1、病例讨论病例讨论 患者张*，男，65岁，因“突发胸痛、气促3小时”来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解 既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90 mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史 PE：T37.1 Bp145/90mmHg P110次/分 R24次/分 急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖部可闻及2级收缩期杂音，P2A2，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常 血常规：WBC8.4109/L、HB148g/L、PLT92
2、109/L ECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞 血糖 SpO2 95%(不吸氧时）1.1.你认为可能的诊断是什么？你认为可能的诊断是什么？可能的诊断可能的诊断ACS?肺栓塞?气胸？主动脉夹层？2.2.下一步应作什么检查？下一步应作什么检查？下一步检查下一步检查ACS?TNI，复查ECG肺栓塞?血气分析,胸片气胸？胸片检查结果检查结果TNIg/L（能否除外AMI？）血气分析+电解质：PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO321mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl99 mmol/L 胸片 未见明显异常怎样解释呼吸困难？怎样解
3、释呼吸困难？“不明原因呼吸困难不明原因呼吸困难”就应怀疑肺栓塞就应怀疑肺栓塞北京朝阳医院北京朝阳医院 历年历年PE-DVTPE-DVT收治情况收治情况 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 41996 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今至今 每年稳定在每年稳定在200例以上例以上 -年份年份PTE例数例数DVT例数例数北京朝阳医院北京朝阳医院 历年历年PE-DVTPE-DVT收治情况收治情况 1992 3 61993 1 41994 0 2 1995 1 419
4、96 3 71997 8 21998 9 81999 15 402000 51 482001 121 121 2002 215 124 2003至今至今 每年稳定在每年稳定在200例以上例以上 -年份年份PTE例数例数DVT例数例数v北京朝阳医院牵头承担了国家北京朝阳医院牵头承担了国家“十五十五”科技攻关科技攻关项目项目-肺栓塞规范化诊治方法的研究和肺栓塞规范化诊治方法的研究和“十一五十一五”科技支撑计划项目科技支撑计划项目提高肺栓塞诊治水平的研提高肺栓塞诊治水平的研究究PEPE临床可能性急诊评分表临床可能性急诊评分表v有有DVTDVT或既往有或既往有PEPE史史 +2 +2vHRHR1001
5、00次次/分分 +1+1v近期有手术史近期有手术史 +3 +3v年龄年龄60607979岁岁 +1+1v年龄年龄 80 80岁岁 +2 +2 vPaCOPaCO2 2 35mmHg +235mmHg +2vPaCOPaCO2 2 35 35 39mmHg 39mmHg +1+1v PaO2 50mmHg +450mmHg +4v PaOPaO2 25050 6060 mmHg mmHg +3+3v PaOPaO2 26060 7171 mmHg +2mmHg +2v PaOPaO2 27171 8080 mmHg +1mmHg +1v 有肺不张有肺不张 +1 +1v 有横膈抬高有横膈抬高 +1
6、 +1总分总分44分分 低可能性低可能性总分总分5 58 8分分 中度可能性中度可能性总分总分 9 9分分 高度可能性高度可能性Wicki J，et al.Arch Inter Med.2001,161(1):92-7此患者此患者6 分，为中度可能性分，为中度可能性 寻找危险因素寻找危险因素此患者有两个继发危险因素此患者有两个继发危险因素PE发病率发病率Arch Surg 1982Arch Surg 1982症 状Goldhaber SZ et al.Lancet 1999，353:1386 143143例例PEPE患者呼吸困难出现的时间患者呼吸困难出现的时间Stein et al.Am J
7、Med 2007;120:871 4.4.还需要哪些检查？还需要哪些检查？血浆血浆D-D-二聚体二聚体 敏感性高达92%-100%，但特异性低 酶联免疫吸附法（ELISA）为可靠检测方法 溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标 陈旧血栓，不升高新旧血栓判断 特异性随着含量上升 500 g/L 特异性特异性=40%1000g/L 特异性特异性=70%4000g/L 特异性特异性=93%此患者为3341.2 g/L 多排螺旋多排螺旋CTCT造影造影 能够发现段以上肺能够发现段以上肺动脉内的栓子动脉内的栓子 特异性特异性90-100%90-100%敏感性敏感性89-94%89-94%有取代肺动脉造影金有取
8、代肺动脉造影金标准的地位的趋势标准的地位的趋势核素扫描核素扫描 肺灌注显像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注肺灌注显像正常基本上可排除肺栓塞，但肺灌注扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。扫描假阳性率高，显像不正常不一定是肺栓塞。适用于不宜行适用于不宜行CTCT检查者检查者MRIMRI 对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高较高,避免了注射碘造影剂的缺点避免了注射碘造影剂的缺点 因为耗时较长，病情严重者不适合 急诊床旁超声检查急诊床旁超声检查心脏超声 评估病情 与急性心肌梗塞鉴别外周血管超声检查 下肢深静脉血栓 减少对肺部影像学检查的需要急诊
9、情况下最重要、最实用的诊断和协助治疗的工具Hull RD,Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD,Ann Intern Med 1983;98:891-9.Hull RD,Chest 1985;88:819-28.Hull RD,Chest 1985;88:819-28.肺动脉造影术肺动脉造影术造影征象有：造影征象有：血管腔内充盈缺损；血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。某一肺区域血流减少。现已很少使用现已很少使用关于关于PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)-临床高度怀疑 -缺乏确
10、诊依据 处理原则 -“宁信其有，勿信其无”-没有禁忌证，就是抗凝的适应证肺栓塞的诊断流程肺栓塞的诊断流程急诊治疗急诊治疗 1.1.一般治疗一般治疗2.2.急救措施急救措施 主要是循环和呼吸支持主要是循环和呼吸支持3.3.抗凝和溶栓治疗抗凝和溶栓治疗Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic TherapyChest 2004;126:338S-400S对于血流动力学稳定者，不要使用全身溶栓治疗（证据级别：1A）对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 (证据级别：2B)建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C）第七届第七届ACCP血栓栓塞治疗指南血栓栓塞治疗指南溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后肺栓塞的治疗流程肺栓塞的治疗流程THANKS!
