1、 咳嗽的中医辨证论治【概说】病因病机、诊断、辨证要点、证治分类、临证要点闫永辉阜南县第三人民医院1一、概念：咳嗽是指肺气不清，肺失宣降而上逆，发出咳声或咳吐痰液为主要表现的一种病证。为肺系疾病的主要证候之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。咳嗽是内科病证中最为常见的，发病率高，如上呼吸道感染全年皆可发病，冬春多发，多为散发性，常在气候突变时流行，并可引起多种并发症。西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。对于咳嗽来讲，虽然为常见病，但临床的治疗仍然存在许多误区，如有些人一旦咳嗽，首先选用抗
2、生素治疗；或者到药店买一些止咳化痰的成药，结果效果不佳，导致咳嗽反复发作，或者缠绵难愈。我们临床遇到很多这类的患者。有一4岁男孩，咳嗽平均每月发作一次，上幼儿园只上半天，一旦咳嗽发作，家人立即带往医院挂水治疗。后来到门诊经中药治疗后，咳嗽发作次数减少，才得以正常上幼儿园。即使中医治疗，也须仔细辨证，如果辨证失误，用药欠妥，也往往导致咳嗽较难治愈。自古以来，就有咳嗽难治之说。徐灵胎著咳嗽难医论，谓其研求咳嗽治法，四十余年后而后稍能措手。2【病因病机】素问.咳论篇既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”，强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。3一、病
3、因（一）外感六淫外邪，侵袭肺系在天气冷热失常，气候突变的情况下，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，外邪入客于肺导致咳嗽。1、四时六气有别由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。2、常以风为先导风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病4（二）内伤咳嗽脏腑功能失调，内邪干肺。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。1、它脏及肺饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。情志刺激：郁怒伤
4、肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。2、肺脏自病常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳5二、病机（一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主要病机为邪犯于肺，肺气上逆。肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺主宣发肃降，宣降失常，肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，肝属木，肺属金，金克木；同时从气机升降角度分析，肝主升，肺主降，肝气上逆，易致肺气肃降不
5、及；肝主疏泄，如果肝失疏泄，郁而化火均可影响肺的功能。脾与肺的关系：脾为肺之母，脾主运化，运化水谷的同时，运化水湿。脾的特点为喜燥恶湿，脾运不健，不能正常运化水湿，导致痰浊内生，上渍犯肺。肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”，肾主纳气，对于维持呼吸的深度具有一定的作用。如果肾气虚弱，易致久咳虚喘。同时，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘6（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还
6、可发生演变转化。如风寒久郁化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等7（三）内伤咳嗽属邪实与正虚并见，有先后主次的不同。他脏有病而及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺者，每见气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮8（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如
7、迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚9（五）咳嗽的转归及预后。一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加
8、重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀10【诊断】一、诊断依据主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。1.咳逆有声或伴喉痒咯痰。2.外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。3.听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。4.血常规化验，痰培养，胸部X线检查等，有助于诊断11 二、病证鉴别 1.咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘
9、，临床以咳喘并作为特点。12【辨证论治】一、辨证要点 1、辨外感内伤 外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。临床表证的诊断主要以恶寒发热同时并见，苔薄白，脉浮为主。内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。132、辨寒热虚实（1）外感咳嗽以风寒、风燥、风热为主，内伤咳嗽以痰湿、痰热、肝火为主，多为实证；内伤咳嗽以肺病日久或他病日久者，多主虚证或虚实夹杂。（2）寒咳：恶寒、痰涕清稀色白。（3）热咳：恶风、痰涕粘稠色黄。（4）实证：病势急、病程短，咳声洪亮。（5）虚证：病势缓、病程长，咳声低弱。14 3、辨咳嗽时间（1）咳嗽白天多于夜间，病势急、病程短，多为外感风寒或风热。
10、（2）早晨咳嗽阵发加剧，咳声重浊，痰出咳减，多属痰湿或痰热。（3）午后或黄昏咳重，或夜间时咳嗽，咳轻少痰，多肺燥阴虚。（4）夜卧咳嗽较剧，甚则久咳致喘，多为虚寒证15 4、辨痰量色味 量：痰少者多属燥热、气火、阴虚。痰多者常属湿痰、痰热、虚寒。色：痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热。痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀、透明呈泡沫状的属虚、属寒。血痰多为肺热或阴虚；脓血相兼痰，为痰热瘀结成痈之候；咯吐粉红色泡沫痰，咳而气喘者为心肺阳虚，气不主血。味：痰有热腥味或腥臭气者为痰热；味甜属痰湿，味咸属肾虚16 二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、
11、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。17三、证治分类（一）外感咳嗽1、风寒袭肺证（1）症状：主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。苔脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。18（2）证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。（3）治法：疏风散寒，宣肺止咳。（4）主方：三拗汤和止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；麻黄宣发肺气，杏仁降利肺气，与麻黄相伍，一宣一降，顺应了肺的生
12、理功能，回复肺气之宣降，增强平喘之功，属中药配伍相使为用。后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。19 方义分析：三拗汤中麻、杏、甘草重在宣肺散寒。止嗽散中荆芥疏风解表，桔梗、白前升降肺气；紫菀、百部润肺止咳；桔梗、陈皮、甘草宣肺化痰利咽。两方合用，尤适于风寒外束肌表，内郁肺气之咳嗽。20加减：胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热，加生石
13、膏、桑皮、黄芩以解表清里或用麻杏石甘汤。麻黄：石膏之比为1：2，首先石膏麻黄相配，既有相辅相成，又有相制相成。原方石膏麻黄用量比例是二比一。相辅相成指的它是分工，一个宣肺散表，一个清热(就是解肌透热)，而麻黄又能宣肺，有表邪那透表，这是相辅相成。相制相成，麻黄得到石膏使全方不至于过分温散，不会散之太过了。得到石膏也可以不会助热，石膏得到麻黄不会过份凉遏，凉遏气机，这是它相制相成。素有寒饮伏肺，除风寒表证外，尚有咳痰清稀、胸闷气促、舌苔白滑等，治宜疏散风寒，温化寒饮，小青龙汤加减。21小青龙汤分析:外寒 里饮君麻黄发散风寒 臣 干姜温肺化饮 桂枝/宣肺平喘化饮 细辛/助君药散寒佐白芍：和营养血，
14、制约麻桂，佐五味子 敛肺，防肺气耗散半夏，和胃 以防发汗太过 止呕，止咳化痰佐使甘草：理气和中，调和诸药22 中成药包括：桂龙咳喘宁胶囊、杏苏止咳糖浆、通宣理肺丸等都是针对风寒咳嗽治疗的。232、风热犯肺证（1）症状：主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出，兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，苔脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。（2）证机概要：风热犯肺，肺失清肃。（3）治法：疏风清热，宣肺止咳。（4）主方：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。24 方义分析:桑叶、菊花、薄荷、连翘辛凉解表而清风热。杏仁、桔梗、芦
15、根、甘草宣肺止咳，清热生津。针对风热咳嗽，应注意药物的选择，剂量的轻重，避免滥用苦寒，以免冰伏邪气，损伤阳气，故治疗外感风热，宜辛扬宣散，清轻宣达，体现“治上焦如羽”的配方法度。25加减：肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。中成药：桑菊饮冲剂、麻杏止咳糖浆、蛇胆川贝枇杷露。263、风燥伤肺证（1）症状：主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。兼症：口干，初起或伴鼻塞、
16、头痛、微寒、身热等表证，苔脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。（2）证机概要：风燥伤肺，肺失清润。（3）治法：疏风清肺，润燥止咳。（4）方药：桑杏汤加减。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。27 方义分析：桑叶、豆鼓疏风解表。杏仁、浙贝母化痰止咳。南沙参、梨皮生津润燥。山栀清热。28（5）加减：津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴。热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不
17、凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。中成药：蜜炼川贝枇杷膏、润肺膏、雪梨膏等。29（二）内伤咳嗽1、痰湿蕴肺证（1）症状：主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，兼症：每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，苔脉：舌苔白腻，脉象濡滑。（2）证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。（3）治法：燥湿化痰，理气止咳。30（4）主方：二陈汤合三子养亲汤加减。二陈汤燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷院痞
18、，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。31 方义分析：法夏、茯苓燥湿化痰，茯苓可以健脾，利水渗湿，杜绝痰的生成。陈皮、甘草理气和中。半夏与陈皮因陈久者良，被称为“二陈”。白芥子温肺利气化痰；苏子、莱菔子降气化痰消食。32（5）加减：寒痰较重，痰粘白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰。久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草。症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾，如果脾虚湿盛的患者，可以服用参苓白术丸以健脾渗湿，杜绝痰的生成。中成药：二陈丸、痰咳净片、橘红痰咳冲剂
19、（口服液、膏剂）等。332、痰热郁肺证（1）症状：主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛。兼症：面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。苔脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。（2）证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。（3）治法：清热肃肺，豁痰止咳。（4）主方：清金化痰汤。本方功在清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者。34 方义分析：黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热。贝母、瓜蒌、桔梗清热化痰止咳。茯苓、橘红、甘草健脾理气化痰。麦冬配知母清肺养阴35（5）加减：痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热
20、壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、花粉养阴生津。中成药：橘红丸、急支糖浆、竹沥化痰丸等。363、肝火犯肺证（1）症状主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条。兼症：胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。苔脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。（2）证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。（3）治法：清肺泄肝，顺气降火。（4）主方：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散清肝化痰，加减泻白散顺气降火、清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。37 方义分析：桑白皮、地骨皮、知
21、母、黄芩清肺热；桔梗、青皮、陈皮化痰顺气；青黛、海蛤壳化痰热；38（5）加减：肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆；胸痛配郁金、旋复花、丝瓜络理气和络；痰粘难咯加海浮石、知母、贝母、清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。394肺阴亏耗证（1）症状：主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑。兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。苔胎：舌质红、少苔，脉细数。（2）证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。（3）治法：滋阴润肺，化痰止咳。（4）方药：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺燥
22、，干咳少痰。40 方义分析：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴，扁豆、甘草甘缓和中；贝母、甜杏仁润肺化痰；桑叶清肺泻热41（5）加减：肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。中成药：川贝梨糖浆、养阴清肺冲剂、川贝清肺糖浆等42【预防调护】一、预防感冒。注意气候变化，防寒保暖，平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。二、慢性久咳肺气虚弱者，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。三、外感咳嗽，如发热等全身症状明显者
23、，应适当休息。四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。五、缓解期应坚持“缓则治本”的原则，补虚固本以图根治。43【结语】一、咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言。二、病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。三、辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚,治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗
24、，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。四、咳嗽的预后一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵，内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，痰从寒化为饮，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。44【临证要点】一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。风寒客肺化热，而表末解，见外寒内热者，应解表清里(内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法)。风寒
25、化热者，转用清法。风热化燥者，用润法。二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。45三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。四、治疗禁忌外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气，疏散外邪治
26、法，因势利导，邪去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。46五、注意审证求因，切勿见咳止咳。咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。尤其一些痰量多的患者，如果使用单纯止咳药，使痰无法排出，结果只能导致病情加重。去年有例报道，安徽的小患者，因为咳嗽，父母给他服用了止咳药，结果病情加重，到医院拍片，发现肺部被痰液填满。一般说来，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。六、病有治上、治中、治下的区分。治上者，指治肺，主要是温
27、宣清肃两法，是直接针对咳嗽主病之脏施治；治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法，健脾化痰适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多者；补脾养肺适用于脾虚肺弱，脾肺两虚，咳嗽神疲食少者。治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾(益肾)的方法。总之，治脾治肾是通过治疗他脏以达到治肺目的的整体疗法。47附：医案二则张某，女，30岁。因干咳频作，缠绵2月就诊。检视前服诸方，均系一派甘寒凉凉润之品，服用四十余剂无效。症见干咳无痰，鼻流清涕，身微恶寒，胸闷不舒，动则气急。观其舌润而苔薄白，诊得脉浮缓。证属寒邪闭表，肺气不宣，加之服用甘寒凉润之药不当，寒郁于肺，不得发越使然。方用：麻黄1.5g，杏仁9g，甘草3g，矮地茶15g，5剂。复诊：患者服上方三剂，始见干咳减轻，服完5剂咳减大半，续拟原方加浙贝母9g，陈皮4.5g，再进3剂痊愈。48 金某，女，54岁。2001年12月2日初诊。病史：患者素体肥胖，活动量稍大则感气短。又因上感后咳嗽月余，伴咯痰，色白量多易咯，胸闷气短，无发热，饮食正常，小便通畅，大便稀薄，日行23次，先后服用通宣理肺丸、枇杷止咳露等药物，症状无改善，故来求治。检查苔白腻，脉弦滑。证属痰浊阻肺，肺气失降，治法：健脾祛痰，宣肺止咳。方剂：三子养亲汤和二陈汤加减。服药7剂后，加黄芪、山药、五味子补气健脾；再服7剂，以参苓白术散巩固。49 谢谢50
