1、肺内外原因导致急性肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选俯卧位通气的时间选择择 Lung volume decreased markedlyCompliance reduced significantlyVentilation/perfusion mismatch肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择2小潮气量小潮气量最佳PEEPSighSI自主呼吸肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择3肺泡塌陷、肺不张肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺容积减少肺内分流增加肺内分流增加通气血流比例失调通气血流比例失调分泌物引流不畅分泌物引流不畅肺
2、内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择4Prone Positionl改善胸腔内压力梯度的变化改善胸腔内压力梯度的变化l减少肺内分流，改善减少肺内分流，改善V/Ql增加功能残气量增加功能残气量l促进分泌物引流促进分泌物引流俯卧位一定时间后俯卧位一定时间后新的重力依赖区形成新的重力依赖区形成氧合改善氧合改善肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择5Source year patients PP 患者对患者对PPV的反应的反应 no （h）(PPV后氧合改善后氧合改善20%)Pappert 1994 12 2 67%Stocker 1997 25 0.75-42 1
3、00%Ullrich 1999 75 12 Curley 2000 25 20 84%Gattinoni 2001 152 71.8 70%From Monica S,Chest,2003,124,269-274 最佳时间？肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择6l根据根据ARDSARDS的病因将其分成两类的病因将其分成两类肺内原因导致的肺内原因导致的ARDSARDS(ARDSp)肺外原因导致的肺外原因导致的ARDSARDS(ARDSexp)损伤类型损伤类型直接损伤直接损伤(误吸、肺部感染、误吸、肺部感染、肺挫伤、溺水肺挫伤、溺水)间接损伤间接损伤(非肺部感染非肺部感染或感染
4、性休克、胰腺炎或感染性休克、胰腺炎)病理生理特征病理生理特征肺泡上皮细胞损伤及炎性肺泡上皮细胞损伤及炎性渗出为主渗出为主肺泡或间质水肿及压迫肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主性肺不张为主 增加增加PEEPPEEP对呼吸对呼吸力学的影响力学的影响肺顺应性降低肺顺应性降低肺肺/胸廓顺应性增加胸廓顺应性增加PEEPPEEP对肺泡影响对肺泡影响 开放肺泡过度膨胀开放肺泡过度膨胀塌陷肺泡复张塌陷肺泡复张PPV？From Rouby JJ.Intensive Care Med,2000,26:1046 Puybasset L.Intensive Care Med,2000.26:1215 Gattinoni
5、 L.Am J Respir Crit Care Med,1998,158:3肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择72002年年6月月-2002年年10月收住东南大学附属中大医院月收住东南大学附属中大医院ICU的的2121例需机械通气的例需机械通气的ARDS患者患者符合符合1992年欧美联席会议提出的年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准。诊断标准。按按ARDS的病因分成的病因分成ARDSp组和组和ARDSexp组组 ARDSp 9例例(男男6女女3)，7例例ARDSexp(男男5女女2)5例因混合原因所致的例因混合原因所致的ARDS未纳入本研究未纳入本研究。ARDS发病时间
6、发病时间 72 h 材料与方法材料与方法肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择8ARDSpARDSpARDSexpARDSexp重症肺炎重症肺炎5 5例例重症胰腺炎重症胰腺炎2 2例例误吸误吸2 2例例药物中毒药物中毒1 1例例肺挫伤肺挫伤1 1例例严重低蛋白血症严重低蛋白血症2 2例例溺水溺水1 1例例腹部外伤腹部外伤1 1肠梗阻、肠切除术后肠梗阻、肠切除术后1 1例例肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择9基础通气模式基础通气模式：容量控制通气，潮气量容量控制通气，潮气量8 ml/kg，吸气时间吸气时间1.2 1.4秒，秒，吸气流速吸气流速40 L/mi
7、n，呼吸频率呼吸频率20 次次/min，PEEP（9.8 2.5）cmH2O，吸入氧浓度吸入氧浓度(FiO2)（0.61 0.15）俯卧位通气的实施：俯卧位通气的实施：4 6名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续名医护人员协作，将患者置于俯卧位，持续2h。患患者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部者头偏向一侧，避免压迫气管插管。额部、双肩、下腹部及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。及膝部垫入软垫，避免胸廓受压。材料与方法材料与方法肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择10肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择11数据以均值数据以均值 标准差标准差(x
8、s)表示，统计学处理采表示，统计学处理采用用SPSS 11.5软件。两组间数据比较软件。两组间数据比较采用采用t检验。检验。组内不同时间点组内不同时间点参数比较先进行方差齐性检验，参数比较先进行方差齐性检验，若方差齐采用随机区组若方差齐采用随机区组F检验，方差不齐采用检验，方差不齐采用Wilcoxon法非参数检验。法非参数检验。俯卧位通气氧合反俯卧位通气氧合反应率比较采用应率比较采用2检验，检验，P 0.05 结果与讨论结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择14HR(HR(次次/分分)MAP(mmHg)MAP(mmHg)CVP(mmHg)CVP(mmHg)俯卧位俯卧
9、位前前 113.6113.6 12.212.2105.6105.6 11.311.380.780.7 7.47.486.386.3 7.77.78.18.1 2.42.46.16.1 4.24.2俯卧位俯卧位0.50.5h h 110.9110.9 10.910.9105.4105.4 13.713.785.485.4 10.710.792.792.7 6.16.19.19.1 2.82.87.97.9 2.12.1俯卧位俯卧位2 2h h 113.3113.3 9.49.4116.7116.7 10.410.489.089.0 14.014.094.894.8 12.012.09.29.2
10、2.52.57.37.3 1.11.1p0.05ARDSpARDSp组和组和ARDSexpARDSexp组组俯卧位前、俯卧位后俯卧位前、俯卧位后0.5 0.5 h h、2 h2 h的的HRHR、MAPMAP、CVPCVP、均无明显变化均无明显变化 结果与讨论结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择15100100150150200200sup sup ppv 0.5hppv 0.5hppv 2h ppv 2h P/FP/FARDSpARDSpARDSexpARDSexpPPVPPV对氧合指数的影响对氧合指数的影响*qARDSpARDSp组俯卧位通气后组俯卧位通气后0.
11、50.5h h P/F P/F无明显上升，但在俯卧位通气无明显上升，但在俯卧位通气后后2 2 h h明显升高明显升高qARDSexpARDSexp组在俯卧位通气组在俯卧位通气 0.5 0.5 h h后后P/FP/F即即明显上升俯卧位通气明显上升俯卧位通气后后2 2 h h仍保持继续升高趋势，但仍保持继续升高趋势，但与俯卧位通气后与俯卧位通气后0.5 0.5 h h比差异不比差异不显著显著。与与PPV前比较，前比较，*P0.05；与与PPV0.5h 比较，比较，#P0.05结果结果*结果与讨论结果与讨论1611.10%11.10%100%100%66.70%66.70%85.70%85.70%0
12、.00%0.00%20.00%20.00%40.00%40.00%60.00%60.00%80.00%80.00%100.00%100.00%PPV 0.5hPPV 0.5hPPV 2hPPV 2hARDSpARDSpARDSexpARDSexp与ARDSp比较，*P0.05*结果结果PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2比俯卧位前上升超过比俯卧位前上升超过20%20%，则认为，则认为患者对俯卧位通气氧合反应性良好患者对俯卧位通气氧合反应性良好 结果与讨论结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择17本研究本研究ARDSexpARDSexp患者俯卧位通气后患者俯卧位通
13、气后0.5 0.5 h h氧合即明氧合即明显改善，而显改善，而ARDSpARDSp患者氧合的显著改善在俯卧位患者氧合的显著改善在俯卧位通气后通气后2 2 h h。结果与讨论结果与讨论PPVPPV时间选择时间选择1Pappert D,Chest,1994,106:1511-1516.Pelosi P,Am J Respir Crit Care Med,1998,157:387-393.1.1.ARDSpARDSp患者俯卧位通气时间可能需要较长患者俯卧位通气时间可能需要较长(不少于不少于2 2 h)h)，2.2.而而ARDSexpARDSexp患者俯卧位通气时间相对较短，提示需要患者俯卧位通气时间
14、相对较短，提示需要增加改变体位的频率。增加改变体位的频率。q俯卧位通气后俯卧位通气后ARDSexpARDSexp和和ARDSpARDSp患者氧合明显改善的患者氧合明显改善的时间点不同时间点不同-二者俯卧位通气最佳时间选择不同二者俯卧位通气最佳时间选择不同肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择18结果与讨论结果与讨论1.1.ARDSexpARDSexp早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主，早期以肺泡或间质水肿及压迫性肺不张为主，俯卧位后，胸腔内压力梯度迅速下降使重力依赖区跨肺俯卧位后，胸腔内压力梯度迅速下降使重力依赖区跨肺压增加，使压迫性肺不张立即复张，改善通气压增加，使压迫
15、性肺不张立即复张，改善通气/血流比血流比例例2.2.俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间俯卧位后大部分肺组织位于心脏之上，有利于肺泡及间质水肿的回吸收。因此质水肿的回吸收。因此，氧合改善迅速氧合改善迅速3.3.但随着时间延长，新的重力依赖区形成，使通气但随着时间延长，新的重力依赖区形成，使通气/血流血流比例恶化，影响氧合进一步改善比例恶化，影响氧合进一步改善ARDSexpARDSexp患者俯卧位的时间不宜过长，一旦患者俯卧位的时间不宜过长，一旦氧合有下降趋势应立即变换体位。氧合有下降趋势应立即变换体位。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择19结果与讨论结果与讨论
16、俯卧位并不能立即促进引流、消除早期俯卧位并不能立即促进引流、消除早期ARDSpARDSp肺肺的炎性渗出，因此俯卧位通气短期内氧合改善的炎性渗出，因此俯卧位通气短期内氧合改善可能不明显，随着时间延长，俯卧位充分促进可能不明显，随着时间延长，俯卧位充分促进气道分泌物引流，氧合逐渐改善。气道分泌物引流，氧合逐渐改善。ARDSpARDSp患者应适当延长俯卧位的时间，不能因其短患者应适当延长俯卧位的时间，不能因其短时间内氧合改善不理想而认为俯卧位无效。时间内氧合改善不理想而认为俯卧位无效。肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择20ARDSexp俯卧位前俯卧位前两肺近脊柱侧片状实两肺近脊
17、柱侧片状实变阴影变阴影 ARDSexp俯卧位俯卧位10min后后两肺近胸骨侧片状两肺近胸骨侧片状实变阴影迅速形成实变阴影迅速形成 PPVPPV后后CTCT影像变化影像变化结果与讨论结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择21结果与讨论结果与讨论qARDSexpARDSexp患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖患者由仰卧位转为俯卧位后原重力依赖区跨肺压增加，利于塌陷肺泡复张，改善通气区跨肺压增加，利于塌陷肺泡复张，改善通气/血流血流比例失调和静脉血分流比例失调和静脉血分流 ，同时肺水在重力作用下移，同时肺水在重力作用下移动至低垂部位。原重力依赖区实变影迅速消失，同动至低垂
18、部位。原重力依赖区实变影迅速消失，同时近胸骨侧新重力依赖区形成。时近胸骨侧新重力依赖区形成。qCTCT影像的变化在俯卧位影像的变化在俯卧位10 10 minmin后即出现，可推测后即出现，可推测俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的。从影俯卧位后肺泡复张及肺水移动是非常迅速的。从影像学角度证实了像学角度证实了ARDSexpARDSexp患者俯卧位后氧合改善迅患者俯卧位后氧合改善迅速的机制。速的机制。PPVPPV后后CTCT影像变化影像变化肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择22ARDSp患者俯卧位患者俯卧位10min后后两肺近脊柱侧片状实两肺近脊柱侧片状实变阴影未消失变阴影
19、未消失ARDSp患者俯卧位前患者俯卧位前两下肺片状实变阴影两下肺片状实变阴影结果结果结果与讨论结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择23PPVPPV后后CTCT影像变化影像变化qARDSpARDSp患者俯卧位患者俯卧位10 10 minmin后，后，CTCT显示肺显示肺的炎性渗出及实变影依然存在，推测可能的炎性渗出及实变影依然存在，推测可能是因为俯卧位在短期内不能显著改善肺的是因为俯卧位在短期内不能显著改善肺的炎性渗出、促进分泌物引流所致。炎性渗出、促进分泌物引流所致。q从影像学角度说明了从影像学角度说明了ARDSpARDSp患者俯卧位后没患者俯卧位后没有迅速氧合改
20、善的机制有迅速氧合改善的机制结果与讨论结果与讨论肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择24lPPV前、前、PPV后后0.5 h、2 h两组的两组的PIP、Pplat、均无明显差异。均无明显差异。l与与PPV前相比，前相比，ARDSexp组组PPV后后Cst,rs有有上升趋势，但无统计学差异。上升趋势，但无统计学差异。lARDSp组组Raw在在PPV后后2 h较较PPV前明显下前明显下降降(P0.05)结果结果结果与讨论结果与讨论俯卧位促进气道分泌物排出的作用对俯卧位促进气道分泌物排出的作用对ARDSpARDSp的炎性渗出更有利，但作用需时较长的炎性渗出更有利，但作用需时较长肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择25肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择26肺内外原因导致急性呼吸窘迫综合征实施俯卧位通气的时间选择27
