1、危重病人肠内营养护理危重病人肠内营养护理肠内营养的重要性和目的肠内营养途径的选择常用肠内营养制剂选择肠内营养的护理 内容介绍营养支持概念的发展营养支持概念的发展在重症医学的综合治疗中在重症医学的综合治疗中关键关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合目的目的是维持与改善新陈代谢是维持与改善新陈代谢代谢的底物以及部分代谢过程的调理营养支持是重要手段早期临床营养支持多侧重对热卡和多种基本营养素的补充现代营养支持更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节更明确进一步缩小了PN的使用空间2009 ASPEN/SCCM2009 ASPEN/SCCM营
2、养支持概念的发展危重病人营养支持原则1.1.传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（应对以下项目评估（E E 级）级）：体重减轻体重减轻 入院前营养摄入情况入院前营养摄入情况 疾病严重程度疾病严重程度 合并症合并症 以及以及 胃肠道功能胃肠道功能注释：营养评估更适合ICU实际情况2009 ASPEN/SCCM2009 ASPEN/SCCMFairy-tale of the soup clownFairy-tale of the soup clown危重病人为什么要行营养支持?u不能正常进食
3、不能正常进食u消化功能受损或吸收功能障碍消化功能受损或吸收功能障碍u合成代谢减弱合成代谢减弱u分解代谢增强分解代谢增强病人容易发生营养不良病人容易发生营养不良危重病人营养支持目的u供给细胞代谢所需要的能量与营养底物供给细胞代谢所需要的能量与营养底物u维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能u通过营养素的药理作用调理代谢紊乱通过营养素的药理作用调理代谢紊乱u调节免疫功能，增强机体抗病能力调节免疫功能，增强机体抗病能力危重病人营养支持的重要性 营养不良及导致的感染增加营养不良及导致的感染增加 是除是除CCUCCU外外 ICUICU病人是第一死亡原因病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱
4、，体重平均严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失丢失0.5-1.0kg/d,0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍营养不良是重症患者普遍 存在的现象存在的现象 组织丢失后，修复再生很困难组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU病人普遍存在的现象病人普遍存在的现象 营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养 不良不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为以为 后期的营养支持纠正后期的营养支持纠正通过营养素的药理
5、作用，提供细胞代谢与通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归；正常功能，调节免疫，影响疾病转归；q 作为个体而言，营养支持作为个体而言，营养支持 效果不显著；效果不显著；q PNPN与与ENEN的联合是必要的的联合是必要的q 非熟练的操作引发营养支非熟练的操作引发营养支 持的副作用持的副作用q 营养支持的时机很重要营养支持的时机很重要q 血糖管理的重要性血糖管理的重要性危重病营养支持的途径u肠内(Enteral Nutrition,EN)口服口服(oral feeding)(oral
6、feeding)管饲管饲(tube feeding)(tube feeding)经鼻导管经鼻导管-(-(短期膳食短期膳食)经皮导管经皮导管-PEG(-PEG(经内窥镜放置经内窥镜放置)NCJ()NCJ(手术放置手术放置)u肠外(Parenteral Nutrition,PNPN)外周静脉营养外周静脉营养(PPV)(PPV)经外周静脉中心静脉营养经外周静脉中心静脉营养(PICC)(PICC)中心静脉营养中心静脉营养(CVC)(CVC)2006中华医学会重症医学分会指南中华医学会重症医学分会指南营养途径选择肠内营养治疗肠内营养治疗可能可能不可能或不耐受不可能或不耐受短期短期(30(30(30 天天
7、)鼻肠管鼻肠管PEG PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术肠外营养（肠外营养（TPN)TPN)内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术or or 内窥镜不允许内窥镜不允许短期短期长期长期周围静脉周围静脉经口营养不足经口营养不足or or 不可能不可能)长期长期(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管NCJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术oror 中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足or or 不可能不可能为什么提倡肠内营养？u胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官胃肠道不仅是消化吸收的器官，也是免疫器官 1.肠粘膜屏障功能可以减少细菌和毒素的移位肠粘膜屏障功能可以减少细菌和
8、毒素的移位 2.预防脓毒血症的发生和发展预防脓毒血症的发生和发展u胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的胃肠道功能的正常依赖于正常的饮食活动或正确的经肠饮食经肠饮食u具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点具有更安全、更经济和更符合生理要求的优点EN应用指征u胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养u只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内
9、营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养明显优于肠外营养 肠内营养禁忌症u肠梗阻、肠道缺血肠梗阻、肠道缺血 1.EN1.EN往往造成往往造成 2.2.肠管过度扩张肠管过度扩张 3.3.肠道血运恶化肠道血运恶化 4.4.甚至肠坏死、肠穿孔甚至肠坏死、肠穿孔u严重腹胀或腹腔间室综合征严重腹胀或腹腔间室综合征 1.EN1.EN增加腹腔内压力增加腹腔内压力 2.2.增加反流及吸人性肺炎的发生率增加反流及吸人性肺炎的发生率 3.3.呼吸循环等功能进一步恶化呼吸循环等功能进一步恶化EN营养优点:营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静
10、脉进入肝脏有利内脏蛋白合成及代谢调节有利内脏蛋白合成及代谢调节促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进肠蠕动、增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素、促进释放胃肠道激素、SIgASIgA 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位肠内营养途径选择（中国ICU危重患者营养支持指导意见）肠内营养途径肠内营养途径鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管PEJPEJPEGPEG6w6w误吸危险误吸危险无无有有p更强调肠内营养，早期肠内营养更激进1.1.应当在入应当在入ICUICU后最初后最初24-4824-48小时内早期开始肠内小时内早期开始肠内营养，应当在营
11、养，应当在48-7248-72小时内达到喂养目标小时内达到喂养目标2.2.肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养开始肠内喂养3.3.如果在入住如果在入住ICUICU的最初的最初7 7天内不能进行早期天内不能进行早期 EN EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗无需进行营养支持治疗（标准治疗）2009 ASPEN/SCCM要点要点肠内营养实施和监测的细节更明确肠内营养实施和监测的细节更明确 肠功能评估肠功能评估 肠内营养时机肠内营养时机 肠内营养剂量肠内营养剂量 肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择 如何改善肠内营养的耐受性如何改善肠内营养的耐受性 并
12、发症的预防处理并发症的预防处理2009 ASPEN/SCCM要点 应当对接受应当对接受ENEN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（的措施（E E 级）级）床头应抬高至床头应抬高至3030-45-45（C C 级）级）持续输注持续输注ENEN（D D 级）级）使用促进胃肠运动的药物使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C C 级）级）可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C C 级）级）2 2次次/
13、日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C C 级）级）关于关于EN耐受性和充分性的监测耐受性和充分性的监测肠内营养的制剂选择配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水碳水化合物化合物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白配方整蛋白配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或长链或中链脂肪酸中链脂肪酸营养完全，可口，价廉营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化配方预消化配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化、吸收，少渣易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡
14、萄糖结晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍患者用于消化功能障碍患者免疫营养配方免疫营养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、鱼油等添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人创伤病人、大手术后病人匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋植物油植物油营养成分全面，接近正营养成分全面，接近正常饮食常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能接近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方低糖高脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50
15、50以上热卡以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入的病人适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方膳食纤维配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人适合便秘或腹泻的重症病人解读欧洲肠内肠外营养学会有关解读欧洲肠内肠外营养学会有关ENEN指南总结指南总结欧洲肠内肠外营养学会欧洲肠内肠外营养学会ENEN指南指南ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006ESPEN Guideline on Ente
16、ral Nutrition 2006整蛋白整蛋白要素膳（游离氨基酸和短肽要素膳（游离氨基酸和短肽型）型）点评点评适应症广泛人群广泛人群狭窄人群狭窄人群1.此适应症为欧洲肠内肠外营养学会EN指南ESPEN Guideline on Enteral Nutrition 2006中所列出的所有病种，还有一些疾病没有列入糖尿病消化道疾病（克隆氏病，短肠综合症）危重病胰腺炎（急性胰腺炎）外科和器官移植非外科治疗的肿瘤2.指南指出：即使是消化道疾病和急性胰腺炎，指南也没有认为要素膳就是绝对适应症，而否认整蛋白产品为绝对禁忌症，指南指出，消化道疾病胰腺炎肝肾疾病心血管和肺部疾病3.类似的适应症推荐可广泛见于
17、奥地利肠内肠外营养支持推荐标准和加拿大机械通气患者营养支持推荐等各种不同版本的指南中HIV及慢性感染性疾病老年病肠内营养，护理是关键并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和浓度、速度和温度温度患者营养评估患者营养评估 选择营养途径选择营养途径肠内营养并发症观察肠内营养并发症观察 胃肠道并发症胃肠道并发症 返流、误吸返流、误吸 机械性并发症机械性并发症肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml200ml、呕吐）的、呕吐）的病
18、人，可促胃肠动力药物病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受耐受肠内营养给予的方式一次性输给一次性输给 间歇性重力滴注间歇性重力滴注连续滴注（泵入）连续滴注（泵入）加强管道的护理u注意妥善固定鼻胃（肠）管u确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内营养u预防管道堵塞u预防非计划性拔管u执行无菌操作u注入药物u选用导管的管径过细u营养液稠厚u冲洗不充分堵管的原因堵管的原因加强管道的护理u连续输注时每
19、连续输注时每4 4小时冲洗导管一次小时冲洗导管一次u每日输注完毕后冲洗导管每日输注完毕后冲洗导管u导管给药时药物一定要碾磨完全导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗给药后立冲洗u导管输注不畅的时导管输注不畅的时,用用5ml5ml小针筒加压冲小针筒加压冲u胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）u用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗-等待数分钟等待数分钟-吸出液体吸出液体-重复数次重复数次,直至冲洗干净为止直至冲洗干净为止堵管的对策堵管的对策1.预防在先2.定时冲洗管道3.尽量减少经导管给固体口服药4.不能硬冲导管，以免导管破裂5.选择合适的导
20、管 a.PEG管，不易堵管，可用于匀浆饮食 b.鼻胃管、空肠造瘘管，给予粘稠较低的营养液护理要点：加强管道的护理注意营养液输注的温度和速度量由少到多 500ml1000ml1500ml2000ml浓度由低到高 温开水 1/2温开水+1/2 能全力能全力速度由快到慢 30ml/h 50ml/h 80ml/h 120ml/h 150ml/h温度控制在3740 1.没有具体统一的量化标准，因此必须按照总则因人而宜2.加强病情观察尤为重要3.春、秋和冬季时，应使用加温器护理要点：注意营养液输注的温度和速度并发症的观察和处理u胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 便秘 腹胀u胃潴留、反流、误吸u代谢性并发症：
21、高血糖、水过多u机械性并发症：导管阻塞、移位u其他：鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等腹泻原因腹泻原因喂养的速度太快冷的配方浓度太高其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等 腹泻的护理要点：u营养液的污染是值得关注的问u建议使用标准的肠内营养输注系统u加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速u严格执行无菌操作u鞣酸软膏保护肛周皮肤胃潴留、返流和误吸的原因u胃肠的排空延迟u贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全u人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压u返流液若未及时吸出可致误吸误吸是最为严重的并发症胃潴留、返流和误吸的护理u通常每6小时监测胃残留量 胃内储留
22、量200 ml200 ml，维持原速度 胃内储留量100 ml100 ml，增加输注速度20ml/h20ml/h 胃内储留量200 ml200 ml，暂停输注或降低输注速度u也可使用胃动力药u抬高床头3045中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）胃潴留、返流和误吸的护理u翻身拍背注意事项 应在管饲前进行 翻身时暂停管饲，以免因搬动 翻身后听诊双肺呼吸音是否对称u吸痰注意事项 管饲前吸尽气道内痰液 痰多的患者，应随时按需吸痰 管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰 动作轻柔，吸痰管插人不宜过深 一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管u采用肠内营养泵持续匀速输注u呼吸机、意识障
23、碍和老年患者使用螺旋型鼻肠管，防止返流。u采用可冲洗式气管插管，可将气囊上的分泌物负压引出，而防止误吸。胃潴留、返流和误吸的护理要点u长期卧床，肠蠕动减弱u床上排便习惯改变u无力排便u肠内营养制剂含膳食纤维少u低钾导致肠麻痹便秘的原因u勤翻身拍背u抬高床头u活动四肢u腹部按摩u无效时，给予口服缓泻、u无效时，开塞露灌肠、大黄粉灌肠u加强监测水、电解质和酸碱平衡便秘的护理高血糖的原因u危重病人机体处于高代谢状态u营养液滴速过快u胰岛素抵抗ICU患者即使无糖尿病史，在应激情况下患者即使无糖尿病史，在应激情况下也常伴有高血糖，并且难以控制也常伴有高血糖，并且难以控制高血糖的护理u加强血糖的监测u营养液用肠内营养泵持续匀速输入u严格控制血糖在目标血糖4.47.8 mmol/L 范围内u注意防治低血糖(定义为2.3mmolL)1.赵学英,阙呈立,邓兰芬.ICU患者的血糖控制及护理进展.2.中华护理杂志,2008,43卷(1)
