1、概述概述10/13/20221 病毒性肝炎病毒性肝炎 由肝炎病毒所致由肝炎病毒所致以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的以肝脏炎症和肝细胞坏死为特征的一组感染性疾病一组感染性疾病 传播途径传播途径 粪粪-口、血液或体液口、血液或体液 临床特点临床特点 疲乏、食欲减退、肝（脾）大、肝功异常疲乏、食欲减退、肝（脾）大、肝功异常 部分病例出现黄疸部分病例出现黄疸 无症状感染常见无症状感染常见 10/13/20222肝炎病毒肝炎病毒 A ()甲型肝炎甲型肝炎 B ()乙型肝炎乙型肝炎 C ()丙型肝炎丙型肝炎 D ()丁型肝炎丁型肝炎 E ()戊型肝炎戊型肝炎 G ()?()?10/13/20223病毒性肝炎
2、的类型病毒性肝炎的类型HAV甲肝甲肝HEV戊肝戊肝HDV丁肝丁肝HBV 乙肝乙肝急性肝炎急性肝炎重症肝炎重症肝炎慢性肝炎慢性肝炎原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌肝硬化肝硬化肝纤维化肝纤维化HCV丙肝丙肝10/13/20224 病毒性肝炎病毒性肝炎 分型分型n病病 因因n A A、B B、C C、D D、E En 甲、乙、丙、丁、戊型甲、乙、丙、丁、戊型 肝炎肝炎n临临 床床n 急性、急性、慢性、重型、慢性、重型、n 淤胆型、淤胆型、肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化10/13/20225病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国危害极大病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最
3、高我国乙肝病毒感染者逾我国乙肝病毒感染者逾1.21.2亿亿乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3 3千万千万每年近每年近 3030万人万人 死于肝炎或肝癌死于肝炎或肝癌10/13/20226 下面主要以乙型下面主要以乙型肝炎为例，来谈谈病肝炎为例，来谈谈病毒性肝炎的发病机制、毒性肝炎的发病机制、诊断和治疗等内容。诊断和治疗等内容。10/13/20227乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（)n带包膜的病毒，属嗜肝病毒科（带包膜的病毒，属嗜肝病毒科（)。电镜。电镜下有三种形态：下有三种形态：n大球形颗粒（颗粒大球形颗粒（颗粒):直径直径42，核心直径，核心直径27，完整的乙肝病毒。，完整的乙肝病毒。n小球形颗粒：
4、直径小球形颗粒：直径22n管形颗粒：直径管形颗粒：直径22，长度为，长度为100-1000不等不等10/13/20228 10/13/20229 的结构及意义的结构及意义n为一不完整的环状双链结构，全长为一不完整的环状双链结构，全长3.2，由正（短）链、负（长）链组成，含全由正（短）链、负（长）链组成，含全部遗传信息，有部遗传信息，有4个开放读码区编码全部个开放读码区编码全部病毒蛋白。病毒蛋白。n 是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指是病毒复制最直接、最特异和灵敏的指标。标。10/13/202210图图 基因组结构基因组结构10/13/202211基因型与干扰素治疗的应答率有关：基因型与干扰素治
5、疗的应答率有关：（A A高于高于D D，B B高于高于C C，A A和和D D又高于又高于B B和和C C）基因型是否影响核苷基因型是否影响核苷 (酸酸)类似物的疗效尚未确定类似物的疗效尚未确定 10/13/202212 350 a :9.09%:4.51%:9.51%（20072007）：）：7 710/13/202213传播的主要途径传播的主要途径 经输血或血液制品：已较少发生经输血或血液制品：已较少发生 母婴传播的主要方式：围生母婴传播的主要方式：围生 (产产)期传播期传播 经皮肤黏膜传播主要发生于：经皮肤黏膜传播主要发生于：使用未经严格消毒的医疗器械使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊
6、疗操作和手术侵入性诊疗操作和手术 以及静脉内滥用毒品等以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀其他：如修足、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀 医务人员工作中的意外暴露医务人员工作中的意外暴露 与阳性者性接触：与阳性者性接触：10/13/202214无血液暴露的接触，如：无血液暴露的接触，如：同一办公室工作同一办公室工作 (包括共用计算机等办包括共用计算机等办公用品公用品)握手、拥抱握手、拥抱 同住一宿舍同住一宿舍 同一餐厅用餐同一餐厅用餐 共用厕所等共用厕所等经吸血昆虫经吸血昆虫 (蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播：传播：未被证实未被证实 日常工作或生活接触一般不会传染日常工作或生活
7、接触一般不会传染10/13/20221510/13/202216发发 病病 机机 理理10/13/202217乙乙 肝肝损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理 以细胞免疫介导的肝损伤为主，以细胞免疫介导的肝损伤为主，本身无细胞本身无细胞 致病性致病性8+8+：识别肝细胞膜表达的和：识别肝细胞膜表达的和肝细胞溶解肝细胞溶解4+4+：识别：识别B B细胞膜表达的、和细胞膜表达的、和 B B细胞释放抗细胞释放抗清除病毒清除病毒慢性化机制慢性化机制免疫耐受，病毒变异，细胞因子免疫耐受，病毒变异，细胞因子 乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答乙肝发病机制复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答
8、机体免疫反应不同导致临床表现各异机体免疫反应不同导致临床表现各异10/13/20221810/13/202219重型肝炎发病机理重型肝炎发病机理n细胞免疫细胞免疫n细胞毒性细胞毒性T T淋巴细胞（）淋巴细胞（）n细胞细胞n体液免疫体液免疫n早期产生大量早期产生大量 ，形成免疫复合物，形成免疫复合物n激活补体，产生激活补体，产生“”“”反应，反应，n肝细胞凋亡肝细胞凋亡n内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞内毒素：刺激巨噬细胞和单核细胞炎性细胞因子因子过强免疫反应过强免疫反应10/13/202220肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝
9、细胞再生 变性：变性：（气球样变性）（气球样变性）（嗜酸样变性）（嗜酸样变性）坏死：坏死：（点状坏死和灶性坏死）（点状坏死和灶性坏死）（碎屑性坏死，）（碎屑性坏死，）()（桥形坏死，）（桥形坏死，）肝炎的典型病理改变肝炎的典型病理改变10/13/202221 慢性肝炎的分级分期标准慢性肝炎的分级分期标准炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，灶状变性及少数点，灶状坏死灶坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤
10、维化2轻度轻度PN变性，点、灶状坏死变性，点、灶状坏死或嗜酸小体或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱，纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范围广，累及多个范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1 14 4级（，级（，G G）和）和1 14 4期（，期（，S S）目前国际上常用目前国际上常用 评分系统评分系统亦可采用、和等评分系统或
11、半定量计分方案亦可采用、和等评分系统或半定量计分方案了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 10/13/202222慢性肝炎的程度划分慢性肝炎的程度划分 n轻度慢性肝炎：轻度慢性肝炎：G1G12 2，S0S02 2n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：G3G3，S1S13 3n重度慢性肝炎：重度慢性肝炎：G4G4，S2S24 410/13/202223重型肝炎重型肝炎n急性重型肝炎急性重型肝炎n一周后大块坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死一周后大块坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死n坏死肝细胞占坏死肝细胞占2/3以上以上n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n
12、肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2n肝细胞再生，形成再生结节肝细胞再生，形成再生结节n小胆管增生和淤胆小胆管增生和淤胆n慢性重型肝炎慢性重型肝炎n在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死，尚可见桥接及碎屑状坏死鲜的肝实质坏死，尚可见桥接及碎屑状坏死10/13/202224 临床表现临床表现10/13/202225不同类型肝炎病毒引起的不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性临床表现具有共同性n症状：乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝症状：乏力、纳差、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛区痛n体征
13、：黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘体征：黄疸、肝大、脾肿大、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹水等蛛痣、腹水等n肝功：、波动或持续升高肝功：、波动或持续升高n 血清白蛋白降低血清白蛋白降低/球蛋白增高球蛋白增高n 凝血酶原活性降低凝血酶原活性降低 nB B超、肝活检超、肝活检10/13/202226 ()10/13/202227 ()10/13/202228(“”)10/13/202229 10/13/202230图图 瘀点（腹部）瘀点（腹部）10/13/202231病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安第十次全国年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准病毒性肝炎会议标准急性肝
14、炎急性肝炎无黄疸型、无黄疸型、黄疸型黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度、中度、重度轻度、中度、重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎 早、中、晚期早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化10/13/202232 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 潜伏期潜伏期 甲型甲型乙型乙型丙型丙型丁型丁型戊型戊型范围（范围（d）5453018015150未定未定1070平均（平均（d）307050未定未定4010/
15、13/202233急性肝炎急性肝炎各型病毒均可引起各型病毒均可引起多为自限性，自然病程多为自限性，自然病程2 23 3个月个月慢性化：甲、戊型不转为慢性慢性化：甲、戊型不转为慢性 乙肝（成人）：乙肝（成人）：10104040 丙肝：丙肝：50508585 丁肝：丁肝：707010/13/202234急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎甲、戊型多见甲、戊型多见可分三期，总病程可分三期，总病程2 24 4个月个月黄疸前期（平均黄疸前期（平均5 57d7d）黄疸期（黄疸期（2 26 6周）周）恢复期（恢复期（1 12 2月）月）10/13/202235急黄肝急黄肝发热及上感样症状：热程多发热及上感样症状：热
16、程多 1 1周周乏力：全身疲乏、四肢无力乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显体征多不明显后期开始升高后期开始升高（数天（数天21天，平均天，平均7天）天）急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（黄疸前期）（黄疸前期）10/13/202236急黄肝急黄肝发热好转发热好转出现黄疸出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染尿黄、眼黄、皮肤黄染 黄疸加深，消化道症状减轻黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：肝脏炎性表现达顶峰：,黄疸，黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛部分有肝脾肿大、肝区
17、叩痛（12月）月）（2 26 6周，平均周，平均3 3周）周）急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（黄疸期）（黄疸期）10/13/202237（1216周，平均周，平均1个月）个月）黄疸渐退黄疸渐退症状消失症状消失肝脾回缩肝脾回缩肝功能复常肝功能复常 急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎（恢（恢 复复 期）期）10/13/202238 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸 型的黄疸前期相似型的黄疸前期相似 可发生于可发生于5 5型病毒性肝炎中的任何一种型病毒性肝炎中的任何一种 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染
18、源于黄疸型，成为更重要的传染源 急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎10/13/202239临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻临床症状、体征及肝功能损害程度较轻急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎10/13/202240慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或 反复发作，病程超过反复发作，病程超过6 6个月。个月。病原体：主要见于病原体：
19、主要见于 、和、和 感染，感染，尚无尚无 、引起慢性肝炎的证据。引起慢性肝炎的证据。许多病人以慢性肝炎为首发表现许多病人以慢性肝炎为首发表现10/13/202241 乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗纳差、腹胀、面色灰暗(慢性肝病面容慢性肝病面容)病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性
20、；化验：反复轻中度升高，球蛋白持续升高化验：反复轻中度升高，球蛋白持续升高 严重者白蛋白减少严重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型轻度者表现可不典型活动期主要表现为：活动期主要表现为：慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎10/13/202242n轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 n病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。肿大、压痛、轻度脾肿大。n肝功能指标仅肝功能指标仅1 1或或2 2项轻度异常。项轻度异常。n中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间 n重度慢性肝炎重度慢性肝炎n
21、有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。n具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。期肝硬化的表现。慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎10/13/202243表表 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项项 目目轻度轻度中度中度重度重度ALT和和/或或AST（U/L）正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素（胆红素（mol/L）正常正常2倍倍正常正常25倍倍正常正常5倍倍白蛋白（白
22、蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0电泳电泳 球蛋白（球蛋白（%）21212626凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（PTA，%）7060706040胆碱酯酶（胆碱酯酶（CHE，U/L）540054004500450010/13/202244重型肝炎（肝衰竭）重型肝炎（肝衰竭）根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类：根据病理组织学特征和病情发展速度分为四类：急性肝衰竭急性肝衰竭 （,）亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 （,）慢加急性（亚急性）肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭 （,）慢性肝衰竭慢性肝衰竭 （,）10/13/202245肝衰竭的分类肝衰竭的分类 （20002000年全国
23、病毒性肝炎防年全国病毒性肝炎防治方案）治方案）三种类型：急性、三种类型：急性、亚急性、慢性亚急性、慢性急性重型肝炎相当于国外的：急性重型肝炎相当于国外的：“急性肝衰竭急性肝衰竭()”()”或或“暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭()”()”慢性重型肝炎可能相当于：慢性重型肝炎可能相当于：“慢性急性发作型肝衰竭慢性急性发作型肝衰竭 ()”()”“”“”是代表：一种较为严重的急性肝炎是代表：一种较为严重的急性肝炎 伴有凝血酶时间延长等伴有凝血酶时间延长等 可能为肝衰竭的前期病变可能为肝衰竭的前期病变 10/13/202246 极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；消化道症
24、状进行性加重，常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升黄疸迅速进行性加深；（每天上升17.1 17.1 或大于正常或大于正常 值值1010倍）；倍）；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%40%。肝衰竭的表现肝衰竭的表现10/13/202247肝衰竭的分类肝衰竭的分类肝功能进行性减退导致的以腹水或
25、门脉高压、凝血功能障碍肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿 10/13/202248肝衰竭的分期肝衰竭的分期早期：极度乏力，黄疸进行性加深，早期：极度乏力，黄疸进行性加深，40%，未出现肝性脑病或腹水。，未出现肝性脑病或腹水。中期：中期：出现出现度以上肝性脑病或明显腹度以上肝性脑病或明显腹水，水，出血倾向明显，且出血倾向明显，且20%30%。晚期：出现晚期：出现度以上肝性脑病，度以上肝性脑病，严重严重出血倾向，出血倾向，20%，有难治性并发症，有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道出血等。如肝肾综合
26、征、上消化道出血等。10/13/202249常常 见见 并并 发发 症症大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等大出血、继发感染、肝肾综合征、肝性脑病等肝性脑病的发生机理肝性脑病的发生机理 脑水肿脑水肿 氨中毒学说氨中毒学说-氨基丁酸（）假说氨基丁酸（）假说 假性神经递质学说假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说氨基酸代谢失衡学说：苯丙、酪、色：苯丙、酪、色：缬、亮、异亮：缬、亮、异亮10/13/202250可见于各型肝炎病毒感染可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但消化道症状较轻，黄疸重；起病类似急黄肝，但消化道症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、
27、大便颜色变浅；化验：轻度升高，化验：轻度升高，60%60%显著升高，以显著升高，以 为主为主 、及胆固醇明显升高、及胆固醇明显升高与肝外梗阻性黄疸不易鉴别与肝外梗阻性黄疸不易鉴别少数发展为胆汁性肝硬化少数发展为胆汁性肝硬化淤胆型肝炎淤胆型肝炎10/13/202251肝炎肝硬化肝炎肝硬化 代偿性肝硬化代偿性肝硬化早期肝硬化，属早期肝硬化，属 A A级级无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属 B B、C C级级 有明显肝功能异常及失代偿征象有明显肝功能异常及失代偿征象 如血清
28、白蛋白如血清白蛋白 3535，1.01.0，胆红素胆红素3535，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度60%60%有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血10/13/202252特殊人群的肝炎特殊人群的肝炎小儿肝炎小儿肝炎多为隐性感染多为隐性感染感染后易成为携带者感染后易成为携带者有症状者以无黄疸型或迁延性肝炎为主有症状者以无黄疸型或迁延性肝炎为主老年肝炎老年肝炎发病率低发病率低黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长淤胆型较多见，合并症较多淤胆型较多见，合并症较多重型肝炎比例高，病死率较高重型肝炎比例高，病死率较高妊娠期肝炎妊娠期肝炎症状
29、较重，尤其以妊娠后期为严重症状较重，尤其以妊娠后期为严重消化管症状较明显，产后大出血多见消化管症状较明显，产后大出血多见重型肝炎比例高，病死率较高，对胎儿有影响重型肝炎比例高，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）（早产、死胎、畸形）10/13/202253 实验室检查实验室检查10/13/202254血血 常常 规规急性肝炎：急性肝炎：正常或稍低，淋巴细胞相对正常或稍低，淋巴细胞相对慢性肝炎、肝硬化：后期和均可减少慢性肝炎、肝硬化：后期和均可减少10/13/202255反映肝细胞损伤指标：反映肝细胞损伤指标：，肝脏严重损害指标：肝脏严重损害指标：与肝细胞坏死程度有关：与肝细胞坏死程度有
30、关 及：判断疾病进展及预后有较大价值及：判断疾病进展及预后有较大价值 胆碱酯酶：反映肝脏合成功能胆碱酯酶：反映肝脏合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能功能 和和 ():():两者均是反应胆汁淤积的指标两者均是反应胆汁淤积的指标：明显升高往往提示（需综合分析）：明显升高往往提示（需综合分析）生化学检查生化学检查 10/13/202256病理学检查病理学检查常用方法：肝穿刺活检术常用方法：肝穿刺活检术 普通染色、免疫组化染色普通染色、免疫组化染色 其他检查：其他检查：B B超、等超、等病理学及影像学检查病理学及影像学检查10/13/202257 病毒感
31、染标志物的检测及临床意义病毒感染标志物的检测及临床意义 （肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断）（肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断）肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断肝炎病毒标志物检测可明确病因诊断 如血清如血清:抗抗 、抗、抗、抗抗 抗抗 肝组织：、等肝组织：、等10/13/202258感染的诊断感染的诊断血清学检测：血清学检测：:血清学标志血清学标志(两对半）两对半）血清病毒学检测：血清病毒学检测：定性和定量检测定性和定量检测 基因分型基因分型 耐药突变株检测耐药突变株检测 组织病毒学检测：组织病毒学检测：10/13/202259乙肝两对半及其意义乙肝两对半及其意义 感染（过）与否？感染（过）与
32、否？病毒存在与否？病毒存在与否？病毒存在状况？病毒存在状况？有无传染性？（与结合）有无传染性？（与结合）有无免疫力？有无免疫力？10/13/202260反映病毒复制情况或水平反映病毒复制情况或水平 评价疾病活动度（活动与非活评价疾病活动度（活动与非活动）动）筛查抗病毒治疗的对象筛查抗病毒治疗的对象 判断疗效判断疗效10/13/202261 诊断诊断10/13/202262病毒性肝炎诊断依据病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预后非常重要。重肝的早期诊断依
33、据：重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现：在急性或慢性肝炎的基础上，出现：黄疸进行快速升高：数天内达黄疸进行快速升高：数天内达171 以上；以上；乏力及消化道症状进行性加重；乏力及消化道症状进行性加重；酶酶胆分离；胆分离；进行性延长，降低。进行性延长，降低。10/13/202263肝炎病例的命名肝炎病例的命名（20002000年病毒性肝炎防年病毒性肝炎防治方案）治方案）临床分型与病原学分型相结合临床分型与病原学分型相结合肝组织病理学检查结果附后肝组织病理学检查结果附后例：例：1.1.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型 2.2.病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重
34、叠），病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重叠），慢性（中度），慢性（中度），G2S3G2S3 3.3.病毒性肝炎，丙型，慢性（轻度），病毒性肝炎，丙型，慢性（轻度），G2S0G2S0 4.4.慢性肝炎，病原未定慢性肝炎，病原未定 10/13/20226410/13/202265鉴别诊断鉴别诊断n其它原因引起的黄疸其它原因引起的黄疸n 溶血性黄疸溶血性黄疸n 梗阻性黄疸梗阻性黄疸10/13/202266鉴别诊断鉴别诊断n其它原因引起的肝炎其它原因引起的肝炎n 其它病毒所致的肝炎其它病毒所致的肝炎n 感染中毒性肝炎感染中毒性肝炎n 药物性肝损害药物性肝损害n 酒精性肝病酒精性肝病n 自身免疫性肝炎自身
35、免疫性肝炎n 脂肪肝和妊娠急性脂肪肝脂肪肝和妊娠急性脂肪肝n 肝豆状核变性肝豆状核变性10/13/202267 治疗治疗10/13/202268 急性病毒性肝炎的治疗急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等 一般治疗为主，避免滥用药物一般治疗为主，避免滥用药物1.一般治疗：休息、营养一般治疗：休息、营养2.对症治疗：选用对症治疗：选用12种药物即可种药物即可 1）降黄疸药物）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型
36、肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类或五味子）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类或五味子制剂等制剂等 3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3.抗病毒治疗：是否需要尚无完全定论抗病毒治疗：是否需要尚无完全定论10/13/202269休息营养疗法休息营养疗法作为慢性肝炎治疗的基本辅助方法作为慢性肝炎治疗的基本辅助方法合理饮食合理饮食 适当休息适当休息 心理平衡心理平衡 慢性肝炎的一般治疗慢性肝炎的一般治疗10/13/202270 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝降
37、酶治疗抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许只要有适应证且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗就应进行规范的抗病毒治疗10/13/202271 最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、及其并发症的发生减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间改善生活质量和延长存活时间 尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制尽管目前的治疗手段只能达成长期抑制病毒复制但临
38、床结局仍优于不治疗但临床结局仍优于不治疗10/13/202272 在病毒复制活跃在病毒复制活跃 “大三阳大三阳”或或“小三阳小三阳”同时阳性同时阳性 病人对入侵的病毒有一定免疫清除反应病人对入侵的病毒有一定免疫清除反应对肝功能正常的所谓无症状携带者通常没对肝功能正常的所谓无症状携带者通常没有反应故国内外均不主张对携带者进行抗有反应故国内外均不主张对携带者进行抗病毒治疗病毒治疗10/13/202273 105 l(105 l(阴性为阴性为 104)104)2 2 10/13/202274 干干 扰扰 素：普通素：普通 核苷类似物：拉米夫定核苷类似物：拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 恩替卡韦恩替卡韦
39、替比夫定替比夫定 胸腺肽和其他免疫调节剂胸腺肽和其他免疫调节剂 传统中药和其它草药传统中药和其它草药干扰素和核苷类似物干扰素和核苷类似物是目前公认较有效的抗药物是目前公认较有效的抗药物10/13/202275 单项应答单项应答病毒学应答病毒学应答()血清学应答血清学应答()生化学应答生化学应答()组织学应答组织学应答()联合应答联合应答 ()()完全应答完全应答 (,)(,)部分应答部分应答 (,)(,)无应答无应答 (,)(,)时间顺序应答时间顺序应答初始或早期应答初始或早期应答()治疗结束时应答治疗结束时应答()持久应答持久应答()维持应答维持应答()反弹反弹()复发复发()规范了应答标准
40、规范了应答标准10/13/202276 普通普通 ：5 隔日隔日1次，皮下或肌肉注射，疗程次，皮下或肌肉注射，疗程1年年 -2a:180 g 每周每周1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1年年 -2b:1.5 每周每周1次，皮下注射，疗程次，皮下注射，疗程1年年10/13/202277拉米夫定拉米夫定阿德福韦酯阿德福韦酯恩替卡韦恩替卡韦替比夫定替比夫定10/13/202278血清学转换率：血清学转换率：1 1、2 2、3 3、4 4和和5 5年年 分别为分别为16%16%、17%17%、23%23%、2828和和3535 病毒耐药变异比例：病毒耐药变异比例：1 1、2 2、3 3、4 4年分
41、别为年分别为14%14%、38%38%、49%49%和和67%67%长期治疗可以减轻炎症并降低肝纤维化和肝硬化的发生率长期治疗可以减轻炎症并降低肝纤维化和肝硬化的发生率降低肝功能失代偿和发生率降低肝功能失代偿和发生率 10/13/202279可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝 患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答安全性良好安全性良好进入国家基本用药目录和本市医保目录进入国家基本用药目录和本市医保目录用药经验丰富用药经验丰富价格相对便宜价格相对便宜缺点：耐药率高，早缺点：耐药率高，早10/13/2022
42、80治疗无效者；治疗无效者；治疗期间发生严重不良反应者；治疗期间发生严重不良反应者；病人依从性差，不能坚持服药者。病人依从性差，不能坚持服药者。停药后应随访观察停药后应随访观察612612个月，每个月，每3636个月复查个月复查 、等。等。10/13/202281转阴率：转阴率：1 1、2 2、3 3年分别为年分别为28%28%、45%45%和和56%56%血清学转换率：血清学转换率：1 1、2 2、3 3年分别为年分别为12%12%、29%29%和和43%43%耐药发生率：阳性者分别为耐药发生率：阳性者分别为0%0%、3.0%3.0%和和11%11%阴性者分别为阴性者分别为0%0%、3.0%
43、3.0%和和5.9%5.9%11%11%10/13/202282持续抑制乙肝病毒复制，使慢性乙肝患者获得持续抑制乙肝病毒复制，使慢性乙肝患者获得持续良好的病毒学、生化学及血清学应答持续良好的病毒学、生化学及血清学应答长期治疗耐药变异发生较少较晚长期治疗耐药变异发生较少较晚可有效治疗拉米夫定耐药患者，不加量可有效治疗拉米夫定耐药患者，不加量安全性良好安全性良好适应证宽适应证宽相对价廉（贺维力）、价廉（代丁、名正）相对价廉（贺维力）、价廉（代丁、名正）缺点：短期抑制病毒不如及缺点：短期抑制病毒不如及 需注意肾功需注意肾功10/13/202283成人每日口服成人每日口服0.5 0.5 能快速、有效抑
44、制复制，能快速、有效抑制复制，发生变异者需将剂量提高至每日发生变异者需将剂量提高至每日1 1。初治患者治疗初治患者治疗2 2年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为0 0；4 4年年1 1左右，左右，但对已发生变异患者治疗但对已发生变异患者治疗2 2年时的耐药发生率为年时的耐药发生率为9%9%。10/13/202284可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝可快速、持续抑制乙肝病毒的复制，使慢性乙肝患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答患者获得良好的病毒学、生化学及血清学应答安全性良好安全性良好长期治疗耐药变异发生罕见长期治疗耐药变异发生罕见可治疗拉米夫定耐药患者，需加量可治疗拉米夫定耐药患者
45、，需加量缺点：价格较贵缺点：价格较贵 拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高拉米夫定耐药患者使用后耐药率较高10/13/202285 一线药物选择问题：综合判断，个体化治疗一线药物选择问题：综合判断，个体化治疗 疗效问题：部分病人有效，抑制而非清除疗效问题：部分病人有效，抑制而非清除 副作用、耐药及反跳问题：疗程较长副作用、耐药及反跳问题：疗程较长 特殊人群的治疗选择问题：特殊人群的治疗选择问题：如：携带者如：携带者 、儿童、儿童、重肝、失代偿者、肝移植者重肝、失代偿者、肝移植者、应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者、应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 联合治疗的方案联合治疗的方案10/13/202286是慢
46、性乙型肝炎治疗的重要手段之一是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法胸腺肽胸腺肽1:1:可增强非特异性免疫功能可增强非特异性免疫功能 不良反应小，使用安全不良反应小，使用安全 10/13/202287肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础如能有效抑制肝组织炎症有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化如能有效抑制肝组织炎症有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展的发展目前治疗慢性肝炎的目前治疗慢性肝炎的“保肝保肝”药物种类很多药物种类很多应全面掌握病情遵照循证医
47、学观点合理选用方案应全面掌握病情遵照循证医学观点合理选用方案 不宜同时应用多种抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应 抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分但不能取代抗病毒治疗但不能取代抗病毒治疗10/13/202288经经或核苷或核苷 (酸酸)类似物抗病毒治疗后类似物抗病毒治疗后肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础国内所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效
48、国内所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效根据循证医学原理根据循证医学原理按照按照 规范进行大样本、随机、双盲临床试验规范进行大样本、随机、双盲临床试验重视肝组织学检查结果重视肝组织学检查结果进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效 10/13/202289 重型病毒性肝炎的治疗重型病毒性肝炎的治疗 病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力病情能否逆转取决于存活肝细胞的数量及其再生能力治疗原则：及早发现与治疗治疗原则：及早发现与治疗 对症支持治疗对症支持治疗 防治并发症防治并发症 维持机体内环境的稳定维持机体内环境的稳定 给肝细胞以再生的机会给肝细
49、胞以再生的机会10/13/202290重肝治疗措施重肝治疗措施防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：、人工肝、肝移植等、人工肝、肝移植等改善微循环：改善微循环：654-2、丹参等、丹参等预防和控制出血；预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、等预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、等防治肝肾综合征；防治肝肾综合征；预防和控制感染。预防和控制感染。早期诊断，及早卧床休息；早期诊断，及早卧床休息；维持水、电解质、热量平衡；维持水、电解质、热量平衡；限制水、钠摄入限制水、钠摄入抗病毒及免疫调节治疗：知情同意下使用抗病毒及免疫调节治疗：知情同意下使用10/13/202291病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防10/13/202292一、控制传染源一、控制传染源 甲肝、戊肝甲肝、戊肝消化道隔离消化道隔离乙肝丁肝乙肝丁肝血液血液/体液隔离体液隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员二、切断传播途径二、切断传播途径 病毒性肝炎的预防病毒性肝炎的预防10/13/202293
