1、 神经内科 马启平教学目标教学目标病史汇报病史汇报 患者，刁昆明，男，患者，刁昆明，男，5959岁，住院号岁，住院号201313531201313531，系系“突发左侧肢体活动无力突发左侧肢体活动无力2 2小时余小时余”于于2013.5.112013.5.11入院。入院。患者入科体格检查：患者入科体格检查：T T：36.5 P36.5 P：7575次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：152/112mmHg 152/112mmHg 神志嗜睡，混合性失语，额纹对称，双瞳孔等大神志嗜睡，混合性失语，额纹对称，双瞳孔等大等圆，直径等圆，直径3mm3mm，对光反射灵敏，眼球位置向右，对光反
2、射灵敏，眼球位置向右凝视。左侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。四肢肌力凝视。左侧鼻唇沟对称，伸舌不合作。四肢肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力增高，肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力增高，肌力3 3级，级，左侧肢体肌张力低，肌力左侧肢体肌张力低，肌力0 0级，双侧巴氏征（级，双侧巴氏征（+）。）。2013.5.112013.5.11头颅头颅CTCT示：左侧基底节区脑软化灶，示：左侧基底节区脑软化灶，右侧基底节区脑出血右侧基底节区脑出血 既往史：既往史：2006年因脑出血遗留有右侧肢体无力及年因脑出血遗留有右侧肢体无力及言语障碍。言语障碍。有高血压病病史多年，自服尼福达降血压药物，有高血压病病史多年，自服尼福达
3、降血压药物，血压监测不详。血压监测不详。初步诊断：右侧基底节区脑出血初步诊断：右侧基底节区脑出血 高血压病高血压病3级（极高危）级（极高危）左侧基底节区脑出血后遗症。左侧基底节区脑出血后遗症。病史汇报病史汇报 入院时护理评估：入院时护理评估：日常生活功能评估：日常生活功能评估：2020分分 皮肤完整性评估：皮肤完整性评估：1515分分 跌倒跌倒/坠床危险因素评分：坠床危险因素评分：7 7分分 洼田饮水试验：洼田饮水试验：5 5级级 治疗：治疗：5.115.11入科后医嘱下病重，给予甘露醇脱水入科后医嘱下病重，给予甘露醇脱水减轻脑水肿，醒脑静醒脑，兰索拉唑预防应激性减轻脑水肿，醒脑静醒脑，兰索拉
4、唑预防应激性溃疡，补液等对症处理。溃疡，补液等对症处理。病史汇报病史汇报病史汇报病史汇报 患者于患者于5.11 22:49出现发作性右侧肢体抽搐，每出现发作性右侧肢体抽搐，每次持续约次持续约1分钟，能自行缓解，考虑为继发性癫分钟，能自行缓解，考虑为继发性癫痫，予苯巴比妥痫，予苯巴比妥0.1g肌肉注射。肌肉注射。由于患者存在吞咽障碍，由于患者存在吞咽障碍，于于5.135.13置入胃管置入胃管 5.13患者出现发热，最高达患者出现发热，最高达38.2，并伴有咳嗽，并伴有咳嗽咳痰，为白色黏痰，量少，考虑肺部感染，医嘱咳痰，为白色黏痰，量少，考虑肺部感染，医嘱于于5.14加用舒普深抗感染。加用舒普深抗
5、感染。5.18患者咳嗽咳痰明患者咳嗽咳痰明显好转。至显好转。至5.21患者基本已无发热及咳嗽咳痰症患者基本已无发热及咳嗽咳痰症状。状。病史汇报病史汇报 患者于患者于5.29神志转清，且能进少许糊状食物。查神志转清，且能进少许糊状食物。查体神志清楚，构音障碍，双瞳孔等大等圆，光发体神志清楚，构音障碍，双瞳孔等大等圆，光发射灵敏。四肢肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力射灵敏。四肢肌力检查欠合作，右侧肢体肌张力增高，肌力增高，肌力3级，左侧肢体肌张力低，肌力级，左侧肢体肌张力低，肌力4级，级，双侧巴氏征（）。双侧巴氏征（）。6.3予拔除胃管，患者进食糊状饮食量尚可，无呛予拔除胃管，患者进食糊状饮食量尚可
6、，无呛咳。咳。病史汇报病史汇报 患者于患者于6.5出院，出院时神志清楚，右侧肢体肌力出院，出院时神志清楚，右侧肢体肌力4级，肌张力增高，左侧肢体肌力级，肌张力增高，左侧肢体肌力4级，肌张力正级，肌张力正常，双侧巴氏征（）。洼田饮水实验常，双侧巴氏征（）。洼田饮水实验级，仍级，仍存在饮水呛咳。给予出院指导。存在饮水呛咳。给予出院指导。实验室及相关检查实验室及相关检查 5.11头颅头颅CTCT示：左侧基底节区脑软化灶，右侧基示：左侧基底节区脑软化灶，右侧基底节区脑出血底节区脑出血 5.14复查头颅复查头颅CT未见血肿增加未见血肿增加 6.3复查头颅复查头颅CT提示血肿吸收，周围可见水肿，提示血肿吸
7、收，周围可见水肿，右侧侧脑室仍有受压右侧侧脑室仍有受压实验室及相关检查实验室及相关检查 血生化：血生化：日期日期 项目项目5.115.12 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶702.0u/L691.0u/L肌酸激酶肌酸激酶363.0u/L303.0u/L肌酸激酶同工肌酸激酶同工酶酶26.0u/L24.0u/L实验室及相关检查实验室及相关检查血常规：血常规：日期日期项目项目5.145.175.205.30白细胞白细胞（1010*9/L）11.2311.24 10.66 8.46中性粒细胞绝中性粒细胞绝对值对值（1010*9/L）9.228.968.136.18中性粒细胞百中性粒细胞百分比（分比（%）82.17
8、9.776.273患者住院期间存在的主要护理问题患者住院期间存在的主要护理问题 5.11提出：潜在并发症提出：潜在并发症脑疝脑疝/再出血再出血 潜在并发症潜在并发症应激性溃疡应激性溃疡 意识障碍意识障碍 吞咽障碍吞咽障碍 有受伤的危险有受伤的危险 躯体移动障碍躯体移动障碍 生活自理缺陷生活自理缺陷 患者住院期间存在的主要护理问题患者住院期间存在的主要护理问题5.13提出：体温升高提出：体温升高 管道滑脱的危险管道滑脱的危险 概述概述定义：第第、对颅神经及其所支配的肌肉麻对颅神经及其所支配的肌肉麻痹导致的吞咽障碍和构音障碍称之为球麻痹或延痹导致的吞咽障碍和构音障碍称之为球麻痹或延髓麻痹。（延髓又
9、叫延髓球，所以，把延髓麻痹髓麻痹。（延髓又叫延髓球，所以，把延髓麻痹称为球麻痹），通常把延髓病变所致者称称为球麻痹），通常把延髓病变所致者称真性球真性球麻痹麻痹，大脑等病变所致者称，大脑等病变所致者称假性球麻痹。假性球麻痹。神经支配神经支配一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼四滑五叉六外展四滑五叉六外展七面八听九舌咽七面八听九舌咽十迷十一副舌下全十迷十一副舌下全球麻痹发病机理球麻痹发病机理 由延髓发出的第由延髓发出的第、对颅神经习惯称对颅神经习惯称为后组颅神经，其主要功能为支配舌咽部的运动，为后组颅神经，其主要功能为支配舌咽部的运动，受损后可导致言语及受损后可导致言语及吞咽障碍吞咽障碍。延髓麻痹即可以
10、是第延髓麻痹即可以是第、对颅神经的对颅神经的全部麻痹，也可以是部分神经麻痹或个别神经麻全部麻痹，也可以是部分神经麻痹或个别神经麻痹。病变部位包括下运动神经元、上运动神经元痹。病变部位包括下运动神经元、上运动神经元和肌肉。和肌肉。球麻痹致吞咽困难临床表现球麻痹致吞咽困难临床表现流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困流涎、食物从口角漏出、咀嚼不能、张口困难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食难、吞咽延迟、咳嗽、哽噎、声音嘶哑、食物返流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉物返流、食物滞留在口腔和咽部、误吸及喉结构上抬幅度不足等。结构上抬幅度不足等。真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别
11、鉴别点鉴别点真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹神经元损伤神经元损伤下运动神经元上运动神经元病变部位病变部位疑核、舌下神经核及IX、X、XII脑神经，多为一侧性损害双侧皮质或皮质延髓束病史病史多为首次发病2次或多次卒中强哭强笑强哭强笑（）（+）舌肌纤维及萎缩舌肌纤维及萎缩（+）（），舌肌不能从一侧伸向另一侧咽、吸、掌颌反射咽、吸、掌颌反射（）亢进下颌反射下颌反射无变化多有锥体束征锥体束征多无多有排尿障碍排尿障碍无多有脑电图脑电图无异常可有弥漫性异常 是指各种原因所致食物不由口腔到胃的过程；是指各种原因所致食物不由口腔到胃的过程；常发生于脑卒中，颅脑外伤，帕金森病等人群。吞常发生于脑卒中，颅
12、脑外伤，帕金森病等人群。吞咽障碍除影响患者的正常食物摄入，造成全身营养咽障碍除影响患者的正常食物摄入，造成全身营养不良外，还可引起呛咳，误吸，发生肺部感染；不良外，还可引起呛咳，误吸，发生肺部感染；是一种临床症状，主要表现为一口食物要分是一种临床症状，主要表现为一口食物要分 几次几次才能咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽喉部有异物才能咽下，或吞咽时引起咳嗽，或是咽喉部有异物感等进食困难、呛咳和发音不清晰。感等进食困难、呛咳和发音不清晰。吞咽障碍吞咽障碍正常的吞咽过程可分为三期正常的吞咽过程可分为三期 口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动口腔期：由口腔至咽入口处，为随意运动 咽期：由口咽至食管入口处
13、，为反射运动咽期：由口咽至食管入口处，为反射运动 食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动食管期：由食管入口至胃，为蠕动运动 以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能以上任意一个期发生障碍都会影响吞咽功能吞咽生理过程吞咽生理过程AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段 吞咽功能评定吞咽功能评定-洼田饮水试验洼田饮水试验患者于坐位时饮患者于坐位时饮30ml30ml温水，观察全部饮完的状态及时间温水，观察全部饮完的状态及时间。1 1级：可一口喝完，不超过级：可一口喝完，不超过5 5秒的时间，无呛咳、停顿秒的时间，无呛咳、停顿 2 2级：可一口喝完，但超过级：可一口喝完，但超过5 5秒的时间；或是分两次喝完
14、，无呛咳、停顿秒的时间；或是分两次喝完，无呛咳、停顿3 3级：能一次喝完，但有呛咳级：能一次喝完，但有呛咳 4 4级：分两次以上喝完，且有呛咳级：分两次以上喝完，且有呛咳5 5级：常发生呛咳，难以全部喝完级：常发生呛咳，难以全部喝完 1 1级为正常；级为正常；2 2级为可疑有吞咽障碍；级为可疑有吞咽障碍；3 3级及以上则确定有吞级及以上则确定有吞咽障碍咽障碍。吞咽障碍最常见和最大的威胁是吞咽时食物误吞咽障碍最常见和最大的威胁是吞咽时食物误入气道，称为入气道，称为 定义：是指进食到口咽部的食物或反流的胃内定义：是指进食到口咽部的食物或反流的胃内容物不能及时咽下或吐出而误入气管内、吸入容物不能及时
15、咽下或吐出而误入气管内、吸入肺部。有研究表明，卒中后误吸的发生率为肺部。有研究表明，卒中后误吸的发生率为50507 7。误吸程度评估误吸程度评估：I I。指偶有误吸；指偶有误吸；IIII。指对液体有误吸；指对液体有误吸；。指进食即有误吸，间歇发生肺炎，低氧血指进食即有误吸，间歇发生肺炎，低氧血 症；症；IVIV。指对食物，自身分泌物均有误吸，并危及指对食物，自身分泌物均有误吸，并危及 生命，有急慢性肺炎，低氧血症。生命，有急慢性肺炎，低氧血症。误吸误吸 当病人吸入少量误吸物时，人体正当病人吸入少量误吸物时，人体正常的肺部防御机制将会尽量清除或常的肺部防御机制将会尽量清除或减少这些误吸物，但多数
16、情况下，减少这些误吸物，但多数情况下，误吸物不能被完全有效的清除而存误吸物不能被完全有效的清除而存于肺内，导致不同程度的肺部并发于肺内，导致不同程度的肺部并发症，甚至发展为肺损伤，并发急性症，甚至发展为肺损伤，并发急性呼吸窘迫综合征，从而延长病人住呼吸窘迫综合征，从而延长病人住院时间，增加危重症病人的死亡率。院时间，增加危重症病人的死亡率。误吸误吸一、吞咽障碍的护理：一、吞咽障碍的护理：1.1.积极配合医生治疗患者的原发脑血管疾病；积极配合医生治疗患者的原发脑血管疾病；2.2.注意药物对患者的影响；注意药物对患者的影响；3.3.医护合作完善各种评分；医护合作完善各种评分；4.4.辅助针灸等治疗
17、；辅助针灸等治疗；5.5.增加面部、舌肌运动；咽部冷刺激和空咽运动；强增加面部、舌肌运动；咽部冷刺激和空咽运动；强 化咳嗽；模拟吞咽训练等；化咳嗽；模拟吞咽训练等；6.6.鼓励患者早日生活护理。鼓励患者早日生活护理。二、经口进食的护理：二、经口进食的护理：1.1.洼田评分洼田评分级予经口饮食；级予经口饮食；2.2.半卧位或坐位，进食后抬高床头半卧位或坐位，进食后抬高床头30403040度，轻拍背，度，轻拍背，30min30min内避免翻身；内避免翻身；3.3.进食予适当的调味剂温度控制，进食慢而少，一口的进食予适当的调味剂温度控制，进食慢而少，一口的进食量以进食量以34ml34ml为宜，进食速
18、度不宜过快，每进食一为宜，进食速度不宜过快，每进食一 口要让病人细嚼慢咽反复吞咽数次；口要让病人细嚼慢咽反复吞咽数次；二、经口进食的护理：二、经口进食的护理：4.4.饮水时要用小勺，避免使用饮水时要用小勺，避免使用吸管或大口饮水；吸管或大口饮水；5.5.病人感觉咽部有残留食物，病人感觉咽部有残留食物，可做点头式吞咽空吞咽动作。可做点头式吞咽空吞咽动作。三、误吸的护理干预：三、误吸的护理干预：1.1.每次进食前检查口腔是否清洁，必要时吸痰，餐每次进食前检查口腔是否清洁，必要时吸痰，餐后口腔护理或漱口；后口腔护理或漱口；2.2.发生误吸，病人应取健侧卧位，及时吸痰；发生误吸，病人应取健侧卧位，及时
19、吸痰；3.3.睡眠中，应养成头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔睡眠中，应养成头部稍高侧卧位睡姿，利于口腔分泌物流出；分泌物流出；4.4.加强健康教育；加强健康教育；5.5.制作专科特色的宣传资料画面。制作专科特色的宣传资料画面。四、不配合病人的护理：四、不配合病人的护理：1.1.建立良好的护患关系，有效的交流可使患者积极建立良好的护患关系，有效的交流可使患者积极配合治疗；配合治疗；2.2.鼓励患者互相交流，鼓励与家属一起讨论患者的鼓励患者互相交流，鼓励与家属一起讨论患者的训练计划，预期目标和注意事项；训练计划，预期目标和注意事项；3.3.必要时使用约束带；必要时使用约束带；4.4.进行进行SAS,S
20、DSSAS,SDS评分关注患者心理变化及时应对。评分关注患者心理变化及时应对。五、鼻饲病人的护理：五、鼻饲病人的护理：1.1.插管前进行评估，洼田评分插管前进行评估，洼田评分级予插管，插级予插管，插管时机提前，减少呛咳，误吸；管时机提前，减少呛咳，误吸；2.2.置管深度增加至置管深度增加至5570cm5570cm；3.3.带管三周，进行基础训练及初步摄食训练；带管三周，进行基础训练及初步摄食训练；4.4.带管进行训练后，若吞咽顺利，带管进行训练后，若吞咽顺利，4545周拔除；周拔除；肠内营养常见并发症肠内营养常见并发症 1.1.反流、误吸及肺部感染反流、误吸及肺部感染2.2.腹泻和便秘腹泻和便
21、秘3.3.血糖紊乱血糖紊乱4.4.其他并发症其他并发症:压迫鼻、食管和压迫鼻、食管和括约肌等部位，引起炎症或不适括约肌等部位，引起炎症或不适 并发症的处理并发症的处理反流、误吸及肺部感染反流、误吸及肺部感染 多发生于胃排空不良及腹胀的病人，尤其是多发生于胃排空不良及腹胀的病人，尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人，吸入性肺炎是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人，吸入性肺炎是ENEN最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃和肠内最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃和肠内残留量，胃内潴留量残留量，胃内潴留量100ml100ml，小肠内潴留量，小肠内潴留量200ml200ml，应减量或停用，应减量或停用2h
22、-8h2h-8h，可配合使用胃动力药，可配合使用胃动力药物，一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再物，一旦误吸应停止输注，抽吸胃内容物，防止再次吸入，鼓励病人咳嗽，清除气管内液体或颗粒，次吸入，鼓励病人咳嗽，清除气管内液体或颗粒，必要时行气管镜检查，给予抗生素，以防肺部感染。必要时行气管镜检查，给予抗生素，以防肺部感染。并发症的处理并发症的处理 腹泻和便秘腹泻和便秘 这是肠内营养的常见并发症，少数病人甚至因这是肠内营养的常见并发症，少数病人甚至因为腹泻而被迫停用管饲，严重者出现脱水、发热、为腹泻而被迫停用管饲，严重者出现脱水、发热、电解质紊乱、肾衰甚至死亡。电解质紊乱、肾衰甚至死亡。便秘通常
23、与营养液中膳食纤维含量过低有关，便秘通常与营养液中膳食纤维含量过低有关，适量添加能够改善。适量添加能够改善。并发症的处理并发症的处理 血糖紊乱血糖紊乱 长期行肠内营养，机体对其产生依赖，突然停长期行肠内营养，机体对其产生依赖，突然停用可导致低血糖，应缓慢停止。糖尿病和其他用可导致低血糖，应缓慢停止。糖尿病和其他胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖，胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖，应改用低糖饮食，加用胰岛素或口服降糖药，应改用低糖饮食，加用胰岛素或口服降糖药，并密切监测并密切监测长期使用硬质喂养管可压迫鼻、食管和括约肌等部长期使用硬质喂养管可压迫鼻、食管和括约肌等部 位，引起炎症或
24、不适，压迫耳咽管或鼻窦开口可导致位，引起炎症或不适，压迫耳咽管或鼻窦开口可导致中耳炎或副鼻窦炎，宜选用细软的喂养管，有助于避中耳炎或副鼻窦炎，宜选用细软的喂养管，有助于避免上述的并发症。长期应用肠内营养剂可导致凝血酶免上述的并发症。长期应用肠内营养剂可导致凝血酶原作用时间延长，可给予维生素原作用时间延长，可给予维生素K K预防。预防。并发症的处理并发症的处理其他并发症其他并发症吞咽训练的目的吞咽训练的目的增加进食乐趣增加进食乐趣增强康复信心增强康复信心增加进食乐趣增加进食乐趣增强康复信心增强康复信心减少鼻饲机会减少鼻饲机会增强营养增强营养增强用口进食的增强用口进食的能力及安全性能力及安全性1.
25、1.基础基础训练训练2.2.吞咽训练吞咽训练 门德尔松（门德尔松（MendelsohnMendelsohn）手法：）手法：喉部可上抬患者喉部可上抬患者 先嘱干吞咽数个，先嘱干吞咽数个，再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼再指导患者吞咽时舌抵硬腭，屏住呼吸，将甲状软骨抬起数秒。吸，将甲状软骨抬起数秒。喉上抬无力患者喉上抬无力患者 按摩患者颈部，轻按摩患者颈部，轻捏上推喉部固定捏上推喉部固定5 5秒秒,以促进吞咽以促进吞咽.2.2.吞咽训练吞咽训练 咽部冷刺激咽部冷刺激 用棉棒蘸少许冰水，轻轻用棉棒蘸少许冰水，轻轻刺激患者软腭、舌根及咽刺激患者软腭、舌根及咽壁，然后嘱患者做空吞咽壁，然后嘱患者做空吞咽
26、动作动作.寒冷刺激能有效强寒冷刺激能有效强化吞咽反射。化吞咽反射。3.3.进食训练进食训练(1)(1)进食体位进食体位 坐位：身体坐直，稍向前倾约坐位：身体坐直，稍向前倾约2020，颈部稍向前，颈部稍向前弯曲。弯曲。半坐位：半坐位：30306060卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起。以枕垫起。3.3.进食训练进食训练(2)(2)食物食物 选择密度均匀又不易出现选择密度均匀又不易出现误咽的胶冻样食物，如果冻、香蕉、误咽的胶冻样食物，如果冻、香蕉、蛋羹、豆腐等。蛋羹、豆腐等。(3)(3)食具食具 开始选择小而浅的勺子开始选择小而浅的勺子3.3.进食训练进食训练(4)(4)
27、每次进食前：先用冰棉棒刺每次进食前：先用冰棉棒刺激诱发吞咽动作，确定有吞咽功激诱发吞咽动作，确定有吞咽功能后才开始进食。能后才开始进食。从健侧喂食，尽量把食物放在舌从健侧喂食，尽量把食物放在舌根以利于吞咽。根以利于吞咽。3.3.进食训练进食训练(5)(5)在训练中防止食物残留造成误咽，在训练中防止食物残留造成误咽，吞咽和空吞咽交互进行。吞咽和空吞咽交互进行。每次证实完全咽下后再喂第每次证实完全咽下后再喂第2 2口，口，速度不宜过快，进食时间持续速度不宜过快，进食时间持续30min30min为宜。为宜。注意事项注意事项 初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或流质，以初期进食宜用胶冻状食物，不宜饮水或
28、流质，以免呛咳。免呛咳。当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休当患者发生咳嗽时，应停止喂食，让患者至少休息半小时以后再试。息半小时以后再试。若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以若发生哽咽、呛咳情况，应立即将食物排出：以手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。手挖出、拍背，或用吸痰管吸出。健康指导健康指导 向病人及家属介绍有关本病的知识向病人及家属介绍有关本病的知识 按医嘱正确规律服药，积极治疗原发病按医嘱正确规律服药，积极治疗原发病合理饮合理饮积极康复锻炼积极康复锻炼 各系统一般护理常规各系统一般护理常规 内分泌系统疾病内分泌系统疾病：糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状
29、腺功能减退、糖尿病酮症酸中毒功能减退、糖尿病酮症酸中毒.护理重点 重点：重点：糖尿病糖尿病可以吃什么水果？可以吃什么水果？不少蔬菜可作为水果食用，如西红柿、黄瓜、菜瓜等。每百克食品糖含量在5克以下，又富含维生素，完全可以代替水果，适合糖尿病人食用，可予推广。服用降糖药物，应注意病人饮食及用药反应。降糖药必须遵医嘱按时服用，如用胰岛素治疗者，按医嘱定时、准量注射，并观察反应，防止过量后引起低血糖，如出现头昏，心悸，出汗，无力等，应速喂糖水，并立即报告医师，同时测血糖，必要时给50葡萄糖静脉滴注。血糖的正常值和异常值？空腹，餐后2小时，随机？东宝笔的使用方法？3.9-6.1 3.9-7.8在7.8
30、-11.1是异常甲状腺功能亢进 护理重点护理重点饮食饮食宣教：宣教：给予高糖，高热量，保持营养平衡的食物，充分补充维给予高糖，高热量，保持营养平衡的食物，充分补充维生素，钙，钾等。限制高纤维素饮食，如粗粮。避免进食含碘生素，钙，钾等。限制高纤维素饮食，如粗粮。避免进食含碘丰富的食物丰富的食物（什么样的食物含碘多如什么样的食物含碘多如海带海带、紫菜紫菜、鲜带鱼、蚶、鲜带鱼、蚶干、蛤干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等。海带含碘量最干、蛤干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等。海带含碘量最高。陆地食品则以蛋、奶含碘量最高达到高。陆地食品则以蛋、奶含碘量最高达到4040微克微克/千克千克9090微微克克/
31、千克，其次为肉类，淡水鱼的含碘量低于肉类，植物的含千克，其次为肉类，淡水鱼的含碘量低于肉类，植物的含碘量是最低的，特别是水果和碘量是最低的，特别是水果和蔬菜蔬菜。）出现甲亢危象出现甲亢危象：重点重点(1)(1)发热烦躁，大汗，腹泻，呕吐，心律失常等，应立即发热烦躁，大汗，腹泻，呕吐，心律失常等，应立即报告医师，进行抢救报告医师，进行抢救甲状腺功能减退 服用左甲状腺素片等过量时：严密观察生命体征、神志、瞳孔及病情变化，注意观察有无黏液性水肿、昏迷的发生。服药过程中出现心动过速，心律失常，多汗，兴奋及体重明显减轻等，提示药物剂量过大，应及时调整。观察药物治疗后病情有无改善，通常服药后尿量明显增加，
32、体重也随之明显减轻。神经内科 常见病：常见病：短暂性脑缺血发作、短暂性脑缺血发作、脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎脑梗死、脑出血、蛛网膜下脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、腔出血、重症肌无力、急性脊髓炎重症肌无力、急性脊髓炎护理重点 1.饮食及营养：给予营养丰富饮食，多吃新鲜蔬菜和水果以利于大便通畅。轻度吞咽障碍宜吃粘稠半流质，进食要慢，以免引起呛咳、窒息：意识障碍、吞咽困难者给予鼻饲流质，进食后保持半卧位30-60分钟后再恢复体位 2.皮肤护理：意识障碍或长期卧床者视病情需要，定时协助翻身，以免发生压疮。3.特殊药疗护理：掌握神经内科常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意观察药物的疗效，准确控制
33、和调节药物的使用速度。（甘露醇等）重点安全护理：重点安全护理：有意识障碍、偏瘫、精神障碍、帕金森、癫痫发作的患者加床栏，根据病情给予约束，防止坠床、跌倒、走失。认知障碍及情绪障碍患者应做好“三防护理”，留专人陪护。循环系统疾病护理常规常见病：常见病：冠心病、心肌梗塞、高血压、冠心病、心肌梗塞、高血压、心衰、心律失常等。心衰、心律失常等。护理重点 1.保证足够的睡眠。重症患者绝对卧床休息，病情稳定者逐渐鼓励床上活动乃至下床活动，长期卧床者每2小时更换体位，心功能不全者半卧位或端坐卧位。2.掌握心血管常用药物的剂量、方法、浓度、作用及副作用，注意用药前后的情况，准确控制和调节药物的浓度与使用速度。
34、3.注意保暖，避免受凉。做好皮肤护理，以防压疮。循环内科护理重点 4.备齐及定期检查抢救物品及药品，必要时行胸外心脏按压、人工呼吸、电击除颤等抢救措施。5.应用洋地黄、胺碘酮等药物时，每次给药前应了解上次用药后的反应并测量脉搏（房颤者应测心率）。静脉注射西地兰，应缓慢推注（1020min注完），注射前及注射后0.51h测量脉搏，并记录。如出现中毒症状或心率少于60/min，应停止给药，并立即报告医生处理（地高辛）6.使用抗心律失常的药物如胺碘酮等，应严格遵照医嘱，要注意胃肠道反应及心律的变化，静脉滴注胺碘酮时注意观察有无静脉炎发生，并做好交接班。循环内科护理重点 7.使用扩张血管药物如硝普钠等
35、，应严密观察血压，严格控制滴速，挂标识牌。有条件者应用输液泵或微量泵控制滴速，并做好记录。8.出血是心梗溶栓治疗最常见的并发症。尤其是老年、高血压、糖尿病者更易出现。轻者为局部皮肤黏膜出血，重者可全身出血，甚至脑出血而危及生命。应严密观察意识、瞳孔及全身皮肤黏膜变化，有无散在的瘀斑、出血点、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有无血肿。尽量避免进行动脉穿刺及肌肉注射。严格床头和书面交接，加强巡视。对危及生命的严重出血，应做好输血的准备。呼吸系统疾病护理常规 常见疾病:肺炎、慢阻肺、肺心病、哮喘、呼吸衰竭、自发性气胸等。呼吸系统护理重点 1.患者恢复期可以下床活动；病情危重时应绝对卧床休息；胸
36、痛时取患侧卧位；大咯血时，取平卧位且头偏向一侧；呼吸困难时，取半卧位，并给予吸氧。2.密切观察病情变化。注意评估患者咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等症状。重点评估咳嗽的性质，痰的性状、量及气味，咯血的量，频率，呼吸困难时呼吸的频率、深度及节律，胸痛累及的部位。呼吸系统护理重点 3.遵医嘱正确采集痰标本，做细菌培养或药敏试验。4.保持气道通畅。鼓励患者咳嗽，将痰液排除；对咳嗽无力者，帮助患者多翻身、拍背，将痰液排除；痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入；对神志不清、反射减弱者应及时经鼻或口腔吸引法吸痰，清除口腔、咽部的分泌物或胃内反流物；对突然发生气道阻塞出现窒息的患者，立即实施吸痰并报告医师，必
37、要时做好气管插管或气管切开准 5.呼吸困难者给予吸氧，观察呼吸的频率、深度、节律、及发绀等变化，动态评估呼吸困难的改善情况。（入院时即做好评估）消化系统常见疾病护理常规 常见疾病：消化性溃疡、上消化道出血、急性胰腺炎、肝硬化等。消化系统护理常规重点 1.了解消化系统检查项目目的及注意事项，并做好检查后护理（胃肠镜检查前后准备及护理，无痛检查何时可以进食？2.估计出血量：胃内出血250-300ml可引起呕血。出现黑便，提示出血量在50-70ml。大便隐血试验阳性，提示出血量5ml以上。柏油便提示出血量为500-1000ml。观察有无再出血先兆，如头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等。消化系
38、统护理常规重点 3.侧卧位或半卧位，意识不清头偏向一侧，一定要备好吸引器。4.观察：如有头晕、心悸、出汗、恶心、腹胀、肠鸣音活跃等，虽然还未出现呕血及便血，请告知患者卧床休息，床上大小便，最重要的请必须马上开通静脉通道，等到出血的时候，已经找不到血管了。肾病内科一般护理常规 常见疾病：肾病综合征、急性肾小球肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、红斑狼疮、类风湿等。护理重点 1.根据医嘱准确记录24小时出入水量或尿量。2.密切观察病情变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量及皮肤水肿等。发现病情变化报告医师并及时处理。3.每日记录液体出入量，如有高血压、心功能不全和水肿者应限制水分摄入，每日
39、入水量应控制在前一日的排出量（尿、呕吐物、大便等）+500ml左右。护理重点 4.对慢性肾脏疾病患者，应注意保护肢体静脉，特别是上肢挠静脉及正中静脉，以备将来行血液透析之用。透析患者按血液或腹膜透析常规护理。5.加强饮食管理，肾病综合征、大量蛋白尿及低蛋白血症患者给予高蛋白饮食。有氮质血症者应予高热量，并限制蛋白质摄入（按医嘱执行），可采用蛋、乳类及瘦肉等优质蛋白，忌食含有大量植物蛋白的食物，如豆制品、烤麸等。如有高血压、肾功能不全和水肿者，应予低盐或无盐饮食。少尿、无尿患者应限制高钾食物，如柑桔、香蕉、西瓜等水果。高磷血症者应限制含磷多的蛋白质摄入。血液科疾病护理常规 常见病：常见病：贫血贫
40、血 、溶血溶血、弥漫性血管内凝弥漫性血管内凝 白血病白血病、过敏性紫癜过敏性紫癜等。等。护理重点：护理重点：1.严格执行无菌操作技术 2.出血严重者，应保持安静，卧床休息，穿刺和注射部位须加压止血，并协助医生进行止血处理，必要时做好输血准备。一定要保持静脉通道通畅。外科疾病一般护理常规 术前护理：1.询问药物过敏史，根据医嘱做好药物过敏试验，如为阳性，用红笔记录，并通知医生。2.做好术前1日手术野备皮，嘱病人沐浴、更衣、剪指甲心理护理，消除对手术的恐惧心理根据医嘱做好药物过敏试验，如为阳性，用红笔记录，并通知医生。3.除局麻外术前12小时禁食，4小时禁水。术后护理：1.向麻醉师了解手术和麻醉过
41、程，询问输液瓶内药物及输液情况，检查病人伤口。2.测血压、脉搏、呼吸，以后按医嘱测量并记录。血压平稳者，6小时后取半卧位或按医嘱取适当卧位。外科疾病一般护理常规 3.接好各种引流瓶并妥善固定，保持通畅，观察引流液的颜色、量、性质、并做好记录。4.注意伤口有无渗出血、渗液，敷料是否有移位等情况。5.根据病情按医嘱给病人止痛药。6.按医嘱进食。除胃肠手术外，局麻、针刺麻醉病人，一般术后即可进食，全麻病人按医嘱。椎管内麻醉在肠蠕动恢复后方可进食。7.如无禁忌，鼓励病人早期活动，术后624小时内做床上翻身，24小时后视病情下床活动。对不能下床者，注意预防褥疮。8.胸腹手术及年老、体弱者，鼓励咳嗽、咳痰
42、、做深呼吸、翻身叩背，预防肺部并发症。产科一般护理常规 产前：1.详细了解此次妊娠过程，例如孕产次、预产期、宫缩、破膜及阴道流血等产科情况。2.待产期间，注意观察胎心音、宫缩，一般若孕妇宫缩不紧，鼓励下床活动。产科一般护理常规 产后：1.分娩后2小时送母婴休息室，热情接待产妇，测血压、压宫底、看会阴伤口、，介绍入院须知、作息制度、母乳喂养知识及产后注意点等。2.入室后立即检查产妇的一般情况、宫底高度及硬度、阴道流血、会阴创口等情况，并记录，有异常及时通知医生，按医嘱处理。产后24小时内特别要注意观察子宫收缩、阴道流血情况及产妇有无便意感等自觉症状（回病房前2小时，每小时一次按压宫底，以后每4小
43、时一次按压宫底。产后4小时即应让产妇排尿，排尿困难者可诱导排尿。妇科护理常规 一、妊娠剧吐护理：一、妊娠剧吐护理：嘱孕妇尽可能吃喜爱的食物，一般宜用易消化清淡饮食，少量多餐。重症者须禁食，静脉补充液体，待尿中酮体消失，呕吐减轻后，试进少量清淡流质，逐渐增加 二、盆腔炎护理二、盆腔炎护理：无特殊：无特殊 三、葡萄胎、恶性葡萄胎与绒毛膜上皮癌护理三、葡萄胎、恶性葡萄胎与绒毛膜上皮癌护理：阴道大量出血或剧烈腹痛伴有内出血征象者，可能为癌肿穿破子宫，应立即通知医师并做好急诊手术准备。五、功能失调性子宫出血护理五、功能失调性子宫出血护理：注意观察出血情况有异：注意观察出血情况有异常报告。常报告。六、异位
44、妊娠护理：六、异位妊娠护理：重点迅速建立静脉通路，根据验血结果及医嘱，快速补液、输血，以增加血容量，纠正休克。妇科护理常规 七、七、流产流产（很常见）（很常见）护理：护理：1.病人应卧床休息取适当卧位 2.对阴道流血不多，胚胎尚能存活，妊娠实验阳性，可能继续妊娠者，以稳定情绪，卧床休息为主。3.重点.注意观察阴道流血及腹痛情况，按医嘱给镇静剂。如阴道流血量超过月经量有组织物排出、腹痛剧烈，应保留标本，应及时与医生联系及时处理，进行补液，输血等抢救。儿科护理常规 常见病：常见病：所有14岁以下除外科病(需手术治疗）的一切疾病均收治儿科，很多很多病种。护理重点：护理重点：1.病情观察 2.根据病情适当安排床位防止交叉感染，做好入院宣教。3.危重者及急性期患儿绝对卧床休息，轻症及恢复期患儿可适当活动。4.做好健康宣教，如疾病防治、护理方法、喂养知识等。5.尽量做好安全宣教，多巡视病房，避免坠床、跌倒、烫伤等意外发生。6.注意观察药物不良反应：输液反应、用退烧药的虚脱、胃肠道反应等。谢谢聆听谢谢聆听 再见！再见！
