1、围手术期肺部并发症及围手术期肺部并发症及ARDSARDS预防策略预防策略中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 SICUSICU陈娟陈娟 2内容提要内容提要ARDS及柏林标准及柏林标准Berlin Definition标准之后标准之后围术期预防围术期预防ARDS应该关注什么？应该关注什么？诊断标准 Acute respiratory distress in adults.Ashbaugh DGLancet.1967Aug12;2(7511):319-23ARDS诊断的历史演变 1988年年-Murray肺损伤评分标准肺损伤评分标准 1994年年-欧美联席会议诊断标准欧美联席会议诊断标准(AE
2、CC)2005年年-Delphi标准标准ARDS与与ALI 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 acute respiratory distress syndrome,ARDS 急性肺损伤急性肺损伤 acute lung injury,ALIAECC标准柏林标准柏林标准ARDS轻度轻度中度中度重度重度起病时间起病时间一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状低氧血症低氧血症P/F：201-300 并且并且 PEEP5cmH20P/F：200 并且并且 PEEP5cmH20P/F：100 并且并且PEEP10cmH20肺水肿来源肺水肿来源不
3、能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭*X线胸片线胸片双侧浸润影双侧浸润影*双侧浸润影双侧浸润影*至少累积至少累积3个象限的浸润影个象限的浸润影*其他生理学紊乱其他生理学紊乱无无无无VE Corr10L/min 或或 CRS40 ml/cmH20 Berlin Definition*通过专业影像学培训，不能被胸腔积液，结节，肿块，肺叶塌陷所完全解释*如果没有危险因素，需要客观指标的评估VECorr=VEPaCO2/40VE呼出潮气量，CRS呼吸系统顺应性如果海拔高于1,000m校正因子应计算为PaO2/FIO2(大气压力/760)急性呼吸窘迫综合征（
4、ARDSARDS）一种急性弥漫性肺部炎性反应一种急性弥漫性肺部炎性反应可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，可可通气的肺组织减少通气的肺组织减少临床特征临床特征：低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理无效腔增加，肺顺应性降低腔增加，肺顺应性降低急性期病理学特征急性期病理学特征：弥漫性肺泡损伤弥漫性肺泡损伤(即水肿，炎性反应，透明即水肿，炎性反应，透明膜或出血膜或出血)ARDS病理生理10内容提要内容提要ARDS及柏林标准及柏林标准Berlin Definition标准之后标准之后围术期预防围术期预防ARDS应该关注
5、什么？应该关注什么？ARDS路在何方？路在何方？杜斌教授：柏林定义改变了什么？杜斌教授：柏林定义改变了什么？柏林标准：解惑柏林标准：解惑确定了发病时间确定了发病时间强调强调ARDS与心源性肺水肿可以并存与心源性肺水肿可以并存改良氧合指数改良氧合指数(PaO2/FiO2)联合联合PEEP柏林标准：存疑柏林标准：存疑临床医生对胸片解读的差异较大临床医生对胸片解读的差异较大 联合委员会建立了联合委员会建立了12张胸片数据库，即使经过张胸片数据库，即使经过培训，临床医生判断培训，临床医生判断12张胸片结果的准确性仅张胸片结果的准确性仅为为3580%改良氧合指数改良氧合指数(PaO2/FiO2)影响因素
6、多影响因素多What is the future of ARDS after the Berlin definition?血管外肺水指数血管外肺水指数EVLWi 10 ml/kg以上，符合柏林诊断标准以上，符合柏林诊断标准严重程度相关：轻严重程度相关：轻 16.1，中，中 17.2，重，重 19.1 P0.05肺血管渗透性指数肺血管渗透性指数PVPI：轻：轻 2.7，中，中 3.0，重，重 3.2 P4hiv drip,4h(3).N-(3).N-乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片 0.6,bid0.6,bid百分数改变（百分数改变（%）沐舒坦组和对照组对患者沐舒坦组和对照组对患者通气灌流比
7、（通气灌流比（VA/QT）的改变）的改变DayVA/QT通气灌流比（通气灌流比（VA/QT)对照组参数低于正常值，沐舒坦组则持续升高，对照组参数低于正常值，沐舒坦组则持续升高，显示沐舒坦组在同等心输出量下有更好的肺泡通气。显示沐舒坦组在同等心输出量下有更好的肺泡通气。沐舒坦对术后ARDS的预防UrgChirComment.1983;6:1.大剂量沐舒坦对大剂量沐舒坦对ARDSARDS的预防作用的预防作用5454例例ALIALI患者患者 沐舒坦沐舒坦500mg/day500mg/day 空白对照空白对照沐舒坦对照组p ARDS发生率14.3%23.1%0.01死亡率3.6%7.7%0.01住院时
8、间(day)14.17.619.46.50.01华夏医学 2002;15:285.沐舒坦对肝移植术后急性肺损伤患者血气的影响沐舒坦对肝移植术后急性肺损伤患者血气的影响常规抗感染、免疫抑制以及营养支持常规抗感染、免疫抑制以及营养支持,试验组每天给予盐酸氨溴索试验组每天给予盐酸氨溴索15mg/kg15mg/kg持续静脉滴注持续静脉滴注7 7天天试验组试验组PaO2PaO2和和PaO2/FiO2PaO2/FiO2在治疗后在治疗后1 1、3 3和和7 d7 d明显高于对照组明显高于对照组(P(P 均均 0.05)0.05)试验组患者的试验组患者的ICU ICU 住院时间显著短于对照组住院时间显著短于对
9、照组(8.2(8.25.6)5.6)天比天比(11.4(11.46.5)6.5)天天,P0.05,P0.05中国呼吸与危重监护杂志.2008;7:334.沐舒坦对沐舒坦对ARDSARDS患者血清细胞因子及动脉血气的影响患者血清细胞因子及动脉血气的影响临床急诊杂志.2008;9:24.术前三天，连续给药术前三天，连续给药,A 组对照组组对照组,B组实验组组实验组沐舒坦沐舒坦20mg/kg/d,7d沐舒坦明显降低沐舒坦明显降低IL-1,IL-6,IL-8,GM-CSF,TNF,升升高高 IL-10,明显改善血气指明显改善血气指标标(p0.05)Klinikarzt,1992,21:2.大剂量的氨溴
10、索治疗大剂量的氨溴索治疗100多例患者的应用经验多例患者的应用经验注射泵联合应用大剂量沐舒坦和其它的粘液溶解注射泵联合应用大剂量沐舒坦和其它的粘液溶解剂以及皮质激素剂以及皮质激素显著改善危重病人或显著改善危重病人或ARDS病人的肺功能病人的肺功能德国Murnauer创伤医院治疗多发性创伤ARDS回顾性报告 显著改善危重病人或显著改善危重病人或ARDSARDS病人的肺功能病人的肺功能促进表面活性物质合成和分泌促进表面活性物质合成和分泌中国现代医学杂志.2003,13:17.术前三天，连续给药术前三天，连续给药沐舒坦沐舒坦20mg/kg/d,20mg/kg/d,静滴静滴沐舒坦对体外循环急性肺损伤的
11、预防作用沐舒坦对体外循环急性肺损伤的预防作用中国心血管病研究杂志2005;3:189.实验组体外循实验组体外循环术后肺氧合指数环术后肺氧合指数明显低于对照组，明显低于对照组，P0.05盐酸盐酸氨溴索可能通氨溴索可能通过促进肺表面活性过促进肺表面活性物质合成和分泌，物质合成和分泌，抑制细胞因子等，抑制细胞因子等，预防预防体外循环所体外循环所致致急性急性肺肺损伤损伤5.5.注意手术部位感染注意手术部位感染6.6.鼓励患者呼吸功能训练及主动活动鼓励患者呼吸功能训练及主动活动49应对策略之四：预防肺不张应对策略之四：预防肺不张应对策略之四：保护性肺通气应对策略之四：保护性肺通气 术中采取保护性肺通气减
12、少术后并发症术中采取保护性肺通气减少术后并发症小潮气量小潮气量 肺复张肺复张 适当的适当的PEEPFutierE,ConstantinJM,Paugam-BurtzC,etal.Atrialofintraoperativelowtidal-volumeventilationinabdominalsurgery.NEnglJMed2013;369:428437.应对策略之四：保护性肺通气应对策略之四：保护性肺通气400名成人腹部大手术患者，年龄40岁，具有术后肺部并发症高危因素，手术时间2小时首要研究终点是术后七天主要肺部及肺外并发症保护性通气策略组采用小潮气量6-8ml/kgPBW(predi
13、ctedbodyweight，预测体重），PEEP6-8cmH2O，气管插管后每30分钟实施一次肺复张（持续气道正压30cmH2O,持续30秒）对照组机械通气潮气量10-12ml/kgPBW，PEEP0cmH2O，病情需要时允许给予PEEP或者肺复张两组患者外周氧饱和度92%时允许升高吸氧浓度至100%应对策略之四：保护性肺通气应对策略之四：保护性肺通气并发症发生率分别为10.5%与27.5%术后七天中，两组患者因急性呼吸衰竭需要无创通气或者气管插管通气的发生率分别为5%与17%保护性通气组患者住院天数减少2.45天具有术后肺部并发症高危因素的成人患者在接受腹具有术后肺部并发症高危因素的成人患
14、者在接受腹部大手术时，应用保护性通气策略部大手术时，应用保护性通气策略可改善可改善临床转归临床转归FutierE,ConstantinJM,Paugam-BurtzC,etal.Atrialofintraoperativelowtidal-volumeventilationinabdominalsurgery.NEnglJMed2013;369:428437.应对策略之四：保护性肺通气应对策略之四：保护性肺通气ASerpaNeto，LNagtzaam，MJ.Schultz：Ventilationwithlowertidalvolumesforcriticallyillpatientswitho
15、uttheacuterespiratorydistresssyndrome:asystematictranslationalreviewandmeta-analysis.CurrOpinCritCare2014；20:2532大潮气量引发肺部炎症反应，导致肺损伤大潮气量引发肺部炎症反应，导致肺损伤荟萃分析：动物研究25篇文献，临床研究6篇文献，其中1篇随机对照研究，5篇为观察性研究动物研究和临床研究均显示，大潮气量通气与肺部炎症反应、肺损伤及ARDS发生有明确关系动物研究发现，无肺损伤动物机械通气期间发生肺损伤，一定程度上依赖于潮气量大小临床研究证明，ICU非ARDS患者大潮气量通气与肺损伤相
16、关应对策略之四：保护性肺通气应对策略之四：保护性肺通气作者认为：如果小潮气量通气增加了镇静剂、肌松剂的使用，意味着增加了ICU谵妄和获得性肌无力的发生机会，以至于可能因此延长机械通气时间和住ICU时间，抵消了小潮气量通气带来的益处自主呼吸模式的患者是否应该实施小潮气量通气，存在争议ASerpaNeto，LNagtzaam，MJ.Schultz：Ventilationwithlowertidalvolumesforcriticallyillpatientswithouttheacuterespiratorydistresssyndrome:asystematictranslationalrevi
17、ewandmeta-analysis.CurrOpinCritCare2014；20:2532应对策略之四：保护性肺通气应对策略之四：保护性肺通气非ARDS患者小潮气量预防肺损伤20篇文献的荟萃分析：研究对象在机械通气初期不存在ARDS或者ALI小潮气量减少肺损伤发生，降低死亡率SerpaNetoA,CardosoSO,ManettaJA,etal.Associationbetweenuseoflung-protectiveventilationwithlowertidalvolumesandclinicaloutcomesamongpatientswithoutacuterespirator
18、ydistresssyndrome:ameta-analysis.JAMA2012;308:16511659.应对策略之四：保护性肺通气应对策略之四：保护性肺通气非ARDS患者小潮气量预防肺损伤有高危因素患者，气管插管后应该即刻开始6-8ml/kgPBW的机械通气其他患者，推荐初始选择潮气量10ml/kgPBW为预防肺不张，推荐开始PEEP为8cmH2OFLellouche,JLipes.Prophylacticprotectiveventilation:lowertidalvolumesforallcriticallyillpatients?IntensiveCareMed.2013Jan;
19、39(1):6-15.呼吸急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，呼吸急促，脉搏氧饱和度下降，需提高氧供，pH降低，酸中降低，酸中毒，动脉氧分压下降毒，动脉氧分压下降充分供氧、改善通气、纠正酸中毒充分供氧、改善通气、纠正酸中毒抗休克、及时处理感染灶、避免输注血制品，限制液体复苏，抗休克、及时处理感染灶、避免输注血制品，限制液体复苏，预防误吸，预防预防误吸，预防VAPGajicO,DabbaghO,ParkPK,etal.Earlyidentificationofpatientsatriskofacutelunginjury:evaluationoflunginjurypredictionscore
20、inamulticentercohortstudy.AmJRespirCritCareMed2011;183:462470.应对策略之五：去除危险因素应对策略之五：去除危险因素 对症支持对症支持小结小结去除病因比诊断重要去除病因比诊断重要柏林标准有待改进柏林标准有待改进供氧、预防肺不张供氧、预防肺不张预防感染、限制液体复苏预防感染、限制液体复苏保护性肺通气保护性肺通气胸部物理治疗胸部物理治疗药物预防：药物预防：支气管扩张剂支气管扩张剂+表面激素、盐酸氨溴索、表面激素、盐酸氨溴索、N-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸Thank you for yourThank you for your Attention!Attention!
