1、大肠肛管疾病大肠肛管疾病解剖生理概要解剖生理概要10/12/20222大肠肛管疾病结肠的解剖结肠的解剖l结肠结肠（colon）：介于小肠与直肠之间。成人全长：介于小肠与直肠之间。成人全长约约150cm，包括，包括盲肠、升结肠、横结肠、降结盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。肠和乙状结肠。l结肠解剖标志结肠解剖标志：结肠带、结肠袋、脂肪垂。：结肠带、结肠袋、脂肪垂。l结肠壁组织结肠壁组织：由内至外：由内至外黏膜、黏膜下层、肌层黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜四层和浆膜四层l血液供应和回流血液供应和回流：l淋巴回流淋巴回流：l神经支配神经支配：交感和副交感双重支配。：交感和副交感双重支配。右半结肠由
2、肠系膜上动脉供应，静右半结肠由肠系膜上动脉供应，静脉回流至肠系膜上静脉；脉回流至肠系膜上静脉；左半结肠由肠系膜下动脉供应，静左半结肠由肠系膜下动脉供应，静脉回流至肠系膜下静脉；脉回流至肠系膜下静脉；肠系膜上、下静脉汇入门静脉。肠系膜上、下静脉汇入门静脉。结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组；中间淋巴结和中央淋巴结四组；中央淋巴结再引流至腹主动脉周中央淋巴结再引流至腹主动脉周围腹腔淋巴结。围腹腔淋巴结。副交感副交感-迷走神经支配右半结肠；迷走神经支配右半结肠；副交感副交感-盆腔神经支配左半结肠；盆腔神经支配左半结肠；支配结肠的交感神经纤维分别来自支配
3、结肠的交感神经纤维分别来自肠系膜上、下神经丛。肠系膜上、下神经丛。10/12/20223大肠肛管疾病结肠的生理功能结肠的生理功能l吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。l储存、转运粪便。储存、转运粪便。l吸收功能主要是右侧结肠。吸收功能主要是右侧结肠。l结肠能分泌碱性粘液保护粘膜。结肠能分泌碱性粘液保护粘膜。l结肠能分泌数种胃肠系激素。结肠能分泌数种胃肠系激素。l结肠内细菌能利用肠内物质合成维生素结肠内细菌能利用肠内物质合成维生素K、维生素、维生素B复合物和产生短链脂肪酸等，供人体代谢利用。复合物和产生短链脂肪酸等，供人体代谢利用。10/12/20224大
4、肠肛管疾病直肠解剖直肠解剖l直肠直肠(rectum):上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相上接乙状结肠，至尾骨平面与肛管相连，形成约连，形成约90的弯曲。直肠长约的弯曲。直肠长约1215cm。l直肠壶腹直肠壶腹：直肠下段扩大成直肠壶腹，暂存粪便。：直肠下段扩大成直肠壶腹，暂存粪便。l直肠瓣直肠瓣：壶腹部有粘膜和环肌构成的上、中、下三：壶腹部有粘膜和环肌构成的上、中、下三个横形皱襞，叫直肠瓣个横形皱襞，叫直肠瓣(横皱襞横皱襞)。l肛柱肛柱：直肠下端与口径较小的肛管相连，括约肌收：直肠下端与口径较小的肛管相连，括约肌收缩，粘膜出现缩，粘膜出现810个纵行皱襞个纵行皱襞,称肛柱。称肛柱。l肛瓣肛瓣:相邻
5、两肛柱基底之间有半月形皱襞，称肛瓣。相邻两肛柱基底之间有半月形皱襞，称肛瓣。10/12/20225大肠肛管疾病直肠解剖直肠解剖l肛窦肛窦：每一：每一肛瓣与相邻两肛柱之间的粘膜形成开肛瓣与相邻两肛柱之间的粘膜形成开口向上的袋状小窝，称口向上的袋状小窝，称肛窦肛窦(隐窝隐窝)，深约深约35mm,底部有肛腺开口，积存粪便容易发生肛窦炎。底部有肛腺开口，积存粪便容易发生肛窦炎。l肛乳头肛乳头：肛管与肛柱连接处，常有三角形乳头状：肛管与肛柱连接处，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。隆起，称为肛乳头。l肌层肌层：与结肠相同，内环外纵。：与结肠相同，内环外纵。环肌在直肠下端环肌在直肠下端增厚成为肛管内括约肌
6、。增厚成为肛管内括约肌。l齿状线齿状线：由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成的一条：由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成的一条锯齿形的环形线，称锯齿形的环形线，称齿状线齿状线直肠与肛管的分直肠与肛管的分界线。界线。10/12/20226大肠肛管疾病直肠解剖直肠解剖l肛垫肛垫(anal cushions)：位于直肠肛管移行区，：位于直肠肛管移行区，宽约宽约1.5 cm，其下有一层特殊的组织，在胎，其下有一层特殊的组织，在胎儿期形成，分为右前、右后及左侧三块，儿期形成，分为右前、右后及左侧三块，突向肛管内，由静脉突向肛管内，由静脉(或静脉窦或静脉窦)、平滑肌、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成，称为弹性组织和结缔组织
7、组成，称为肛管血管肛管血管垫垫，简称肛垫，简称肛垫 。肛垫似一胶垫协助括约肌。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。封闭肛门。10/12/20227大肠肛管疾病10/12/20228大肠肛管疾病直肠内面观直肠内面观10/12/20229大肠肛管疾病肛管解剖肛管解剖l肛管肛管：起于齿状线，止肛门缘，长：起于齿状线，止肛门缘，长34cm。l齿状线齿状线：直肠与肛管分界线，有重要临床意义。：直肠与肛管分界线，有重要临床意义。齿状线上、下解剖比较齿状线上、下解剖比较部位部位 组织组织 动脉供应动脉供应 静脉回流静脉回流 神经支配神经支配 淋巴回流淋巴回流 齿状齿状 黏膜黏膜 直肠上、直肠上、直肠上静脉直肠上
8、静脉 植物神经植物神经 腹主动脉周围腹主动脉周围 线上线上 下动脉下动脉 流入门静脉流入门静脉 无痛觉无痛觉 及髂内淋巴结及髂内淋巴结齿状齿状 皮肤皮肤 肛肛 管管 直肠下静脉直肠下静脉 阴部内神经阴部内神经 腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结线下线下 动动 脉脉 流入下腔静脉流入下腔静脉 痛觉敏感痛觉敏感 及髂外淋巴结及髂外淋巴结10/12/202210大肠肛管疾病齿状线齿状线l齿状线上下的齿状线上下的神经、血管分神经、血管分布布10/12/202211大肠肛管疾病直肠肛管肌直肠肛管肌l肛管内括约肌肛管内括约肌：直肠环肌增厚形成，属不随意肌。：直肠环肌增厚形成，属不随意肌。l肛管外括约肌肛管外括约肌：
9、围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，：围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌，分为皮下部、浅部和深部三部分。分为皮下部、浅部和深部三部分。l肛提肌肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的一层宽薄的肌，左右各一。一层宽薄的肌，左右各一。l肛管直肠环肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、耻骨直肠肌纤维共同组成的肛管外括约肌的深部、耻骨直肠肌纤维共同组成的肌性环。肌性环。皮下部皮下部:位于肛管下端的皮下，肛位于肛管下端的皮下，肛管内括约肌的下方管内括约肌的下方;浅部浅部：位于皮下部的外侧深层；：位于皮下部的
10、外侧深层；深部深部：位于浅部的深面。：位于浅部的深面。根据肌纤维不同排列分别称根据肌纤维不同排列分别称:耻骨直肠肌耻骨直肠肌耻骨尾骨肌耻骨尾骨肌髂骨尾骨肌髂骨尾骨肌10/12/202212大肠肛管疾病肛管直肠环肛管直肠环l由外括约肌深部，直肠纵由外括约肌深部，直肠纵肌、内括约肌以及耻骨直肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成，起括约功能。肠肌所组成，起括约功能。肛门手术完全切断，可造肛门手术完全切断，可造成肛门失禁。成肛门失禁。10/12/202213大肠肛管疾病肛管直肠血液供应肛管直肠血液供应l动脉有四支，即直肠动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。肛管动脉
11、和骶中动脉。l两个静脉丛两个静脉丛:直肠上静脉丛，位于齿线直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。经肠系膜扩张形成内痔。经肠系膜下静脉注入门静脉；下静脉注入门静脉；直肠下静脉丛位于齿线以直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层下的肛管皮肤下层,是外痔是外痔的发生部位。直接或经阴的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。部内静脉流入髂内静脉。10/12/202214大肠肛管疾病直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙l骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙：在肛提肌上方，腹膜反折的下面，：在肛提肌上方，腹膜反折的下面，直肠两侧，左右各一。直肠两侧，左右各一。l坐骨肛管间隙坐骨肛
12、管间隙：在肛管两旁肛提肌下方，坐骨、：在肛管两旁肛提肌下方，坐骨、闭孔内肌的内侧，左右各一。闭孔内肌的内侧，左右各一。l直肠后间隙直肠后间隙：直肠与骶骨之间。：直肠与骶骨之间。l肛门周围间隙肛门周围间隙：坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。：坐骨肛管横膈以下至皮肤之间。间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容间隙内充满脂肪和疏松结缔组织，容易形成肛管直肠周围脓肿。易形成肛管直肠周围脓肿。10/12/202215大肠肛管疾病直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙10/12/202216大肠肛管疾病直肠、肛管生理功能直肠、肛管生理功能l直肠生理功能直肠生理功能：l 排便功能排便功能l 吸收功能吸收功能：吸收少量水、盐、
13、葡萄糖和部分药物。：吸收少量水、盐、葡萄糖和部分药物。l 分泌功能分泌功能：分泌粘液，以利排便。：分泌粘液，以利排便。l肛管生理功能肛管生理功能：排泄粪便。：排泄粪便。排便过程是非常复杂的神经反射。直排便过程是非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射主要发生部位，是排便肠下端是排便反射主要发生部位，是排便功能的重要环节。功能的重要环节。10/12/202217大肠肛管疾病直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法10/12/202218大肠肛管疾病检查体位检查体位l膝胸位膝胸位：病人双膝跪于检查床上：病人双膝跪于检查床上,头胸部贴在床面、头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。臀部抬高，两膝略
14、分开。检查中最常用。l左侧卧位左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲曲90度，必要时可垫高臀部度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，度，适用于病重，年老体弱的病人。年老体弱的病人。l截石位截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。屈曲，肛肠手术常用体位。l蹲位蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用内痔：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。10/12/202219大肠肛管疾病肛门直肠检查体位肛门直肠检查体位10/12
15、/202220大肠肛管疾病检查步骤检查步骤l肛门视诊肛门视诊：有无脱出物：有无脱出物、外痔外痔、瘘口瘘口、脓肿脓肿、肛裂肛裂。l直肠指诊直肠指诊：有无触痛、肿块、波动、狭窄等。男性：有无触痛、肿块、波动、狭窄等。男性可扪及前列腺，女性可触及子宫颈。手指抽出时，可扪及前列腺，女性可触及子宫颈。手指抽出时，观察手套上有无血液、粘液。观察手套上有无血液、粘液。l肛镜检查肛镜检查：直肠粘膜颜色，直肠瓣，有无溃疡、息：直肠粘膜颜色，直肠瓣，有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等。将肛镜慢慢往外退出，边退边肉、肿瘤、异物等。将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如痔等。观察直肠和齿线附近有无病变，如
16、痔等。l时钟定位法记录时钟定位法记录：如检查时取截石位，则肛门后正：如检查时取截石位，则肛门后正中中6点，前方中点为点，前方中点为12点。点。10/12/202221大肠肛管疾病肛门镜肛门镜10/12/202222大肠肛管疾病纤维或电子结肠镜检纤维或电子结肠镜检l直肠癌直肠癌 结肠癌结肠癌克克隆隆病病肛肛瘘瘘10/12/202223大肠肛管疾病直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)定义定义:直肠肛管周围软组织内或其周围间隙直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。脓肿穿破或手术切开后常形成肛瘘。脓
17、肿穿破或手术切开后常形成肛瘘。10/12/202224大肠肛管疾病直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿10/12/202225大肠肛管疾病病因病理病因病理l肛腺感染肛腺感染：l 绝大多数由肛腺感染引起。腹泻、便秘绝大多数由肛腺感染引起。腹泻、便秘肛窦肛窦炎炎感染延及肛腺感染延及肛腺括约肌间感染括约肌间感染向上、下、向上、下、外扩散到周围间隙外扩散到周围间隙形成不同部位脓肿。形成不同部位脓肿。l肛周皮肤感染肛周皮肤感染：l 少数继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、少数继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎。药物注射、骶尾骨骨髓炎。l病原菌病原菌:大肠杆菌、金葡、链球菌、绿脓杆
18、菌等。大肠杆菌、金葡、链球菌、绿脓杆菌等。10/12/202226大肠肛管疾病临床表现临床表现l肛门周围脓肿肛门周围脓肿：最常见。：最常见。l 局部局部：持续性跳痛，坐卧不安。病变处红肿、硬：持续性跳痛，坐卧不安。病变处红肿、硬结、压痛结、压痛;脓肿形成有波动感，穿刺可抽出脓液。脓肿形成有波动感，穿刺可抽出脓液。l 全身全身：症状不明显。：症状不明显。l坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿：较常见。：较常见。局部局部：持续性胀痛，逐渐加重为跳痛，排便、行：持续性胀痛，逐渐加重为跳痛，排便、行走时加重。可有排尿困难和里急后重。肛周红肿走时加重。可有排尿困难和里急后重。肛周红肿、压痛。压痛。直肠指检直肠指
19、检-触痛、波动感。可形成肛瘘。触痛、波动感。可形成肛瘘。全身全身：寒战高热、乏力、纳差等。：寒战高热、乏力、纳差等。直肠肛管周围脓肿以青壮年多见。直肠肛管周围脓肿以青壮年多见。10/12/202227大肠肛管疾病临床表现临床表现l骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿：较少见。：较少见。l 局部局部：位置较深，无典型表现。直肠坠胀感、便：位置较深，无典型表现。直肠坠胀感、便意不尽，常伴排尿困难。依靠穿刺抽脓确诊。意不尽，常伴排尿困难。依靠穿刺抽脓确诊。l 全身全身：持续高热、恶心、头痛等：持续高热、恶心、头痛等l其它其它:如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位置如直肠后窝脓肿，直肠粘膜下脓肿等，由于位
20、置较深，局部症状不显，诊断较困难。较深，局部症状不显，诊断较困难。10/12/202228大肠肛管疾病辅助检查辅助检查l直肠指检直肠指检：对直肠肛管周围脓肿有重要意义：对直肠肛管周围脓肿有重要意义。l实验室检查实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞比例：白细胞计数、中性粒细胞比例增高，严重时核左移及中毒颗粒。增高，严重时核左移及中毒颗粒。lB B超检查超检查：有助深部脓肿诊断。：有助深部脓肿诊断。l诊断性穿刺诊断性穿刺：局部穿刺抽得脓液可确诊。：局部穿刺抽得脓液可确诊。10/12/202229大肠肛管疾病治疗原则治疗原则l非手术治疗非手术治疗：脓肿形成前。：脓肿形成前。l 抗感染；热水坐浴；局部理
21、疗；口服缓泻剂或抗感染；热水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油。石蜡油。l手术治疗手术治疗：脓肿形成，切开引流。手术方法因脓：脓肿形成，切开引流。手术方法因脓肿部位不同而各异肿部位不同而各异肛门周围脓肿肛门周围脓肿：局麻，肛门周围放射形切口。：局麻，肛门周围放射形切口。坐骨直肠窝脓肿坐骨直肠窝脓肿：腰麻或骶麻，切口应距肛缘：腰麻或骶麻，切口应距肛缘35cm，呈弧形。，呈弧形。骨盆直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿：腰麻或全麻，穿刺定位，穿：腰麻或全麻，穿刺定位，穿刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流。刺针引导下切开引流，或经直肠切开引流。10/12/202230大肠肛管疾病护理诊断护理诊断/问题问题l疼
22、痛疼痛：与感染及手术有关。：与感染及手术有关。l便秘便秘：与疼痛惧怕解便有关。：与疼痛惧怕解便有关。l体温升高体温升高：与全身感染有关。：与全身感染有关。l潜在并发症潜在并发症：肛瘘、肛门狭窄。：肛瘘、肛门狭窄。10/12/202231大肠肛管疾病护理措施护理措施l非手术疗法护理非手术疗法护理l 卧床休息卧床休息l 局部热敷或温水坐浴局部热敷或温水坐浴l 保持大便通畅保持大便通畅l 遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素l手术疗法护理手术疗法护理保持大便通畅保持大便通畅保持敷料清洁、干燥、固定保持敷料清洁、干燥、固定更换敷料前坐浴更换敷料前坐浴遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素10/12/202232
23、大肠肛管疾病肛肛 瘘瘘(anal fistula)定义定义:肛管或直肠下端与肛门周围皮肤相通肛管或直肠下端与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道。的肉芽肿性管道。肛瘘由内口、瘘管、外口三部分组成。肛瘘由内口、瘘管、外口三部分组成。10/12/202233大肠肛管疾病病因病理病因病理l直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿：绝大多数由脓肿引起。：绝大多数由脓肿引起。l特异性感染特异性感染：少数可由：少数可由结核、溃疡性结肠炎、结核、溃疡性结肠炎、Crohn病引起。病引起。l其他原因其他原因：恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起。恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起。l病理病理：l 内口内口：位于齿状线上的肛窦处，即原发
24、感染灶。：位于齿状线上的肛窦处，即原发感染灶。l 外口外口：位于肛周皮肤：位于肛周皮肤,脓肿穿破处或切开引流部位。脓肿穿破处或切开引流部位。l 假性愈合假性愈合：由于外口生长较快，常假性愈合。：由于外口生长较快，常假性愈合。l 复杂性肛瘘形成复杂性肛瘘形成：脓肿反复形成、破溃或切开，出：脓肿反复形成、破溃或切开，出现多个瘘管和外口，使单纯性瘘变为复杂性瘘。现多个瘘管和外口，使单纯性瘘变为复杂性瘘。10/12/202234大肠肛管疾病分分 类类l根据瘘管位置高低根据瘘管位置高低l 高位肛瘘高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上；：瘘管位于外括约肌深部以上；l 低位肛瘘低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以
25、下。：瘘管位于外括约肌深部以下。l根据瘘口位置根据瘘口位置l 外瘘外瘘：肛瘘外口在肛门周围皮肤上；：肛瘘外口在肛门周围皮肤上；l 内瘘内瘘：肛瘘两个口都在直肠肛管腔内。：肛瘘两个口都在直肠肛管腔内。l根据瘘管多少根据瘘管多少单纯性瘘单纯性瘘：一个内口，一个外口，一个瘘管；：一个内口，一个外口，一个瘘管；复杂性瘘复杂性瘘：一个内口，多个外口和瘘管。：一个内口，多个外口和瘘管。10/12/202235大肠肛管疾病分分 类类l根据瘘管与括约肌的关系根据瘘管与括约肌的关系肛管括约肌间型肛管括约肌间型：占：占70%。经肛管括约肌型经肛管括约肌型：占：占25%。肛管括约肌上型肛管括约肌上型：约占：约占4%
26、。肛管括约肌外型肛管括约肌外型：仅占：仅占1%。10/12/202236大肠肛管疾病各种类型的肛瘘各种类型的肛瘘l肛瘘的四种解剖类型肛瘘的四种解剖类型肛管括约肌外型肛管括约肌外型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌型肛管括约肌型经肛管括约肌型经肛管括约肌型10/12/202237大肠肛管疾病临床表现临床表现l症状症状：l 外口流出脓性、血性、粘液性分泌物。外口流出脓性、血性、粘液性分泌物。l 分泌物刺激皮肤引起瘙痒不适、湿疹。分泌物刺激皮肤引起瘙痒不适、湿疹。l 较大的高位肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。较大的高位肛瘘，常有粪便或气体从外口排出。l 外口可假性愈合暂时封闭，再形成脓肿时，出现
27、外口可假性愈合暂时封闭，再形成脓肿时，出现直肠肛周脓肿表现。直肠肛周脓肿表现。l体征体征：单个或多个外口，呈红色乳头状突起，挤压有脓单个或多个外口，呈红色乳头状突起，挤压有脓液或脓血性分泌物排出。液或脓血性分泌物排出。直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，直肠指诊可触及硬结样内口或条索状物，内口内口有有触痛。触痛。10/12/202238大肠肛管疾病辅助检查辅助检查l直肠指检直肠指检：可触及硬结样内口，有压痛。：可触及硬结样内口，有压痛。l肛门镜检查肛门镜检查：有时可发现内口。：有时可发现内口。l特殊检查特殊检查：探针探查；美蓝：探针探查；美蓝12ml外口注入外口注入,拉出纱布，如染色，即证明有
28、内口存在。拉出纱布，如染色，即证明有内口存在。l实验室检查实验室检查：发生脓肿，：发生脓肿，WBCWBC、Nl影像学检查影像学检查：碘油瘘管造影，明确瘘管分布。：碘油瘘管造影，明确瘘管分布。10/12/202239大肠肛管疾病治疗原则治疗原则 肛瘘一旦形成，无法自愈，必须手术。肛瘘一旦形成，无法自愈，必须手术。l瘘管切开术瘘管切开术(fistulotomy)：适用于低位肛瘘：适用于低位肛瘘l肛瘘切除术肛瘘切除术(fistulectomy)：适用于低位单纯性肛瘘：适用于低位单纯性肛瘘l挂线疗法挂线疗法（seton division）:l 适用适用：距肛门：距肛门35cm内，高位单纯性肛瘘；或作内
29、，高位单纯性肛瘘；或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。l 机理机理：挂线使要扎断的括约肌因炎症与四周组织：挂线使要扎断的括约肌因炎症与四周组织产生粘连，不会发生肌肉过多收缩而引起肛门失产生粘连，不会发生肌肉过多收缩而引起肛门失禁。禁。10/12/202240大肠肛管疾病肛瘘挂线肛瘘挂线方法方法:将探针从外口经将探针从外口经瘘管在内口穿出，探针瘘管在内口穿出，探针引导一无菌粗丝线或橡引导一无菌粗丝线或橡皮筋，将此线从内口经皮筋，将此线从内口经瘘管而在外口引出，然瘘管而在外口引出，然后扎紧丝线。后扎紧丝线。注意注意：收紧丝线或橡皮：收紧丝线或橡皮筋前，要切开皮肤
30、及括筋前，要切开皮肤及括约肌皮下部，以减轻术约肌皮下部，以减轻术后疼痛后疼痛,，缩短脱线日期。，缩短脱线日期。术后热水坐浴，术后热水坐浴，35天天再拉紧一次，再拉紧一次，2周完全周完全断裂。断裂。10/12/202241大肠肛管疾病护理诊断护理诊断/问题问题l便秘便秘：与肛周疼痛惧怕解便有关。：与肛周疼痛惧怕解便有关。l皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与肛周皮肤瘙痒有关。：与肛周皮肤瘙痒有关。l疼痛疼痛：与感染和手术有关。：与感染和手术有关。l潜在并发症潜在并发症：肛门狭窄、肛门失禁等。：肛门狭窄、肛门失禁等。10/12/202242大肠肛管疾病护理措施护理措施l术前护理术前护理适当休息适当休息
31、保持大便通畅，术前保持大便通畅，术前23天行肠道准备天行肠道准备急性炎症期，应用抗生素急性炎症期，应用抗生素坐浴：每日坐浴：每日1次，急性炎症期每日次，急性炎症期每日23次次10/12/202243大肠肛管疾病护理措施护理措施l术后护理术后护理饮食饮食：术后：术后23日内进半流质少渣饮食。日内进半流质少渣饮食。控制排便控制排便：术后：术后3日内为可口服阿片酊控制排便；日内为可口服阿片酊控制排便；3日后服用液体石蜡油，防止便秘。日后服用液体石蜡油，防止便秘。换药及坐浴换药及坐浴：术后：术后2日开始更换敷料，换药前及排日开始更换敷料，换药前及排便后应坐浴。便后应坐浴。检查检查：挂线疗法，每：挂线疗
32、法，每23日检查一次，及时紧缩。日检查一次，及时紧缩。处理尿潴留处理尿潴留：诱导排尿，针刺、导尿。：诱导排尿，针刺、导尿。并发症的预防和护理并发症的预防和护理：定期直肠指诊。：定期直肠指诊。F防肛门狭窄防肛门狭窄：术后：术后510日内示指扩肛日内示指扩肛,每日一次。每日一次。F括约肌松弛括约肌松弛：术后：术后3日起，指导提肛运动。日起，指导提肛运动。10/12/202244大肠肛管疾病肛肛 裂裂(anal fissure)定义定义:肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡。肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡。多见于青、中年人。多见于青、中年人。10/12/202245大肠肛管疾病病病 因因 确切病因尚未清楚
33、。可能有关因素：确切病因尚未清楚。可能有关因素：l长期便秘长期便秘：粪便干硬，排便时机械性创伤。：粪便干硬，排便时机械性创伤。l解剖因素解剖因素：肛尾韧带伸缩性差，较坚硬，肛：肛尾韧带伸缩性差，较坚硬，肛管与直肠成角相连，排便时，肛管后壁承受管与直肠成角相连，排便时，肛管后壁承受压力最大，因此肛裂多发生在后正中线。压力最大，因此肛裂多发生在后正中线。l感染因素感染因素：肛窦炎。：肛窦炎。10/12/202246大肠肛管疾病病病 理理l急性肛裂急性肛裂：发病时间短，色红，底浅，裂口新鲜整：发病时间短，色红，底浅，裂口新鲜整齐，无瘢痕形成。齐，无瘢痕形成。l慢性肛裂慢性肛裂：多为单发的纵形溃疡。：
34、多为单发的纵形溃疡。l 反复损伤与感染。反复损伤与感染。l 溃疡底深不整齐溃疡底深不整齐,灰白色灰白色,质硬质硬,边缘增厚纤维化边缘增厚纤维化。l 裂口上端的肛门瓣和肛乳头因水肿而肥大；下端皮裂口上端的肛门瓣和肛乳头因水肿而肥大；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔前哨痔”。l 肛裂肛裂、前哨痔前哨痔、肥大肛乳头肥大肛乳头常同时存在，称常同时存在，称“肛裂肛裂三联征三联征”。10/12/202247大肠肛管疾病临床表现临床表现l疼痛疼痛：主要症状主要症状。排便时粪块刺激神经末稍。排
35、便时粪块刺激神经末稍,引起疼痛，便后缓解数分钟，随后因括约肌引起疼痛，便后缓解数分钟，随后因括约肌痉挛再次出现剧痛，持续半小时至数小时。痉挛再次出现剧痛，持续半小时至数小时。l便秘便秘：便秘：便秘 肛裂肛裂排便剧痛排便剧痛恐惧排便恐惧排便强忍便意强忍便意加重便秘（恶性循环）加重便秘（恶性循环）l便血便血：粪便表面带有鲜血或滴血。：粪便表面带有鲜血或滴血。l肛门检查肛门检查：前哨痔、溃疡。：前哨痔、溃疡。10/12/202248大肠肛管疾病肛裂肛裂典型症状典型症状:疼痛、便疼痛、便秘、出血。疼痛性秘、出血。疼痛性便血。便血。检查检查:肛裂三联征。肛裂三联征。肛裂病人慎用或在肛裂病人慎用或在局麻下
36、直肠指诊和局麻下直肠指诊和肛镜检查。肛镜检查。10/12/202249大肠肛管疾病治疗原则治疗原则 原则原则：保持大便通畅，解除括约肌痉挛，制止：保持大便通畅，解除括约肌痉挛，制止疼痛，中断恶性循环，促进创面愈合。疼痛，中断恶性循环，促进创面愈合。l非手术治非手术治l 保持大便通畅保持大便通畅l 坐浴坐浴：便后，：便后，1/5000高锰酸钾坐浴。高锰酸钾坐浴。l 扩肛疗法扩肛疗法：局麻下扩肛可解除括约肌痉挛。：局麻下扩肛可解除括约肌痉挛。l手术治疗手术治疗肛裂切除术肛裂切除术：创面不予缝合，换药至愈合。：创面不予缝合，换药至愈合。肛管内括约肌切断术肛管内括约肌切断术：治愈率高。治愈率高。10/
37、12/202250大肠肛管疾病护理诊断护理诊断/问题问题l疼痛疼痛：与排便时肛管扩张、刺激末梢神经和肛：与排便时肛管扩张、刺激末梢神经和肛管括约肌痉挛有关。管括约肌痉挛有关。l便秘便秘：与肛周疼痛剧怕排便有关。：与肛周疼痛剧怕排便有关。l潜在并发症潜在并发症：感染、尿潴留、大便失禁等。：感染、尿潴留、大便失禁等。10/12/202251大肠肛管疾病护理措施护理措施l非手术疗的护理非手术疗的护理l 保持大便通畅保持大便通畅：多饮水，多食新鲜蔬菜、水果、粗：多饮水，多食新鲜蔬菜、水果、粗纤维食物。便秘者服用缓泻剂。纤维食物。便秘者服用缓泻剂。l 坐浴坐浴：排便后，用：排便后，用1/5000PP坐浴
38、，水温坐浴，水温4046，每日每日23次，每次次，每次2030min。l 疼痛护理：疼痛护理：遵医嘱应用止痛剂。遵医嘱应用止痛剂。l手术疗法护理手术疗法护理肠道准备肠道准备：术前：术前3 3日少渣饮食，术前日少渣饮食，术前1 1日流质饮食，日流质饮食，术前日晚灌肠，尽量避免术后术前日晚灌肠，尽量避免术后3 3日内排便。日内排便。术后观察术后观察：有无出血、血肿、肛瘘、脓肿、痔脱垂：有无出血、血肿、肛瘘、脓肿、痔脱垂和尿潴留，如有及时报告医师，并协助处理。和尿潴留，如有及时报告医师，并协助处理。10/12/202252大肠肛管疾病健康教育健康教育l保持大便通畅保持大便通畅l防止肛门狭窄防止肛门狭
39、窄：术后：术后510日内可行扩肛。日内可行扩肛。l肛门括约肌松弛者肛门括约肌松弛者：手术：手术3日后作肛门收缩日后作肛门收缩舒张运动。舒张运动。l大便失禁大便失禁：需二次手术。：需二次手术。l出院后发现异常，及时复诊出院后发现异常，及时复诊10/12/202253大肠肛管疾病痔痔(hemorrhoid)传统定义传统定义：直肠下端黏膜下或肛管皮下静：直肠下端黏膜下或肛管皮下静脉曲张形成的静脉团。脉曲张形成的静脉团。现代定义现代定义：肛垫病理性肥大和移位。：肛垫病理性肥大和移位。10/12/202254大肠肛管疾病病病 因因 病因尚未完全明确，主要有两种学说病因尚未完全明确，主要有两种学说l静脉曲
40、张学说静脉曲张学说：静脉曲张的诱因。：静脉曲张的诱因。l 门静脉系统及其分支直肠静脉无静脉瓣；门静脉系统及其分支直肠静脉无静脉瓣；l 直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅，末端直肠粘膜直肠上下静脉丛管壁薄、位置浅，末端直肠粘膜下组织松弛；下组织松弛；l 腹内压力增高因素。腹内压力增高因素。l肛垫下移学说肛垫下移学说l 便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴便秘、腹压增高等因素使肛垫向下移位、同时伴静脉丛瘀血、扩张、融合成痔。静脉丛瘀血、扩张、融合成痔。l其他因素其他因素：饮酒：饮酒、辛辣饮食辛辣饮食、肛周感染等可为诱因肛周感染等可为诱因。10/12/202255大肠肛管疾病分类和病理分类和病理l内
41、痔内痔 ：l 直肠上静脉丛扩张、迂曲成的静脉团，位于齿线以直肠上静脉丛扩张、迂曲成的静脉团，位于齿线以上，表面覆盖粘膜。好发于截石位上，表面覆盖粘膜。好发于截石位3、7、11点。点。内内痔分痔分、四度。四度。l外痔外痔 :齿状线以下，直肠下静脉丛扩张、迂曲成的静脉团，齿状线以下，直肠下静脉丛扩张、迂曲成的静脉团，表面为肛管皮肤所覆盖。表面为肛管皮肤所覆盖。l混合痔混合痔 直肠上、下静脉丛互相吻合交通，同时扩大、迂曲直肠上、下静脉丛互相吻合交通，同时扩大、迂曲成的静脉团，表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。成的静脉团，表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。10/12/202256大肠肛管疾病痔的分类痔的分类1
42、0/12/202257大肠肛管疾病痔的分类痔的分类混合痔混合痔血栓性外痔血栓性外痔内痔内痔3、7、11点点10/12/202258大肠肛管疾病临床表现临床表现l内痔内痔：主要症状是便血和痔块脱出。：主要症状是便血和痔块脱出。便血便血:无痛性间歇便后出鲜血。大便带血、滴血，无痛性间歇便后出鲜血。大便带血、滴血，或喷射状出血，出血可自行停止。或喷射状出血，出血可自行停止。痔块脱出痔块脱出：二度以上内痔有痔块脱出。：二度以上内痔有痔块脱出。各度出血、痔块脱出特点各度出血、痔块脱出特点：疼痛疼痛:单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。成，尤其嵌
43、顿时疼痛剧烈。瘙痒瘙痒:分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。度度:排便时出血，痔块不脱出肛门排便时出血，痔块不脱出肛门;度度:常有便血，排便时痔块脱出，常有便血，排便时痔块脱出，便后可自行还纳便后可自行还纳;度度:偶有便血，排便、久站等痔块偶有便血，排便、久站等痔块 脱出，需用手辅助方可还纳脱出，需用手辅助方可还纳;度度:偶有便血，痔块脱出不能还纳偶有便血，痔块脱出不能还纳 或还纳后又脱出。或还纳后又脱出。10/12/202259大肠肛管疾病临床表现临床表现l外痔外痔l 单纯性外痔单纯性外痔：一般无症状。可有肛门不适、异物：一般无症状。可有肛门不适、异物感、
44、潮湿不洁，有时瘙痒。感、潮湿不洁，有时瘙痒。l 血栓性外痔血栓性外痔：剧烈疼痛，排便、咳嗽时加剧。：剧烈疼痛，排便、咳嗽时加剧。l混合痔混合痔内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到三度内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到三度以上时多形成混合痔。环状痔、嵌顿性痔、绞窄以上时多形成混合痔。环状痔、嵌顿性痔、绞窄性痔。性痔。10/12/202260大肠肛管疾病辅助检查辅助检查 主要靠肛门直肠检查。主要靠肛门直肠检查。l肛门视诊肛门视诊：内痔除：内痔除度外，其他三度可见到；血度外，其他三度可见到；血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物，水肿、栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物，水肿、质硬、压痛。最
45、好蹲位、排便后观察，可见痔块质硬、压痛。最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部位。大小、数目、部位。l直肠指检直肠指检：对痔诊断意义不大，但可了解有无其：对痔诊断意义不大，但可了解有无其他病变，如直肠癌、直肠息肉等。他病变，如直肠癌、直肠息肉等。l肛门镜检查肛门镜检查：不仅可见到痔块的情况，还可观察：不仅可见到痔块的情况，还可观察到直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。到直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等。10/12/202261大肠肛管疾病治疗原则治疗原则l 应遵循以下应遵循以下三个原则三个原则：无症状的痔无需治疗，不能无症状的痔无需治疗，不能“见痔就治见痔就治”。有症状的痔无需根治
46、。有症状的痔无需根治。以保守治疗为主。以保守治疗为主。10/12/202262大肠肛管疾病治疗原则治疗原则l一般治疗一般治疗:l 保持大便通畅保持大便通畅：调节饮食，改变不良排便习惯；：调节饮食，改变不良排便习惯；l 热水坐浴热水坐浴：改善局部血液循环；：改善局部血液循环；l 肛管内注入油剂或栓剂肛管内注入油剂或栓剂:润滑和收敛，减轻瘙痒；润滑和收敛，减轻瘙痒；l 血栓性外痔血栓性外痔：热敷、外敷消炎止痛药；：热敷、外敷消炎止痛药；l 嵌顿痔初期嵌顿痔初期：手法复位。：手法复位。l硬化剂注射硬化剂注射:l 适用适用：、度内痔。度内痔。l 常用硬化剂常用硬化剂：5%鱼肝油酸钠、鱼肝油酸钠、5%苯
47、酚植物油等。苯酚植物油等。l 方法方法：硬化剂注入粘膜下层。：硬化剂注入粘膜下层。机理机理：硬化剂注入粘膜下层，产：硬化剂注入粘膜下层，产生无菌性炎症，使膜下组织纤维生无菌性炎症，使膜下组织纤维增生，小血管闭塞，痔块硬化、增生，小血管闭塞，痔块硬化、萎缩。萎缩。10/12/202263大肠肛管疾病治疗原则治疗原则l红外线凝固疗法红外线凝固疗法:l 适用于适用于、度内痔。通过红外线照射，使痔度内痔。通过红外线照射，使痔块发生纤维增生，硬化萎缩。块发生纤维增生，硬化萎缩。l胶圈套扎法胶圈套扎法:l 适用于适用于、度内痔。将特制胶圈套在痔度内痔。将特制胶圈套在痔根部，使痔缺血、坏死、脱落根部，使痔缺
48、血、坏死、脱落。l冷冻疗法冷冻疗法:适用内痔出血不止，术后复发，有器质性疾病适用内痔出血不止，术后复发，有器质性疾病不宜手术。用不宜手术。用-196液氮。液氮。10/12/202264大肠肛管疾病治疗原则治疗原则l枯痔丁疗法枯痔丁疗法:l 适用内痔出血或脱出。将梭状药丁插入痔内，适用内痔出血或脱出。将梭状药丁插入痔内，产生炎症反应，腐蚀坏死，最后纤维化。产生炎症反应，腐蚀坏死，最后纤维化。l手术疗法手术疗法单纯性痔切除术单纯性痔切除术：适用：适用、度内痔和混合痔度内痔和混合痔痔环形切除术痔环形切除术：适用严重环形痔：适用严重环形痔血栓性外痔剥离术血栓性外痔剥离术：治疗血栓性外痔：治疗血栓性外痔
49、10/12/202265大肠肛管疾病注射疗法注射疗法10/12/202266大肠肛管疾病注射疗法注射疗法10/12/202267大肠肛管疾病器械套扎法器械套扎法内内痔痔胶胶圈圈套套扎扎术术10/12/202268大肠肛管疾病痔切除术痔切除术10/12/202269大肠肛管疾病内痔环切术内痔环切术l软木塞软木塞 l插入软木塞，拉插入软木塞，拉出环痔，固定出环痔，固定l环行切开外层粘环行切开外层粘膜，分离痔核膜，分离痔核l环行切断内层粘环行切断内层粘膜，缝合内、外膜，缝合内、外粘膜粘膜 l环痔切除后，局环痔切除后，局部引流部引流10/12/202270大肠肛管疾病吻合器痔上粘膜环切术吻合器痔上粘膜
50、环切术l吻合器痔上粘膜环切术吻合器痔上粘膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）l适用于适用于、度内痔、环度内痔、环状痔和部分状痔和部分度内痔度内痔l方法：环行切除齿状线上方法：环行切除齿状线上2cm以上直肠粘膜以上直肠粘膜23cm,使下移的肛垫上移固定使下移的肛垫上移固定10/12/202271大肠肛管疾病PPH手术手术10/12/202272大肠肛管疾病护理诊断护理诊断/问题问题l疼痛疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿及手术损伤有关。：与血栓形成、痔块嵌顿及手术损伤有关。l舒适改变舒适改变：肛门瘙痒。：肛门瘙痒。l便秘便秘：与不良饮食、排便习
