1、肝脏肿瘤医学知识讲肝脏肿瘤医学知识讲座座分类恶性肿瘤恶性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤2肝脏肿瘤医学知识讲座肝脏恶性肿瘤肝脏恶性肿瘤肝细胞癌肝细胞癌胆管细胞癌胆管细胞癌胆囊癌胆囊癌转移性结直肠癌转移性结直肠癌神经内分泌肿瘤（类癌）神经内分泌肿瘤（类癌）其他转移性肿瘤其他转移性肿瘤 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤3肝脏肿瘤医学知识讲座肝脏良性肿瘤肝脏良性肿瘤肝囊肿肝囊肿肝血管瘤肝血管瘤肝腺瘤肝腺瘤肝局灶性结节样增生肝局灶性结节样增生肝胆管错构瘤肝胆管错构瘤 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤4肝脏肿瘤医学知识讲座原原 发发 性性 肝肝 癌癌 primary liver canc
2、er 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤5肝脏肿瘤医学知识讲座 肝细胞型（肝细胞型（90%90%）胆管细胞型胆管细胞型 混合型（肝细胞混合型（肝细胞+胆管细胞）胆管细胞）一、肝癌病理类型一、肝癌病理类型 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤6肝脏肿瘤医学知识讲座1、肝硬化：、肝硬化：85%-90%肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化2、乙型肝炎：、乙型肝炎：70%肝癌病人有乙肝病史肝癌病人有乙肝病史 2%-6%肝硬化肝硬化 其中其中1%-15%肝癌肝癌 3、丙型肝炎：、丙型肝炎：20%肝癌病人有丙肝病史肝癌病人有丙肝病史 10%-20%肝硬化肝硬化 其中其中1%-8%肝癌肝癌二、肝癌高危人群二、肝癌高危人群 第
3、第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤7肝脏肿瘤医学知识讲座4、长期大量饮酒、长期大量饮酒 每天饮酒每天饮酒5070克克 肝硬化肝硬化 长期大量饮酒长期大量饮酒 酒精增加酒精增加HBV等诱发肝癌的作用等诱发肝癌的作用 酒精酒精 肝脏解毒功能下降肝脏解毒功能下降 全身免疫功能下降全身免疫功能下降 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤8肝脏肿瘤医学知识讲座5、严重脂肪肝严重脂肪肝 肝脏重量的肝脏重量的4%5%是脂肪是脂肪 脂肪超过脂肪超过10%15%肝内堆积肝内堆积 形成脂肪肝形成脂肪肝 脂肪性肝炎、肝硬化脂肪性肝炎、肝硬化 肝癌肝癌 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤9肝脏肿瘤医学知识讲座6、性别，男与女比例、性别
4、，男与女比例511:1,激素有关激素有关 长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素长期食用霉变食物，内含黄曲霉毒素 亚硝酸胺、微量元素（硒）亚硝酸胺、微量元素（硒）地区因素，气候温湿地区因素，气候温湿 东南沿海多发，西北地区相对较少东南沿海多发，西北地区相对较少 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤10肝脏肿瘤医学知识讲座7、肝癌是否遗传？江苏启东地区肝癌与遗传关系调查江苏启东地区肝癌与遗传关系调查 调查人区范围：调查人区范围：两系两系 三代（三堂、三表）三代（三堂、三表）肝癌病人家族中，有肝癌病人家族中，有2人以上患肝癌者人以上患肝癌者42%肝癌家族和非肝癌家族成员间肝癌家族和非肝癌家族成员间 染色体畸变
5、率无差别染色体畸变率无差别 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤11肝脏肿瘤医学知识讲座三、临床表现三、临床表现（Clinical manifestationsClinical manifestations）早期没有症状 难发现 症状(symptoms)：肝区疼痛 消化道症状 乏力、消瘦 发热 癌旁表现 体征(signs)：肝肿大与腹部肿块 黄疸 腹水 其他 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤12肝脏肿瘤医学知识讲座四、诊断（四、诊断（DiagnosisDiagnosis）1.肝病病史（肝炎、肝硬化）肝病病史（肝炎、肝硬化）2.超声检查超声检查+甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）（首选检查，一线筛查）（首选检
6、查，一线筛查）甲胎蛋白明显升高甲胎蛋白明显升高 400ng/mL+第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤13肝脏肿瘤医学知识讲座不典型病例不典型病例 1、无肝病病史；、无肝病病史；2、甲胎蛋白（、甲胎蛋白（AFP）正常，约）正常，约30%；3、影像学未发现肝脏肿块（、影像学未发现肝脏肿块（liver mass）占位病变占位病变(space-occupy lesion)第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤14肝脏肿瘤医学知识讲座诊断困难诊断困难选择如下检查 CT 磁共振成像(MRI)Pet CT 肝动脉造影 肝穿刺活组织检查？第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤15肝脏肿瘤医学知识讲座 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿
7、瘤16肝脏肿瘤医学知识讲座 病人一般情况病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；或肝功能分级属级；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到功能恢复到A级级(Child-Pugh肝功能分级见表肝功能分级见表1)一、原发性肝癌肝切除的手术适应证一、原发性肝癌肝切除的手术适应证 第第32章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤17肝脏肿瘤医学知识讲座 肝储备功能（如肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范）基本在正
8、常范围以内；围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。无不可切除的肝外转移性肿瘤。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤18肝脏肿瘤医学知识讲座项目项目Child-PughChild-Pugh肝功能分级肝功能分级1 1分分2 2分分3 3分分白蛋白白蛋白(g/L)(g/L)3535282835352828总胆红素总胆红素(mmol/L)mol/L)3434343451515151腹水腹水无无轻轻重重肝性脑病肝性脑病无无1 12 2级级3 34 4级级凝血酶原活动度凝血酶原活动度50%50%30%30%50%50%30%30%注注:各项总分各项总分5 5分为分为A A级级,6,69 9分为分为B B级级,10
9、,10分为分为C C级级表表1肝硬化患者的肝硬化患者的Child-Pugh肝功能分级标准肝功能分级标准 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤19肝脏肿瘤医学知识讲座 局部病变情况局部病变情况 下述病例可作根治性肝切除下述病例可作根治性肝切除 单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，假包膜形成，或虽然或虽然无瘤无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以以上（上（；多发性肿瘤，肿瘤结节少于多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝个，且局限在肝脏的一段或一叶内。脏的一段或一叶内。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤20肝脏
10、肿瘤医学知识讲座下述病例仅可作姑息性肝切除：下述病例仅可作姑息性肝切除：35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；局限性切除；或肿瘤局限于相邻或肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝内，影像个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的肝的50%以上。以上。位于肝中央区（肝中叶，或位于肝中央区（肝中叶，或IV、V、VIII 段）段）肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的的50%以上。以上。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤21肝脏肿瘤医学知识讲座 肝门部有淋巴
11、结转移者，如原发肝脏肿瘤可肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融或注射无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。射无水乙醇，也可术后进行放射性治疗。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤22肝脏肿瘤医学知识讲座 周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），远处脏器单发
12、转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤23肝脏肿瘤医学知识讲座病人一般情况病人一般情况 基本要求同肝切除术。应注意的是，基本要求同肝切除术。应注意的是，这种病这种病人有阻塞性黄疸，故不能完全按表人有阻塞性黄疸，故不能完全按表1判断肝功能分判断肝功能分级，级，应强调病人全身情况、应强调病人全身情况、A/G比值和凝血酶原比值和凝血酶原时间等。时间等。二、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征二、原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤24肝脏肿瘤医学知识讲座局部情况局部情况 按原发性肝癌肝
13、切除手术适应证的标准判断，癌按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，癌灶是可切除的。灶是可切除的。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤25肝脏肿瘤医学知识讲座 癌栓未侵及健侧癌栓未侵及健侧2级以上胆管分支级以上胆管分支;上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除姑息性肝切除;如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，切除
14、肝癌的同时连同该段肝管分支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。不必经切开胆总管取癌栓。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤26肝脏肿瘤医学知识讲座 如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取如术中发现癌灶不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。冷冻治疗或射频治疗等。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤27肝脏肿瘤医学知识讲座三、三、B B超或超或CTCT引导下经皮肝癌局部消融引导下经皮肝癌局部消融治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择治疗（射频、冷冻及微波）病例的选择 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤28肝脏肿瘤医学知识讲座
15、Radiofrequency AblationRadiofrequency ablation(RFA)is a new technique that makes use of a“heating”probe to destroy tumors within the liver.After deploying the tip array,an electrical current is applied,generating heat(80100C)that destroys the tumor.第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤29肝脏肿瘤医学知识讲座Percutaneous Radiofreque
16、ncy Ablation 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤30肝脏肿瘤医学知识讲座CryosurgeryCryosurgery is a technique utilizing subzero temperatures to destroy tumors.第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤31肝脏肿瘤医学知识讲座 病人一般情况病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害；损害；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属属A级或级
17、或B级。级。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤32肝脏肿瘤医学知识讲座 局部情况局部情况 单个癌灶，或癌灶在单个癌灶，或癌灶在5个以内；癌灶直径小于个以内；癌灶直径小于5cm；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者。愿接受再次肝切除者。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤33肝脏肿瘤医学知识讲座术中应用适应证 疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行疑肿瘤切缘有癌细胞残留者，可对残肝断面进行局部消融治疗；局部消融治疗；主要病灶切除后主要病灶切除后,对术中超检查发现的肝内残余对术中超检查发现的肝内残余灶进行局部消融治疗灶进行局部消融治疗,既减少
18、了癌残留使治疗更彻既减少了癌残留使治疗更彻底底,又最大程度地保留了正常肝组织；又最大程度地保留了正常肝组织；第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤34肝脏肿瘤医学知识讲座术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓术中对不可切除的巨块型肝癌行肝动脉插管栓塞化疗后，联合应用局部消融治疗。塞化疗后，联合应用局部消融治疗。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，而且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安且还有帮助创面止血的作用，增加了手术的安全性。全性。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤35肝脏肿瘤医学知识讲座经腹腔镜应用适应证经腹腔镜应用适应证 主要用于经皮治疗有困难者，包括
19、：主要用于经皮治疗有困难者，包括：n 肝癌靠近膈顶部肝癌靠近膈顶部,经皮治疗易损伤膈肌经皮治疗易损伤膈肌;n 肝癌靠近肝脏面肝癌靠近肝脏面,经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏经皮治疗易损伤邻近的胃肠等脏器器;n 肝癌靠近胆囊肝癌靠近胆囊,经皮治疗易损伤胆囊经皮治疗易损伤胆囊;第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤36肝脏肿瘤医学知识讲座四、无水乙醇四、无水乙醇(酒精酒精)瘤内注射的病例选择瘤内注射的病例选择 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤37肝脏肿瘤医学知识讲座Percutaneous Ethanol Injection Percutaneous ethanol injection has been use
20、d primarily to treat tumors less than 5 cm in diameter and patients with less than three lesions.第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤38肝脏肿瘤医学知识讲座病人一般情况病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；或心、肺、肾等重要脏器有器质器器质性病变；或心、肺、肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不良；性病变，功能状况不良；肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术；第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤39肝脏肿瘤
21、医学知识讲座局部情况局部情况 单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5 5个；个；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或病人不愿接受再次肝切除者；愿接受再次肝切除者；第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤40肝脏肿瘤医学知识讲座五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉五、原发性肝癌合并肝硬变门静脉高压症的手术适应证高压症的手术适应证 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤41肝脏肿瘤医学知识讲座局部情况局部情况：可切除的肝癌可切除的肝癌 n 有明显脾肿大、脾功能亢进有明显脾肿大、脾功能亢进(WBC3109/L，血小板血小板50109/L）表现
22、者，可同时作脾切除）表现者，可同时作脾切除术；术；第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤43肝脏肿瘤医学知识讲座n 有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；围血管离断术；n 有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应有严重胃粘膜病变者，如病人术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤44肝脏肿瘤医学知识讲座术中发现为不可切除的肝癌术中发现为不可切除的肝癌n 有明显脾肿大、脾功
23、能亢进（有明显脾肿大、脾功能亢进（WBC低于低于3109/L，血小板低于，血小板低于50109/L）表现，无明）表现，无明显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的同显食管静脉胃底静脉曲张者，作脾切除术的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化学药物治疗、冷冻治疗或射频治疗等；治疗、冷冻治疗或射频治疗等；第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤45肝脏肿瘤医学知识讲座n 有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管静脉胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除术，或脾动脉结扎加冠
24、状静脉缝扎术；作脾切除术，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；n 是否作食管静脉胃底静脉断流术，应根据病人术中是否作食管静脉胃底静脉断流术，应根据病人术中所见决定。所见决定。n 肝癌可作射频或冷冻治疗；肝癌可作射频或冷冻治疗；不宜作肝动脉插管栓塞不宜作肝动脉插管栓塞化疗。化疗。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤46肝脏肿瘤医学知识讲座六、肝癌肝移植术指征六、肝癌肝移植术指征 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤47肝脏肿瘤医学知识讲座病人全身情况 1.心肺等重要器官功能正常；2.肝功能C级；3.肝功能长期处于B级。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤48肝脏肿瘤医学知识讲座意大利意大利 Milan 标准标准单个肿瘤
25、直径不超过单个肿瘤直径不超过5,或肿瘤数目不超过或肿瘤数目不超过3个个,最大直径不超过最大直径不超过3；不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤49肝脏肿瘤医学知识讲座美国加州旧金山大学(UCSF)标准单个肿瘤直径不超过单个肿瘤直径不超过6.5cm，或肿瘤数目不超过，或肿瘤数目不超过3个个,最大直径不超过最大直径不超过4.5cm,总的肿瘤直径不超过总的肿瘤直径不超过8cm；不伴有血管及淋巴结的侵犯。不伴有血管及淋巴结的侵犯。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤50肝脏肿瘤医学知识讲座Liver TranspalntationIn patients with
26、small tumors and advanced cirrhosis(Child B or Child C)the treatment of choice is liver transplatation.第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤51肝脏肿瘤医学知识讲座介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗介入放射法肝动脉栓塞化学药物治疗（HACEHACE）肝癌病例选择的建议）肝癌病例选择的建议 第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤52肝脏肿瘤医学知识讲座Interventional Radiological Therapy A,B,Hepatic artery chemoembolization;A,with c
27、orresponding angiogram.第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤53肝脏肿瘤医学知识讲座病人一般情况病人一般情况 病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属属A级或级或B级。级。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤54肝脏肿瘤医学知识讲座局部情况局部情况 肝癌灶为多发，而且分散在左右两半肝；肝癌灶为多发，而且分散在左右两半肝；肝癌灶较大，而无癌灶瘤侧肝脏伴有肝硬化或肝癌灶较大，而无癌灶瘤侧肝脏伴有肝硬化或脂肪肝等，并且无代偿性增大，体积小于全肝脂肪肝等，并且无代偿性增大，体积小于全肝的的50%；癌灶虽然较小，但有严重的肝硬化，全肝体积癌灶虽然较小，但有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小；明显缩小；第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤55肝脏肿瘤医学知识讲座 健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；脉支仍有血流通过；肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；肝癌肝切除术后肝癌复发，不适宜或病人不愿肝癌肝切除术后肝癌复发，不适宜或病人不愿意再次手术者。意再次手术者。第第31章章 肝脏肿瘤肝脏肿瘤56肝脏肿瘤医学知识讲座结束结束57肝脏肿瘤医学知识讲座
