后，如果认为该结果与患者的临床病情告后，如果认为该结果与患者的临床病情不符或
42、标本的采集有问题，应重新留取标不符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。医技科室如果复查结果本送检进行复查。医技科室如果复查结果与上一次一致或误差在许可范围内，检查与上一次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告科室应重新向临床科室报告“危机值危机值”，并在报告单上注明并在报告单上注明“已复查已复查”。4 4、“危机值危机值”报告与接收均报告与接收均 遵循遵循“谁报谁报告（接收），谁记录告（接收），谁记录”的原则。的原则。病历管理制度病历管理制度17病历书写规范病历书写规范 入院入院二十四小时内二十四小时内由住院医师完成入院记录。由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在
43、患者入院首次病程记录应当在患者入院八小时内八小时内完成。完成。对病危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程记录。至少记录一次病程记录。对病重患者至少对病重患者至少二天二天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少三天三天记录一次病程记记录一次病程记录。录。抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后六小时内六小时内完成。完成。会诊及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论的内容记录应在当日当日完成。完成。时限要求时限要求 主治医师应当于患者入院主治医师应当于患者入院4848小时内小时内完成。完成。病危患者病危患者每天每天、病重病人至少、病重病人至少三天内三天内
44、、病情稳、病情稳定病人定病人五天内五天内必须有上级医师查房记录。必须有上级医师查房记录。手术记录应于术后手术记录应于术后二十四小时内二十四小时内完成。完成。术后首次病程记录要术后首次病程记录要及时及时完成。完成。转科记录由转出科室医师在患者转转科记录由转出科室医师在患者转出科室前出科室前书书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内二十四小时内完成。完成。时限要求时限要求病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范客观客观准确准确及时及时完整完整 入院记录入院记录现病史现病史：主要症状交代不详，外院检查内容：主要症状交代不详，外院检查内容篇
45、幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。篇幅太长，常有复制病历未修改的错误内容。四史四史：记录内容真实性差，矛盾百出。：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。查体前后矛盾。诊断诊断：遗漏次要诊断，如：遗漏次要诊断，如“高血压高血压”、“胆胆囊结石囊结石”、“肺部感染肺部感染”。常见缺陷常见缺陷病历书写规范病历书写规范一票否决为一票否决为“丙级病历丙级病历”的项目：的项目：主要疾病漏诊主要疾病漏诊 缺麻醉记录单缺麻醉记录单 缺手术记录缺手术记录 缺主要项目造成病历不完整（如：入院缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、
46、病程记录等）记录、病程记录等）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级归档病案缺病历归档病案缺病历 一票否决为一票否决为“乙级病历乙级病历”的项目：的项目：首页：首页：3 3项未填写（自然缺项除外）项未填写（自然缺项除外）、传染病漏报传染病漏报、出院诊断未出院诊断未填写填写入院记录入院记录：缺本医疗机构注册的医师签名缺本医疗机构注册的医师签名、体格检查遗漏系统体格检查遗漏系统或主要阳性体征或主要阳性体征、缺必要的专科或重点检查缺必要的专科或重点检查病程记录：病程记录：无转出、转入记录无转出、转入记录、抢救病历无抢救记录抢救病历无抢救记录、缺有创缺有创诊疗操作记录诊疗
47、操作记录、缺死亡讨论记录缺死亡讨论记录、影响诊断与治疗的阳性结果影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录无相应处理和记录、择期手术缺术前小结择期手术缺术前小结、病情较重或难度较病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）大的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）、缺手术安全核缺手术安全核查记录查记录出院记录：出院记录：缺出院（死亡）记录缺出院（死亡）记录辅助检查：辅助检查：缺与主要诊断相关的辅助检查报告单缺与主要诊断相关的辅助检查报告单基本要求基本要求:缺整页病历记录造成病历不完整缺整页病历记录造成病历不完整知情同意书知情同意书:缺手术同意书或有效签名缺手术同意书或有效签名、缺麻醉知
48、情同意书或缺麻醉知情同意书或有效签名有效签名、缺输血同意书或有效签名缺输血同意书或有效签名、缺特殊检查（治疗）同缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名意书或有效签名抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度16 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有
49、以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物4.价格昂贵的抗菌药物。（抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫计委备案）l 使用原则：严格使用指证、坚持合理用使用原则：严格使用指证、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。药、分级使用、严禁滥用。1 1、非限制使用级抗菌药物、非限制使用级抗菌药物-处方及医嘱所有医师处方及医嘱所有医师均可以根据病情需要选用。均可以根据病情需要选用。2 2、限制使用级抗菌药物、限制使用级抗菌药物-应根据病情需要，处方应根据病情需要
50、，处方及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。及医嘱由主治及以上医师签名方可使用。3 3、特殊使用级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物-使用必须严格掌握指征使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任，需经过相关专家讨论，处方及医嘱由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1 1日用日用量，并做好相关病历记录。量，并做好相关病历记录。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用有下列情况之一可考虑越级应用特殊使用级抗
