1、吸入性肺炎医学知识吸入性肺炎医学知识培训培训u吸入性肺炎流行病学吸入性肺炎流行病学u吸入性肺炎的抗菌药物治疗吸入性肺炎的抗菌药物治疗 -经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 -针对性病原治疗针对性病原治疗 u碳青酶烯类暴露后的最佳选择碳青酶烯类暴露后的最佳选择舒普深舒普深3GQ8H3GQ8H2吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训吸入综合征吸入综合征吸入性（化学性）肺炎吸入性（化学性）肺炎 Aspiration pneumonitis(Mendelsons syndrome)吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎吸入性（感染性）肺炎吸入性（感染性）肺炎（Aspiration
2、 pneumonia）吸入口咽部定植菌导致吸入口咽部定植菌导致肺部感染肺部感染其他吸入综合征其他吸入综合征 气道阻塞气道阻塞 肺脓肿肺脓肿 外源性类脂质肺炎外源性类脂质肺炎 慢性肺间质纤维化慢性肺间质纤维化 偶发分枝杆菌（偶发分枝杆菌（M.fortuitum）肺炎）肺炎3吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训v吸入性肺炎根据发病场所分为吸入性肺炎根据发病场所分为 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）护理院获得性肺炎（护理院获得性肺炎（HCAP）医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）1 Rev Infect Dis 1989;11(4):5
3、86-99 2 Am J Respir Crit Care Med 1995;152(4 Pt 1):1309-15 4吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训 中国中国16家大型教学医院家大型教学医院HAP临床调查临床调查5吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训医院获得性肺炎医院获得性肺炎-不是孤立的疾病？不是孤立的疾病？中国大型中国大型HAP临床调查临床调查引发的思考引发的思考6吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训598例例HAP患者样本中，患者样本中，合并合并结构性肺改变结构性肺改变高达高达301例例基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%慢性阻塞性肺病23338.9
4、6脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状态111.84基础疾病或状态基础疾病或状态病例数病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值50%10吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2
5、008;18(3):372-375老年人吸入性老年人吸入性肺炎的病原学肺炎的病原学n革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌96株株(54.2%)n革兰阳性球菌革兰阳性球菌41株株(23.2%)，n念珠菌属念珠菌属40株株(22.6%)，n混合感染混合感染45例例(41.7%)n混合菌主要为混合菌主要为铜绿假单胞菌、肺炎铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属克雷伯菌、不动杆菌属及白念珠菌及白念珠菌11吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训流行病学流行病学v 吸入性肺炎占社区获得性肺炎的吸入性肺炎占社区获得性肺炎的515%，护理院获，护理院获得性肺炎的得性肺炎的18v 吸入性肺炎为神经科疾病所致吞咽困难患
6、者病死的最常吸入性肺炎为神经科疾病所致吞咽困难患者病死的最常见原因，全美每年约死亡见原因，全美每年约死亡300,000600,000 人人v 老年人吸人性肺炎的发病率逐年增加，医院获得性吸入老年人吸人性肺炎的发病率逐年增加，医院获得性吸入性肺炎病死率达性肺炎病死率达2065v 有脑基底节梗死的老年患者患病率高达有脑基底节梗死的老年患者患病率高达6O%9O%，病死率达病死率达4O%6O%12吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训u吸入性肺炎流行病学吸入性肺炎流行病学u吸入性肺炎的抗菌药物治疗吸入性肺炎的抗菌药物治疗 -经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 -针对性病原治疗针对性病原治疗 u碳青酶烯
7、类暴露后的最佳选择碳青酶烯类暴露后的最佳选择舒普深舒普深3GQ8H3GQ8H13吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎的抗菌药物治疗吸入性肺炎的抗菌药物治疗v吸人性肺炎一旦诊断，就应根据发病场所（社吸人性肺炎一旦诊断，就应根据发病场所（社区、护理院或医院）和患者的一般情况进行区、护理院或医院）和患者的一般情况进行经经验性抗菌治疗验性抗菌治疗，待痰培养结果出来后再调整。，待痰培养结果出来后再调整。14吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训2011年温附一上半年大肠埃希菌耐药率（年温附一上半年大肠埃希菌耐药率（%）15吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训2011年温附
8、一上半年肺炎克雷伯菌耐药率（年温附一上半年肺炎克雷伯菌耐药率（%）16吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训2011年温附一上半年铜绿假单胞菌耐药率（年温附一上半年铜绿假单胞菌耐药率（%）17吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训2011年温附一上半年鲍曼不动杆菌耐药率（年温附一上半年鲍曼不动杆菌耐药率（%）18吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训舒普深舒普深平均耐药率唯一低于平均耐药率唯一低于30%30%药物药物大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯肺炎克雷伯鲍曼不动鲍曼不动铜绿假单胞铜绿假单胞头孢哌酮/舒巴坦3%2%30.%23%哌拉西林/他唑巴坦0%2%81%24%亚胺培南0
9、%0%84%53%头孢他啶67%33%85%40%温附一温附一2011上半年年耐药报告上半年年耐药报告19吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训v“用碳青霉烯吗，它是否如以前一样那么很有用碳青霉烯吗，它是否如以前一样那么很有效！效！?”20吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关Philipp M.L
10、epper et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.29202921吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训22上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁耐药率耐药率%吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在医院获得性吸入性肺炎一旦发现存在MDR危危险因素，当机立断给予广谱抗感染治疗险因素，当机立断给予广谱抗感染治疗可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗MDRMDR病原菌病原菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 铜绿假单胞菌
11、铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+）不动杆菌属不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 MRSA MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 加加抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 或或氨基糖苷类氨基糖苷类 加加利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.ATS指南：伴有指南：伴有MDR危险因素的危险因素的VA
12、P经验治疗方案经验治疗方案 ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑的耐药监测数据等多种因素来考虑24吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早发性早发性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）亚胺培南或美罗培南）或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦
13、舒巴坦或或-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）或或氟喹诺酮（环丙沙星）氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类氨基糖苷类联合联合利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素联合联合阿奇霉素或阿奇霉素或 氟喹诺酮氟喹诺酮 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌2008年亚洲年亚洲HAP 工作组工作组抗生素选择策略抗生素选
14、择策略晚发性晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song,and the Asian HAP Working Group.Am J Infect Control 2008;36:S83-92.25吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训针对性病原治疗针对性病原治疗 v一旦根据可靠的微生物学方法确定了一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7226吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训产产ESBL
15、菌株感染的抗菌药物选择菌株感染的抗菌药物选择v 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物有效的药物v 根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）（如环丙沙星、左氧氟沙星等）v ESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南氨曲南27吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训权威指南推荐权威指南推荐美国胸科学会（美国胸科学
16、会（ATS）和和美国传染病学会（美国传染病学会（IDSA）发布的发布的成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南成人医院获得性肺炎，呼吸机相关肺炎和医疗机构相关肺炎处理指南2005年版指出年版指出13：“如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有舒巴坦”“对对MDR铜绿甲单胞菌感染铜绿甲单胞菌感染推荐推荐-B内酰胺类内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂复合制剂为一内酰胺酶抑制剂复合制剂为一线用药线用药”28吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识药物种类药
17、物种类药物特点药物特点舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的内酰胺酶抑制剂合剂内酰胺酶抑制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目目前国内多使用前国内多使用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2010年年CHINET细菌耐药显示，细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中，目前国内临床使用抗菌药中，头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的的耐药率最低耐药率最低碳青霉烯类碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的类的耐药性上升迅速耐药性上升迅
18、速，全球，全球范围内范围内(包括中国包括中国)的耐药率在的耐药率在50以上以上氨基糖苷类氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生异质性耐药极易发生替加环素替加环素 近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用近期发现其耐药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年年中国鲍曼不动
19、杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识29吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类多重耐药多重耐药(MDR)敏感的敏感的内酰胺类或其他抗菌药内酰胺类或其他抗菌药 非多重耐药非多重耐药鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的单药治疗选择含含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素为基础的联合治疗为基础的联合治疗XDR/PDRAB2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案草案30吸入性肺炎医学
20、知识培训吸入性肺炎医学知识培训 两种抗菌药物联合两种抗菌药物联合 三种抗菌药物联合三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦米诺环素米诺环素/多西环素多西环素/多粘菌素多粘菌素/利福平利福平/氨基糖苷类氨基糖苷类/碳青霉烯类碳青霉烯类含舒巴坦合剂或舒巴坦含舒巴坦合剂或舒巴坦多西环素碳青霉烯类多西环素碳青霉烯类2011年年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识31吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训u吸入性肺炎流行病学吸入性肺炎流行病学u吸入性肺炎的抗菌药物治疗吸入性肺炎的抗菌药物治疗 -经验性抗菌治疗经验性抗菌治疗 -针对性病原治疗针
21、对性病原治疗 u碳青酶烯类暴露后的最佳选择碳青酶烯类暴露后的最佳选择舒普深舒普深3GQ8H3GQ8H32吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦不同给药间隔下疗效比较不同给药间隔下疗效比较TMICTMIC9090(%)(%)3gQ83gQ81.5gQ121.5gQ126gQ126gQ121.5gQ81.5gQ83gQ63gQ63gQ123gQ12MIC=64MIC=32MIC=16舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q8h,MIC值在值在中介时也可保证疗效中介时也可保证疗效舒普深推荐剂量舒普深推荐剂量3g Q6h，MIC值值在耐药时也可取得疗效在耐药时也可取得疗
22、效33吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训小小 结结v 吸入性肺炎包括吸入性肺炎包括:CAP、HCAP、HAP、VAP.在院内在院内较为多见，并且死亡率高较为多见，并且死亡率高v 吸入性肺炎常为混合性感染（吸入性肺炎常为混合性感染（GPC、GNB和厌氧菌等），和厌氧菌等），根据最新药敏显示，舒普深无论是非发酵菌还是肠杆菌科根据最新药敏显示，舒普深无论是非发酵菌还是肠杆菌科都保持较低的耐药率都保持较低的耐药率v 通过各项指南的推荐，舒普深是作为经验性治疗还是针对通过各项指南的推荐，舒普深是作为经验性治疗还是针对性治疗，都是不错之选。性治疗，都是不错之选。34吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺
23、炎医学知识培训ThankThank youyou for your attentionfor your attention!35吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训讨讨 论论u吸入性肺炎感染非发酵菌的比例如此之高，是否吸入性肺炎感染非发酵菌的比例如此之高，是否可以将舒普深可以将舒普深3GQ8H作为经验性首选？作为经验性首选？36吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训感染治疗原则感染治疗原则v 根据药敏试验结果根据药敏试验结果 v 联合用药联合用药v 通常需用较大剂量通常需用较大剂量 v 疗程常需较长疗程常需较长v 根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理理论制定合适的给药方案论制定合适的给药方案 v 肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；清除率及肝功能情况作适当调整；v 常需结合临床给予支持治疗和良好的护理常需结合临床给予支持治疗和良好的护理37吸入性肺炎医学知识培训吸入性肺炎医学知识培训
