1、了解剖宫产手术专家共识了解剖宫产手术专家共识20142014我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%60%之间，个别医院甚至高达70%以上，剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。剖宫产手术指征剖宫产手术指征1胎儿窘迫2头盆不称3瘢痕子宫：4胎位异常：5前置胎盘及前置血管：6双胎或多
2、胎妊娠：7脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿8胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。9孕妇存在严重合并症和并发症：10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量4 250 g者。11.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等12.外阴疾病：13.生殖道严重的感染性疾病14.妊娠合并肿瘤15.孕妇自己要求：必须经过医生的各方面的分析，手术对母体的影响：手术对母体的影响：术后切口持续不适感；切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；产
3、后出血，休克，DIC；子宫切除；羊水栓塞；术后血栓栓塞性疾病；输尿管、膀胱等周围脏器损伤；孕产妇死亡；由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等手术对新生儿的影响：手术对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿低血糖症、败血症、的风险增加；发生新生儿产伤。剖宫产对再次妊娠和生育的影响：剖宫产对再次妊娠和生育的影响：再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险；再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险；再次妊娠时子宫瘢痕部位妊
4、娠的风险。前置胎盘的定义前置胎盘的定义妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露，是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。它分为完全性、部分性、边缘性凶险性前置胎盘的定义凶险性前置胎盘的定义临床上将既往有过剖宫产史，此次为前置胎盘，胎盘植入30%50%者，称为凶险型前置胎盘。剖宫产后前置胎盘发生率剖宫产后前置胎盘发生率ChattopadhyayChattopadhyay：41206 41206 例资料，有一次剖宫产史的例资料，有一次剖宫产史的孕妇前置胎盘的发生率增加孕妇前置胎盘的发生率增加5 5倍。倍。郑美云：无剖宫产史、郑美云：无剖宫产
5、史、1 1次剖宫产史、次剖宫产史、1 1次以上剖宫产次以上剖宫产史妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率分别为史妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率分别为1.77%1.77%、3.19%3.19%和和9.09%9.09%。现代中西医结合杂志，现代中西医结合杂志，20042004，13(16)13(16)：2146-21472146-2147AnanthAnanth：1950195019961996资料的资料的MetaMeta分析结果：前置胎盘分析结果：前置胎盘的发生率的发生率0.28%0.28%2.0%,12.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生前次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的相对风险（置胎盘的相对风险（RRR
6、R）值是）值是4.54.5，2 2次是次是7.47.4，3 3次是次是6.56.5，4 4次或以上是次或以上是44.9 44.9 Ananth.Am J Obstet GynecolAnanth.Am J Obstet Gynecol，1991997，177(5):1071-1078凶险型前置胎盘胎盘植入发生率凶险型前置胎盘胎盘植入发生率p 胎盘植入发生率逐年增加趋势胎盘植入发生率逐年增加趋势p 有剖宫产史孕妇发生胎盘有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史植入几率是无剖宫产史35倍倍 Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461p 前置胎盘合
7、并胎盘植入发生率前置胎盘合并胎盘植入发生率1 15 5 1 1次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率1414 2424 2 2次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率2323 4848 3 3次剖宫产术史发生率次剖宫产术史发生率3535 5050 应豪，等应豪，等.实用妇产科杂志实用妇产科杂志,2007,23(6):335-336凶险型前置胎盘的危害凶险型前置胎盘的危害 GrobmanGrobman等报道了美国国立儿童健康与人类发展研究院等报道了美国国立儿童健康与人类发展研究院（NICHDNICHD）1919个学术中心个学术中心4 4年的资料：年的资料：无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率无剖宫产
8、史的前置胎盘妇女的综合母体病率（包括输血、子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血（包括输血、子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、肺水肿或者死亡）的发生率为栓、肺水肿或者死亡）的发生率为15%15%，有一次剖宫产，有一次剖宫产史者为史者为23%23%，二次剖宫产史者上升至，二次剖宫产史者上升至59%59%，三次剖宫产，三次剖宫产史者达史者达83%83%。Obstet Gynecol，2007，110(6):1249-1255.如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？临床表现临床表现血清学检查血清学检查超声超声检查检查磁共振成像检查磁共振成像检查 凶险型前置胎盘的凶险型前置胎盘的
9、围手术期管理围手术期管理正确掌握手术时机正确掌握手术时机p选择合适手术时机计划分娩选择合适手术时机计划分娩过早过早医源性早产儿医源性早产儿等待太久等待太久急诊大出血手术急诊大出血手术p感染未控制感染未控制炎症扩散、败血症、切口感染炎症扩散、败血症、切口感染p贫血、低蛋白血症贫血、低蛋白血症术前纠正术前纠正p术前讨论；术前讨论；p选择最佳手术时间、时机、地点、人员选择最佳手术时间、时机、地点、人员；p术前超声确定胎盘附着位置，评估胎盘植术前超声确定胎盘附着位置，评估胎盘植入风险；入风险；p做好充分医患沟通，术前签署输血和子宫做好充分医患沟通，术前签署输血和子宫切除同意书；切除同意书；p建立畅通的
10、静脉通道；建立畅通的静脉通道；凶险型前置胎盘术前准备凶险型前置胎盘术前准备凶险型前置胎盘术前准备凶险型前置胎盘术前准备准备合适、足够的血源；准备合适、足够的血源；有请求有效会诊的途径有请求有效会诊的途径 ；有条件有条件术前自体储血、术前自体储血、术中术中备欣母沛、热盐水、纱条；备欣母沛、热盐水、纱条；经验丰富的产科医生主刀和经验丰富的产科医生主刀和熟练的助手熟练的助手；经验丰富的麻醉科医生；经验丰富的麻醉科医生；新生儿科医生在场。新生儿科医生在场。手术配合手术配合1、手术室护士提前知道患者情况，做好相应的术前手术室准备，包括物品、手术器械，其中手术器械还应准备膀胱镜器械、药品、人员等2、开放2
11、路静脉通路，其中一路必须为颈内静脉置管。备2名巡回护士，一名巡回护士随时做好患者生命体征、出血量、尿量、输液输血量统计等相关护理记录，另一名巡回护士负责物品添加及清点记录，以防忙乱中出错。遵医嘱备好静脉滴注的缩宫素及10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖40ml3、手术室护士备好更改麻醉方式的相关用物。4、5、一旦出现出血非常迅猛，患者快速进入休克状态，严重威胁患者生命这种情况，必须争分夺秒。台上台下迅速成立抢救组，下达病危通知，更改麻醉方式为气管插管吸入全身麻醉，立即做子宫次全或全切除术。进行有创动脉血压监测及中心静脉压测定，巡回护士随时报告出血量及尿量，必要时加压输血升压，准确及时采集血标
12、本送检。4、洗手护士提前上台准备好器械，熟练手术步骤，积极配合手术。5、洗手护士在胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素和卡前列素，准备大量纱条。严密观察手术进程，备好红色导尿管必要时进行子宫下段的捆扎，同时做好子宫切除的准备。6、抢救过程中认真准确地执行每一项口头医嘱，所用药品空瓶，空血袋，空安培集中存放，便于术后核查统计。根据术前孕周、胎盘定根据术前孕周、胎盘定位、术中评估制定个体位、术中评估制定个体化手术方案化手术方案强调：强调：胎盘不强行剥离胎盘不强行剥离正确估计出血量正确估计出血量大出血时及时补充凝血因子大出血时及时补充凝血因子切宫决定即谨慎又果断切宫决定即谨慎又果断关注术后关注术后2-3小时小时目前尚无循证依据目前尚无循证依据某种术式能普遍适用某种术式能普遍适用并改善患者预后并改善患者预后充分术前准备和良好充分术前准备和良好手术技巧甚为重要！手术技巧甚为重要！凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘谢谢聆听！谢谢聆听！
