1、于健春教授肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营于健春教授肠外肠内营养序贯治疗优化手术后早期肠内营养养ppt课件课件2l现代外科领域的重要进展：现代外科领域的重要进展：l麻醉复苏、l营养支持、l肿瘤根治、l器官移植.l40多年来，肠外肠内营养支持技术挽救无数肠功能衰竭病人生命，外科领域不断挑战极限、创造奇迹。近40年营养支持发展的四个阶段Patients at risk for malnutrition营养不良主要原因营养不良主要原因Malnutrition=nutrition deficiency+inflammation increasing 营养不良分类和特征营养不良分类和特征 危重症
2、时机体分解代谢增强 营养不良增加个人和财政费用支出营养不良增加个人和财政费用支出Malnutrition increases costsboth personal and financial 常用评价工具 NRS 2002 评分（Nutrition Risk Screening 2002）Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlledc linical trialsJENS KONDRUP,*HENRIKH+JGAARDRASMUSSEN,y OLEHAMBERG,z ZE
3、NOSTANGA ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1 Clinical Nutrition(2003)22(3):321336 营 养 风 险 筛 查Nutrition Risk Screening 2002（NRS 2002)第二步 Step 2:终筛 Final screening 疾病严重状态营养治疗计划适应症 2.评 估 Assessment体质指数(Body Mass Index,BMI)蛋白水平与营养不良程度营养支持治疗应选择哪些病人？营养支持治疗应选择哪些病人？Who should be Considered for Nutrition Care?营养支持
4、治疗计划制定的关键营养干预原则Nutrition care algorithm for patients who need intervention 注注 意意 事事 项项 能量目标能量目标 肠内营养应用的禁忌肠内营养应用的禁忌肠内营养的重要生理作用机制肠内营养的重要生理作用机制进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障进食或肠内营养优点：保护肠粘膜屏障肠粘膜屏障肠粘膜屏障肠内营养的优点肠内营养的优点 肠内营养的优越性肠内营养的优越性 (EN vs.PN)肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类(二二)肠内营养支持的途径肠内营养支持的途径肠内营养管饲途径分两大类肠内营养管饲途径分两大类喂养途径：经口喂养途径：
5、经口/经鼻管饲经鼻管饲/造口管饲造口管饲 肠内营养支持肠内营养支持 肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症 肠内营养常见并发症的处理 腹泻或便秘的处理肠内营养输注泵的优点围手术期肠内营养治疗围手术期肠内营养治疗Patients with benifits from Nutrition support therapyPatients with benifits from Nutrition support therapy 循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益循证医学：营养支持治疗使营养不良病人获益 Evidence based onEvidence based on Clinical an
6、d research for 30 yearsClinical and research for 30 years 于健春于健春1 1 韦军民韦军民2 2 段学宁段学宁3 3 张忠涛张忠涛4 4 唐云唐云5 5 韩少梅韩少梅6 6 康维明康维明1 1 肖刚肖刚2 2 赵建新赵建新3 3 葛志成葛志成4 4 吴欣吴欣5 5许彤许彤6 6 马志强马志强1 1 柳欣欣柳欣欣1 1 1 1 中国医科学院中国医科学院 北京协和医院普外科北京协和医院普外科2 2 卫生部卫生部 北京医院普外科北京医院普外科3 3 北京大学医学院北京大学医学院 第一附属医院普外科第一附属医院普外科4 4 首都医科大学附属首都
7、医科大学附属 北京友谊医院普外科北京友谊医院普外科 5 5 解放军总医院解放军总医院(301)(301)普外科普外科6 6 中国协和医科大学基础所统计教研室中国协和医科大学基础所统计教研室研 究 目 的营养支持方案多中心研究结论:整蛋白型肠内营养整蛋白型肠内营养20%20%病人术后不耐受？病人术后不耐受？手术后早期肠内营养手术后早期肠内营养(EEN)临床研究临床研究胃肠手术后肠内营养序贯疗法n3.术后术后5-7天完全整蛋白型肠内营养制剂，天完全整蛋白型肠内营养制剂，n（停用肠外营养）（停用肠外营养）n 序贯疗法（sequential therapy，SAT）前瞻、随机、对照、多中心临床研究前瞻
8、、随机、对照、多中心临床研究胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究肠外营养支持对照的临床研究Effects of Early enteral nutritional sequential therapy compared with parenteral nutrition in postoperative patients undergoing gastrointestinal surgery:a prospective,randomized,controlled,multicenter trial(RCT)研研 究究 目目 的的围手术期
9、肠外肠内营养序贯治疗方案围手术期肠外肠内营养序贯治疗方案对照组：传统肠外营养对照组：传统肠外营养7天天（等氮，等热卡）（等氮，等热卡）胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗与肠外营养支持对照的临床研究营养支持对照的临床研究-前瞻、随机、对照、多中心临床研究前瞻、随机、对照、多中心临床研究 鼻空肠营养管鼻空肠营养管(营养素营养素+胃肠液双泵回输胃肠液双泵回输)-胃癌术后胃瘫胃癌术后胃瘫,胃管减压引流胃管减压引流+TEN M,51y,上消化道大出血上消化道大出血(十二指肠溃疡十二指肠溃疡)急诊十二指肠切开缝扎止血术急诊十二指肠切开缝扎止血术造口管:胃造口管 2经空肠
10、-十二指肠内引流 3.空肠营养管：水+肠内营养素 +消化液回输 4.腹腔引流管 5.盆腔引流管胃肠道手术后早期肠内营养序贯治疗(陈春明 中国营养学会标准 2004年)葡萄糖，胃肠减压肠内营养给予途径胃肠动力药、通便药，消化酶（胰酶）营养风险筛查与评估,决策营养治疗计划洁净度:洗手、器具卫生第二步:最终筛查导管位置,避免感染、堵塞、脱出Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlledc linical trialsJENS KONDRUP,*HENRIKH+JGAARDRASM
11、USSEN,y OLEHAMBERG,z ZENOSTANGA ANDANADHOCESPEN WORKINGGROUP1 Clinical Nutrition(2003)22(3):321336能全力(500ml/瓶):（Nutricia)于健春 中华临床营养杂志 ;19(3):146-149Ann Surg 2000 231,112118低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition)肝功能衰竭用肠内营养:Hepatic-Aid,14 种AA,BCAA 含量高,机械屏障结构和功能完整的肠黏膜上皮及半流食+PN+抗菌素仍发热，无法手术，转来我院。70 80%的主动免疫
12、组织位于肠相关性淋巴组织(GALT)内 胃癌患者术前营养风险筛查胃癌患者术前营养风险筛查老年病人营养风险发生率胃癌患者术前营养风险筛查与手术前营养干预结果胃癌患者术前营养风险筛查与手术前营养干预结果血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水细胞间的紧密联接构成经口摄食不能、不足或禁忌；转铁蛋白 8-9 days 200-400 150-200 100-150 100检测指标 半衰期 正常 轻度 中度 重度Increased morbidity/mortalityBrugler L et al.能全力(500ml/瓶):（Nutricia)5Kcal/ml;半流食外院肠梗阻术后多发肠瘘4月，高热1月肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。(BMI15 kg/m2并发症和死亡率明显增加)(18.途径选择：外周静脉或PICC病例病例2.既往史病历介绍胸部CT（-11-25）体温控制情况与胸腔引流情况WBC与胸腔引流情况各个炎性指标与胸腔引流情况悉心照料目前状况序贯疗法序贯疗法 术后序贯营养计划术后序贯营养计划 小 结谢谢观看！
