1、院内血糖管理的策略院内血糖管理的策略1 目录 关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类似物-治疗院内高血糖安全有效2院内高血糖的分类应激高血糖医院相关高血糖已知糖尿病新诊断糖尿病已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗已知糖尿病：住院前诊为糖尿病并接受治疗新诊断糖尿病：住院期间新诊断糖尿病：住院期间FBG7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L并在出并在出院后确诊院后确诊医院相关高血糖：住院期间医院相关高血糖：住院期间FBG 7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L并在并在出院后恢复正常出院后恢
2、复正常Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:179818073住院患者普遍存在高血糖住院患者普遍存在高血糖 糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不糖尿病发病率不断升高，住院患者中糖尿病患者的比例不断增加断增加 住院患者中，住院患者中，38%的患者的患者FBG7.0mmol/L或随机血或随机血糖糖 11.1mmol/L 3 其中，其中，67%已知糖尿病病史，已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病未诊为糖尿病1.Boord JB,et al.Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):35442.广东省糖尿病防治中心.中华医学杂志
3、 2006.86(12):815-8183.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:9789824冠心病患者常合并高血糖中国心脏调查中国心脏调查2(n=3,513)77%冠心病患冠心病患者合并高血糖者合并高血糖欧洲心脏调查欧洲心脏调查1(n=3,444)75%冠心病冠心病患者合并高血糖患者合并高血糖已知糖尿病已知糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病(FPG 检测检测)血糖正常血糖正常糖尿病前期糖尿病前期新诊断糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)33%3%23%24%17%44%10%21%25%1.Bartnik M,et al.Eur Hea
4、rt J 2004;25:188090 2.2.Hu DY,et al.Eur Heart J 2006;27:257395高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常Chen YX,et al.Journal of Human Hypertension 2008;22:346351N=8986血糖水平和住院结局的关系 高血糖是多种疾病的危险因素高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率危重患者死亡率 心肌梗死心肌梗死 中风中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）手术并发症（感染，伤口愈合延迟）7高血糖增加重症患者的院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14
5、.4）310（17.2）360（20）平均血糖平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科内外科ICU患者患者n=259040与血糖与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，）相比，血糖升高显著增加死亡血糖升高显著增加死亡率率p0.0001死亡率（死亡率（%）Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):300130098ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关病死率11.0血糖水平(mmol/L)不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率杨艳敏等.中华医学杂志 2009;89(18)
6、:12301233*与血糖4.55.5mmol/L相比，*P0.05P=0.01P200随机病例)Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119113116比利时比利时Leuven研究研究-1 评价危重患者强化胰岛素治疗的意义评价危重患者强化胰岛素治疗的意义17重症手术患者的强化胰岛素治疗 前瞻性、随机和对照研究前瞻性、随机和对照研究 常规组：血糖常规组：血糖215mg/dL(11.9mmol/L)，采用胰岛，采用胰岛素治疗素治疗 强化组：血糖强化组：血糖110mg/dL(6.1mmol/L)，采用胰岛素，采用胰岛素治疗并且血糖维持在治疗并且血糖
7、维持在80110mg/dL(4.4-6.1mmol/L)研究对象：研究对象：2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房之间，外科监护病房的的1548例病人例病人 设计：设计：人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 765 4.46.1mmol/L 常规治疗组常规治疗组 783 1011.1mmol/Lvan den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136718危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善强化治疗达到强化治疗达到4.4-6.1mmol/L的血糖范围，减少死亡率的血糖范围，减少死亡率(-34%)、
8、败血、败血症症(-46%)、透析、透析(-41%)、输血、输血(-50%)和多元神经疾病和多元神经疾病(-44%)降低率降低率(%)死亡死亡败血症败血症透析透析多元神经疾病多元神经疾病输血输血34%46%41%44%50%N=1,548van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136719强化治疗减少ICU患者的住院天数 需要在ICU住院2周以上的患者减少39P=0.0112387020406080100120140ICU治疗治疗大于大于14天天的患者的患者患者数患者数常规治疗组常规治疗组强化治疗组强化治疗组van den Berghe
9、G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136720转出转出ICU后随访天数后随访天数出院后随访天数出院后随访天数住院生存率（住院生存率（%）ICU中的生存率（中的生存率（%）强化治疗增加ICU及住院患者的生存率转出转出ICU患者生存率患者生存率住院患者生存率住院患者生存率van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136721Leuven研究研究-1结论结论 强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(6.1mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU患
10、者住院天数 增加ICU及住院患者出院后随访生存率van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136722NICE-SUGAR研究：不同的发现研究：不同的发现23重症手术患者的强化胰岛素治疗多国、多中心、大样本、随机和对照研究多国、多中心、大样本、随机和对照研究研究对象：研究对象：42家医院的外科及内科成人家医院的外科及内科成人ICU患者，共入组患者，共入组6104例例研究设计：研究设计：人数人数 血糖控制目标血糖控制目标 强化治疗组强化治疗组 3054 81-108mg/dl(4.46.1mmol/L)常规治疗组常规治疗组 3056 180
11、mg/dl(10mmol/L)及以下及以下常规组：血糖常规组：血糖180mg/dL(10mmol/L)，采用静脉注射胰，采用静脉注射胰 岛素治疗，如血糖岛素治疗，如血糖144mg/dl(8mmol/L),则胰岛素逐则胰岛素逐 渐减量至停用渐减量至停用强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在强化组：采用静脉注射胰岛素治疗并且血糖维持在81108mg/dl (4.4-6.1mmol/L)van den Berghe G,et al.N Engl J Med.2001;345:1359136724NICE-SUGAR研究：研究：强化控糖组强化控糖组90天死亡率增加天死亡率增加生存率随机后时间（天
12、）强化血糖控制组传统血糖控制组P=0.03NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:1283129725NICE-SUGAR研究：强化控糖组低血糖发生率明显增加7%6%5%4%3%2%1%0.5%6.8%传统血糖控制组组传统血糖控制组组强化治疗组强化治疗组低血糖发生率低血糖发生率（p0.001）NICE-SUGAR Study Investigators.N Engl J Med.2009;360:1283129726强化治疗带来低血糖发生率增加强化治疗带来低血糖发生率增加27VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预研究：低血糖是糖尿
13、病心血管预后的主要危险因素之一后的主要危险因素之一复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心血管原因死亡低血糖HbA1c病程年龄心血管病史ORp值值0 1 2 3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保护因素n=1791随访57.5年数据来源：ADA2008年会28低血糖使心肌梗死患者死亡率增加低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborod,et al.Circulation 2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.
14、10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/LKosiborod,et al.Circulation 2008;117:1018-102729 住院患者的控糖目标住院患
15、者的控糖目标30 AACE/ADA 2009年共识：不可忽视年共识：不可忽视危重病人和非危重病人和非ICU病人的血糖控制病人的血糖控制针对住院病人的大量研究提示，对高血糖不加以控制与不良预后明确相关针对住院病人的大量研究提示，对高血糖不加以控制与不良预后明确相关尽管大部分接受强化胰岛素治疗（尽管大部分接受强化胰岛素治疗（BGBG目标为目标为80110mg/dl4.46.1mmol/L80110mg/dl4.46.1mmol/L）的）的患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险可通过放宽控制目标、改进和标准化患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险可通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案，以及医生的谨
16、慎执行而降至最低治疗方案，以及医生的谨慎执行而降至最低对病人预后主要的有益作用或许源于比对病人预后主要的有益作用或许源于比80110mg/dl80110mg/dl更高的强化降糖目标更高的强化降糖目标Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):11191131312012AACE非重症住院患者高血糖管理指南非重症住院患者高血糖管理指南补充了既往管理空白补充了既往管理空白既往指南及研究多集中于重症住院患者既往指南及研究多集中于重症住院患者高血糖管理，无专门针对非重症住院患高血糖管理，无专门针对非重症住院患者高血糖管理的指南者高血糖管理的指南2012年年AA
17、CE非重症住院患者高血糖非重症住院患者高血糖管理指南的发表弥补了既往非重症住院管理指南的发表弥补了既往非重症住院患者高血糖管理空白患者高血糖管理空白指南对住院患者指南对住院患者“家家医院医院家家”一体化管理进行了明晰阐述和推荐，血一体化管理进行了明晰阐述和推荐，血糖管理更趋完善糖管理更趋完善Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):163832住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标1.Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):16382.Moghissi ES,
18、et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-313.ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-6333中国住院患者血糖控制目标中国住院患者血糖控制目标中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）34中国围手术期住院患者血糖目标中国围手术期住院患者血糖目标中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）35住院糖尿病患者治疗方案的选择住院糖尿病患者治疗方案的选择低血糖风险高低血糖风险高哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？哪种治疗方案更适合住院高血糖患者？住院糖尿病患者控糖所面
19、临的挑战住院糖尿病患者控糖所面临的挑战住院时间长住院时间长血糖控制不佳血糖控制不佳361.Umpierrez,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):16-38.2.Moghissi ES,et al.Diabetes Care.2009;32(6):1119-313.ADA.Diabetes Care 2012;35(suppl 1):s11-63住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖住院期间推荐使用胰岛素控制高血糖包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选包含基础、餐时的胰岛素强化治疗方案为非重症患者的首选住院患者高血糖管理住院患者高血糖管理胰
20、岛素胰岛素(推荐使用推荐使用)皮下胰岛素注射皮下胰岛素注射(非重症患者非重症患者)静脉给予胰岛素静脉给予胰岛素(重症患者重症患者)OADs一般不推荐一般不推荐37两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点两种常用的胰岛素强化治疗方案各有特点中国2型糖尿病防治指南.2010年版.中华医学会糖尿病学分会主编.北京:北京大学医学出版社.2011.5母义明,等.胰岛素泵规范治疗教程.北京:人民军医出版社.2011年6月第1版2型糖尿病患者应根据个体情况型糖尿病患者应根据个体情况选择适当的胰岛素强化治疗方案选择适当的胰岛素强化治疗方案38住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用起始剂量起始剂量起始剂量：起始剂
21、量：70岁和岁和/或肾小球滤过率或肾小球滤过率60 ml/min者：者：0.2-0.3U/Kg/日日 其他患者：血糖在其他患者：血糖在7.811.1mmol/L，0.4 U/Kg/日；日；血糖血糖在在11.222.2mmol/L，0.5 U/Kg/日日 住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖住院前已经使用胰岛素：对营养摄入差、肾功能减退或入院血糖5.6mmol/L的患者，胰岛素减量的患者，胰岛素减量 基础胰岛素占全天总剂量基础胰岛素占全天总剂量50%；餐时胰岛素占全天总剂量；餐时胰岛素占全天总剂量50%，平均分配至三餐前，平均分配至三餐前 对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开
22、始摄入营养，但在血糖对于禁食的患者，停用餐时胰岛素直至开始摄入营养，但在血糖高于目标时可以使用校正胰岛素高于目标时可以使用校正胰岛素Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):163839住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用校正胰岛素校正胰岛素校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注校正胰岛素：检测到某点血糖高于目标值时与该点的餐时胰岛素一起注射的短效或速效胰岛素射的短效或速效胰岛素剂量：剂量：患者进食，根据下表患者进食，根据下表“通常通常”一栏给予，若在睡前则给予一半剂量一栏给予，若在睡前则给予一半剂量
23、 患者不能进食，根据下表患者不能进食，根据下表“敏感敏感”一栏给予一栏给予 接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于接受皮质醇治疗或全天胰岛素大于80U的患者，根据下表的患者，根据下表“抵抗抵抗”一栏给予一栏给予Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):163840住院期间胰岛素的应用住院期间胰岛素的应用剂量调整剂量调整剂量调整原则剂量调整原则根据之前根据之前24小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素小时全部的校正胰岛素剂量调整基础和餐时胰岛素剂量剂量若大部分餐前都需要给予校正胰岛素，则需要调整基础胰岛素的若大部分餐前都需要给予校正
24、胰岛素，则需要调整基础胰岛素的剂量剂量若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量若血糖总在一点升高，则需要调整该点之前的餐时胰岛素剂量Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab.2012;97(1):163841胰岛素强化治疗：胰岛素强化治疗：灵活、安全的达到个体化血糖控制目标灵活、安全的达到个体化血糖控制目标4:0016:0020:00 24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素血浆胰岛素胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 对所有患者施行非常强化的血糖控制，达到非对所有患者施行非常强
25、化的血糖控制，达到非常低的目标值常低的目标值一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础一旦设定了个体化的血糖控制目标，基础-餐时胰岛素治疗方案可以更餐时胰岛素治疗方案可以更为精细、灵活、安全的达到目标为精细、灵活、安全的达到目标Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79Handelsman Y,et al.Endocr Pract.2011;Suppl 2:1-53.*示意图42目录 关注院内高血糖 院内血糖管理的策略 如何控制住院患者血糖：循证证据回顾 住院患者胰岛素治疗的选择：胰岛素类物-治疗院内高血糖安全有效43 胰岛素的发展史：走向胰
26、岛素类似物胰岛素的发展史：走向胰岛素类似物Time猪猪/牛胰岛素牛胰岛素1922速效胰岛素类似速效胰岛素类似物物基础胰岛素类似基础胰岛素类似物物预混胰岛素类似预混胰岛素类似物物1990s2000s基因合成基因合成 人胰岛素人胰岛素1977动物胰岛素动物胰岛素人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物胰岛素类似物更好的模拟生理更好的模拟生理-更安全、更方便更安全、更方便改善了免疫改善了免疫原性原性-减少过敏减少过敏反应反应补充外源性补充外源性胰岛素胰岛素-控制血糖控制血糖44常用人胰岛素的不足常用人胰岛素的不足 短效胰岛素：餐后早期高血糖 餐前低血糖 注射时间不方便 中效胰岛素（NPH）：基础胰岛素提供不完全
27、 形成胰岛素峰导致低血糖 生物学利用度变异大45胰岛素类似物的优势胰岛素类似物的优势 速效胰岛素类似物 更好控制餐后血糖 提供更方便灵活的给药时间 减少低血糖 长效基础胰岛素类似物:可24小时提供平稳的基础胰岛素水平 降低变异性，减少低血糖 预混胰岛素类似物:保留了速效胰岛素类似物的特点，同时补充基础胰岛素46理想的基础胰岛素的主要因素理想的基础胰岛素的主要因素作用覆盖24小时理想基础胰岛素的核心品质，优化基础胰岛素治疗的基石！作用平稳，无峰值作用24小时作用重复性好血糖控制好，低血糖风险小Rosenstock JM,et al.Diabetologia(2008)51:40841647生理性
28、基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的生理性基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖血糖正常人胰岛素分泌与血糖的关系25010070基础胰岛素01020304050024681012141618202224血糖水平血糖水平血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)48NPH胰岛素的局限朱禧星.现代糖尿病学.第一版l 由于峰值作用，由于峰值作用，NPHNPH胰岛素发生低血糖的几率大大增加胰岛素发生低血糖的几率大大增加49 吸收可出现较大的个体内及个体间差异，有增加低血糖风险的倾向 NPH胰岛素常需在睡前注射,由此更增加了夜间低血糖发生风险 NPH胰岛素的特点l使用不方便，不正确的使用容易造成胰岛素浓度不稳定，导致吸收也不恒定50甘精胰岛素更好地模拟生理性基础胰岛素甘精胰岛素更好地模拟生理性基础胰岛素分泌分泌4-6hr 峰值2-3hr达到稳定1416hr24hr平稳、无峰、作用24小时，低血糖风险小甘精胰岛素（来得时）处方说明书.51总结总结 住院患者高血糖普遍存在、危害严重，住院患者住院患者高血糖普遍存在、危害严重，住院患者的高血糖控制目标应该个体化的高血糖控制目标应该个体化 胰岛素类似物的强化治疗方案被推荐用于住院患胰岛素类似物的强化治疗方案被推荐用于住院患者的安全有效的治疗者的安全有效的治疗5253
