1、痤疮的病因和发病机理痤疮的病因和发病机理(Etiology&pathogenesis)目前公认影响病因目前公认影响病因2、毛囊导管角化过度、毛囊导管角化过度3、痤疮丙酸杆菌、痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes)1、雄激素、雄激素(Androgenic)5、其他因素：、其他因素：遗传遗传(heredity)因素、因素、饮食(diet)、化妆品(cosmetics)等4、免疫学因素、免疫学因素(immunologic factor)有待进一步研究的影响病因有待进一步研究的影响病因1、证实痤疮是否、证实痤疮是否为多基因遗传病？为多基因遗传病？2、遗传模式？、遗传模式？3、易
2、感基因？、易感基因？（编码雄激素代（编码雄激素代谢酶基因）谢酶基因）4、明确环境因素？、明确环境因素？痤疮的病因和发病机理痤疮的病因和发病机理(Etiology&pathogenesis)Zouboulis CC,Eady A,Philpott M,Goldsmith LA,Orfanos C,cunliffe WC Rosenfield R.What is the pathogenesis of acne?Exp Dermatol 2005:14:143152.雄激素可促使表皮角质形成和增加皮脂腺功雄激素可促使表皮角质形成和增加皮脂腺功能的活跃程度。皮脂腺受雄性激素刺激后使能的活跃程度。皮脂
3、腺受雄性激素刺激后使皮脂腺增生、合成、分泌的皮脂增快增多且皮脂腺增生、合成、分泌的皮脂增快增多且浓稠浓稠,同时同时,毛囊皮脂腺角化过度而使排泄皮毛囊皮脂腺角化过度而使排泄皮脂的通道变窄脂的通道变窄,皮脂增多但排泄不畅皮脂增多但排泄不畅,就蓄积就蓄积在毛囊皮脂腺系统内在毛囊皮脂腺系统内,另外再加上痤疮杆菌另外再加上痤疮杆菌和其它细菌的侵袭、繁殖和其它细菌的侵袭、繁殖,形成以雄激素使形成以雄激素使皮脂增生皮脂增生-排脂受阻排脂受阻-细菌感染为轴心的痤细菌感染为轴心的痤疮发病机制疮发病机制 。从此图中我们发现雄激素过。从此图中我们发现雄激素过度分泌、皮脂腺毛囊导管的角化过度、皮脂度分泌、皮脂腺毛囊导
4、管的角化过度、皮脂腺皮脂分泌旺盛、痤疮丙酸杆菌感染、炎症腺皮脂分泌旺盛、痤疮丙酸杆菌感染、炎症反应、遗传因素及环境因素在痤疮的发病过反应、遗传因素及环境因素在痤疮的发病过程中起了作用，其中雄激素及皮脂腺皮脂分程中起了作用，其中雄激素及皮脂腺皮脂分泌旺盛、毛囊导管的角化过度、痤疮丙酸杆泌旺盛、毛囊导管的角化过度、痤疮丙酸杆菌感染以及炎症反应在痤疮发病中所起的作菌感染以及炎症反应在痤疮发病中所起的作用已得到公认，遗传因素及环境因素在痤疮用已得到公认，遗传因素及环境因素在痤疮的发病过程中所起具体作用目前尚不清楚。的发病过程中所起具体作用目前尚不清楚。痤疮的病因和发病机理痤疮的病因和发病机理(Etio
5、logy&pathogenesis)我们在痤疮发病史发掘的我们在痤疮发病史发掘的四大硬件四大硬件皮脂腺功能亢进皮脂腺功能亢进毛囊皮脂腺导管角化过度毛囊皮脂腺导管角化过度微生物的异常生长微生物的异常生长宿主的炎症反应宿主的炎症反应事实上目前我们对痤疮发病的确切事实上目前我们对痤疮发病的确切机制并不完全清楚！机制并不完全清楚！仍在探索中。仍在探索中。但是治疗一直被需要着。但是治疗一直被需要着。所以，我们在治疗中探索。所以，我们在治疗中探索。痤疮的病因和发病机理痤疮的病因和发病机理(Etiology&pathogenesis)痤疮的发病机制痤疮的发病机制皮脂腺功能亢进皮脂腺功能亢进P.acne的作用
6、的作用漏斗部角化过度漏斗部角化过度宿主的炎症反应宿主的炎症反应粉刺粉刺comedones（开放、闭合）（开放、闭合）丘疹丘疹papule 脓疱脓疱pustule 结节结节nodule囊肿囊肿cysts疤痕疤痕scars2008年由中国医师协会皮肤科医师分会制年由中国医师协会皮肤科医师分会制定的定的中国痤疮治疗指南中国痤疮治疗指南（草稿）中关（草稿）中关于于痤疮分级方法的意见痤疮分级方法的意见（分级中强调皮损的性质，不考虑皮损的数量）（分级中强调皮损的性质，不考虑皮损的数量）根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度、四级三度、四级。1级（轻度）：仅有粉刺级
7、（轻度）：仅有粉刺2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。分级对治疗很重要。同时分级也比较困难和具有主观性，特别是分级对治疗很重要。同时分级也比较困难和具有主观性，特别是采用不同的皮损的数目进行严重性评价的时候。采用不同的皮损的数目进行严重性评价的时候。最简单的分级方法是根据主要损害的类型，而不考虑损害的数目。最简单的分级方法是根据主要损害的类型，而不考虑损害的数目。
8、1 1、AgeAge发病年龄发病年龄 ：好发于青年男女。好发于青年男女。2 2、LocationLocation好发部位好发部位：对称分布于颜面（以额、面颊为对称分布于颜面（以额、面颊为主）、前胸后背部。主）、前胸后背部。3 3、LesionLesion皮损特点：皮损为散在性粉刺皮损特点：皮损为散在性粉刺(comedones)(comedones)丘疹丘疹(papules)(papules)、脓疱脓疱(pustues)(pustues)、结节（结节（nodules)nodules)、囊囊肿肿(cysts)(cysts)及及 瘢痕瘢痕(scars)(scars)等。等。4 4、Couse of
9、diseaseCouse of disease病程病程：慢性，反复发作。慢性，反复发作。Diagnosis诊断诊断治疗治疗(Therapy)原则上实施痤疮的分级治疗方法原则上实施痤疮的分级治疗方法1级级：一般采用局部治疗。外用维甲酸类制剂是最佳的选择。一些具有角质剥脱、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的医学护肤品也可作为辅助治疗的手段来使用。白头粉刺黑头粉刺 理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发理论上局部用药只对用药部位产生影响不会诱发系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？系统耐药，但没有治疗的部位是否会受到影响？局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐药菌局部用药其药物浓度可覆盖和超过耐
10、药菌MIC,因因此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能此对敏感菌和耐药菌均产生作用，故耐药的可能性会小一些。性会小一些。用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。用于治疗痤疮时药物的浓度较普通软膏要高。不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。不能将炎症性痤疮简单的认为是一种感染。我们在局部用药时发现的一些情况：我们在局部用药时发现的一些情况：局部治疗在痤疮中的意局部治疗在痤疮中的意 治疗轻度痤疮的首选方案治疗轻度痤疮的首选方案 中度痤疮的基础治疗中度痤疮的基础治疗 复发时的首选治疗方案复发时的首选治疗方案 在维持治疗和预防复发中具有重要作用在维持治疗和预防复发中具有重要作用理想的痤疮外用治疗药
11、物理想的痤疮外用治疗药物 高效能透入毛囊皮脂腺内高效能透入毛囊皮脂腺内 局部不被代谢局部不被代谢 最少进入真皮被机体吸收最少进入真皮被机体吸收 高效能地作用痤疮发病的四个因素高效能地作用痤疮发病的四个因素 最少的局部副作用最少的局部副作用 最好的病人依从性最好的病人依从性如何选择外用药如何选择外用药 根据痤疮发病的四大环节根据痤疮发病的四大环节 痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型痤疮的类型：炎症型、非炎症型或混合型 痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度痤疮的病情：泛发或局限、炎症程度 患者皮肤的耐受能力患者皮肤的耐受能力 病情长短、是否有过治疗史、治疗反应如何病情长短、是否有过治疗史、治疗反应如
12、何 迄今没有一种外用药物显示有抑制皮脂分泌迄今没有一种外用药物显示有抑制皮脂分泌外用药使用的一般原则外用药使用的一般原则 并非仅在患处使用，而是整个发病区并非仅在患处使用，而是整个发病区 并非短时间应用，而是长时间应用并非短时间应用，而是长时间应用 开始时多用，以后改为维持开始时多用，以后改为维持 指导患者应用，避免局部刺激作用指导患者应用，避免局部刺激作用外用药物常见的副作用外用药物常见的副作用 红斑红斑 刺痛刺痛/灼热灼热 干燥干燥/脱屑脱屑 痤疮加重痤疮加重 耐药耐药 光敏感光敏感 刺激性皮炎刺激性皮炎过氧化苯甲酰过氧化苯甲酰 使用浓度使用浓度:2.5-4-5-10%，胶、霜、洗剂，胶、
13、霜、洗剂 抑制抑制P.acne，作用较壬二酸强，而且不易产生耐药，作用较壬二酸强，而且不易产生耐药 具有角质松解和剥脱作用具有角质松解和剥脱作用 具有抗炎作用（减少氧自由基的产生和抑制白细胞趋化）具有抗炎作用（减少氧自由基的产生和抑制白细胞趋化）近近30年的临床使用证实具有良好的疗效年的临床使用证实具有良好的疗效 具有一定的局部刺激作用，但真正的接触过敏反应很少，低于具有一定的局部刺激作用，但真正的接触过敏反应很少，低于1/500。治疗治疗(Therapy)原则上实施痤疮的分级治疗方法原则上实施痤疮的分级治疗方法2级级：通常采用1级痤疮的治疗方法，但对炎症性丘疹和脓疱较多，局部治疗效果不佳者可
14、使用口服抗口服抗生素治疗。生素治疗。此类痤疮也可采用联合治疗，如口服抗生素加上外用维甲酸类制剂，或加上蓝光、光动力疗法、果酸疗法等物理治疗方法。治疗治疗(Therapy)原则上实施痤疮的分级治疗方法原则上实施痤疮的分级治疗方法3级级：这类病人常要采用联合治疗的方法，其中系统使用抗生素是其基础治疗的方法之一，且疗程要足够。最常使用的联合治疗方法是口服抗生素加上外用维甲酸类制剂，也可同时外用过氧苯甲酰。效果不佳者可单独用口服异维A酸治疗，也可同时外用过氧苯甲酰。对系统应用抗生素需要3个月以上者，加用过氧苯甲酰这类不引起细菌耐药的抗菌制剂很有必要，可防止和减少耐药性的产生。治疗治疗(Therapy)
15、4级级：口服异维A酸是这类患者最有效的治疗方法，可用作一线治疗。对炎症性丘疹和脓疱较多者，也可以先采用系统应用抗生素和外用过氧苯甲酰联合治疗，待这些皮损明显改善后改用口服异维A酸治疗未愈的囊肿和结节等皮损，对于囊肿也可行局部穿刺、。也可试用上述第3级痤疮所使用的方法和本指南中介绍的联合治疗方法。根据皮肤类型选择根据皮肤类型选择的的处理原则处理原则粉刺：以外用角质松解剂为主；粉刺：以外用角质松解剂为主；脓疱：抗炎脓疱：抗炎+抗菌药物；抗菌药物；丘疹：抗炎药物为主；丘疹：抗炎药物为主；结节：维结节：维A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；药物；囊肿：维囊肿：维
16、A酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的酸系统用药为主，可合并抗炎、抗菌的药物；可采用皮肤类固醇损害内注射，或手术切开药物；可采用皮肤类固醇损害内注射，或手术切开的方法。的方法。萎缩性瘢痕：可于痤疮得到控制后行皮肤磨削术。萎缩性瘢痕：可于痤疮得到控制后行皮肤磨削术。增生性瘢痕：可用皮质类固醇激素局部注射。增生性瘢痕：可用皮质类固醇激素局部注射。治疗过程中难以回避的三个话题1、抗生素治疗2、联合治疗3、维持治疗痤疮的抗生素治疗痤疮的抗生素治疗 在痤疮治疗中可选择不同种类的抗生素，最常用的是四环在痤疮治疗中可选择不同种类的抗生素，最常用的是四环素类，特别是多西环素、米诺环素、甲基赖氨酸四环素、素类，特
17、别是多西环素、米诺环素、甲基赖氨酸四环素、以及一代的四环素类。以及一代的四环素类。红霉素也经常使用包括局部和系统使用。克林霉素也是如红霉素也经常使用包括局部和系统使用。克林霉素也是如此。磺胺甲基异恶唑也常使用。此。磺胺甲基异恶唑也常使用。青霉素类、青霉素类、内酰胺类抗生素不宜选择，一般无效。内酰胺类抗生素不宜选择，一般无效。对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红对系统性感染目前主要或常用的抗生素如克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。霉素、左氧氟沙星等选择中应注意避免。口服抗生素的剂量口服抗生素的剂量 口服环素类药物治疗痤疮的最佳剂量口服环素类药物治疗痤疮的最佳剂量 米
18、诺环素和多西环素每日剂量为米诺环素和多西环素每日剂量为100200mg，可以一次或分次口服可以一次或分次口服；四环素每日四环素每日0.51.0g，分次空腹口服；，分次空腹口服；红霉素红霉素1.0，分次口服。，分次口服。疗程不少于疗程不少于6 周，但不宜超过周，但不宜超过12周。周。痤疮的联合治疗原则痤疮的联合治疗原则1）口服抗生素应与局部外用维甲酸联用应用，能作）口服抗生素应与局部外用维甲酸联用应用，能作用于用于3种发病因素；种发病因素；2）口服抗生素不应与局部抗生素联用（增加细菌耐）口服抗生素不应与局部抗生素联用（增加细菌耐药而不增加疗效）；药而不增加疗效）；3）过氧化苯甲酰联合局部用维甲酸
19、和口服抗生素，）过氧化苯甲酰联合局部用维甲酸和口服抗生素，以降低耐药的发生率；以降低耐药的发生率；4）当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧化苯）当需要长时间使用抗生素时应联合外用过氧化苯甲酰；甲酰；5）外用维甲酸与过氧化苯甲酰联用可以一日用一种）外用维甲酸与过氧化苯甲酰联用可以一日用一种或一种早晨用，另一种晚上用。或一种早晨用，另一种晚上用。联合治疗：联合治疗：轻到中度痤疮的标准疗法轻到中度痤疮的标准疗法联合治疗的优势联合治疗的优势：1）抗生素联合外用维甲酸临床疗效显著好于抗生素单独使用；2）对炎症性损害和粉刺更快；3）联用能针对不同的病理生理因素；4）局部使用维甲酸能增加抗生素的穿透和加快
20、抗生素的作用。维持治疗的重要性维持治疗的重要性 在系统应用异维在系统应用异维A酸和系统应用抗生素疗程结酸和系统应用抗生素疗程结束后，在急性期痤疮症状得到改善的情况下（改束后，在急性期痤疮症状得到改善的情况下（改善率善率90），应该尽可能考虑维持治疗以防复），应该尽可能考虑维持治疗以防复发。发。目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病目前所有针对痤疮的治疗方法仅仅是抑制其发病过程，而不是治愈痤疮。因此，有必要在所有的过程，而不是治愈痤疮。因此，有必要在所有的治疗后进行维持治疗。治疗后进行维持治疗。在最初的系统治疗完成后，局部使用维甲酸是在最初的系统治疗完成后，局部使用维甲酸是维持治疗的主要方法
21、，在伴有炎症性损害时，可维持治疗的主要方法，在伴有炎症性损害时，可考虑联合应用过氧化苯甲酰。考虑联合应用过氧化苯甲酰。维持治疗方案维持治疗方案1）局部维甲酸是维持治疗的主要选择；）局部维甲酸是维持治疗的主要选择；2）维持治疗的时间：）维持治疗的时间：612个月；个月；3）过氧化苯甲酰：与局部维甲酸联合应）过氧化苯甲酰：与局部维甲酸联合应用可降低抗生素治疗后的耐药；用可降低抗生素治疗后的耐药；4）第二线选择：水杨酸等。）第二线选择：水杨酸等。雌性激素雌性激素+醋酸环丙孕酮（达因醋酸环丙孕酮（达因)雌性激素雌性激素+氯地孕酮（氯地孕酮（belara)安替舒通（非性激素）安替舒通（非性激素）外用治疗
22、通常无效外用治疗通常无效痤疮的激素治疗痤疮的激素治疗痤疮的物理治疗痤疮的物理治疗 对于不耐受药物治疗或不愿接受对于不耐受药物治疗或不愿接受药物治疗的痤疮患者，物理治疗是药物治疗的痤疮患者，物理治疗是最好的选择。最好的选择。目前常用的有效治疗痤疮的物理目前常用的有效治疗痤疮的物理疗法有光动力疗法、激光治疗和果疗法有光动力疗法、激光治疗和果酸疗法等。酸疗法等。光动力疗法光动力疗法(PDT)通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通通过使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮
23、损自愈来达到治疗痤疮的目的。因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上主要使用单纯蓝光（目前临床上主要使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光）、蓝光与红光(630nm)联合疗法以及红光联合疗法以及红光+5-ALA疗法治疗各种寻常性疗法治疗各种寻常性痤疮。痤疮。治疗方案：每周治疗方案：每周1-2次，蓝光能量为次，蓝光能量为48J/cm2，红光为，红光为126J/cm2，治疗，治疗4-8次为一个疗程。次为一个疗程。果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表
24、皮屏障功能。无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质果酸的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，相对不良反应也越大。长，其效果越好，相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸（羟的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每基乙酸）治疗痤疮每24周一次，周一次，4次为次为1疗程。炎性皮
25、损疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率30%61%。增。增加治疗次数可提高疗效加治疗次数可提高疗效。果酸疗法果酸疗法 1450nm激光、强脉冲光（激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光）、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方法之一，也可与药物联合治疗。法之一，也可与药物联合治疗。1450nm激光是激光是FDA批准用于痤疮治疗的激光。批准用于痤疮治疗的激光。强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退强脉冲光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退 点阵激光对于痤疮疤痕有一定程度的改善。点阵激光
26、对于痤疮疤痕有一定程度的改善。激光疗法激光疗法其他物理治疗其他物理治疗1）粉刺挑除：这是目前粉刺治疗的有效方法之）粉刺挑除：这是目前粉刺治疗的有效方法之一，但必需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉一，但必需同时使用药物治疗，从根本上抑制粉刺的产生和发展。刺的产生和发展。2）结节）结节/囊肿内皮质激素注射：有助于炎症的迅囊肿内皮质激素注射：有助于炎症的迅速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办速消除，是治疗较大的结节和囊肿非常有效的办法。法。3）囊肿切开引流：对于非常大的囊肿，切开引）囊肿切开引流：对于非常大的囊肿，切开引流是避免日后皮损机化并形成疤痕的有效方法。流是避免日后皮损机化并形成疤痕的
27、有效方法。(discuss)1、抗生素在实际治疗中依从性较差，难以和患者达成一致意见，是否要坚持维持6月的长期用药？2、局部囊肿穿刺并注入药液有（50%葡萄糖、10%氯化钠，曲安奈德），无水酒精无水酒精在颜面部皮脂腺囊肿使用中是否安全？在颜面部皮脂腺囊肿使用中是否安全？如何提高疗效如何提高疗效成功的治疗依赖于合理的用药和病人的信任成功的治疗依赖于合理的用药和病人的信任综合治疗的重要性综合治疗的重要性选择合适的剂型选择合适的剂型尊重病人的生活习惯尊重病人的生活习惯了解病人所学到的知识了解病人所学到的知识给病人提问的机会给病人提问的机会和病人共同讨论化妆品问题和病人共同讨论化妆品问题提供病人家庭中的教育材料提供病人家庭中的教育材料Thank you for your attention!
