1、肾单位肾单位 肾小体肾小体 肾小管肾小管 近曲小管近曲小管 远曲小管远曲小管 髓袢髓袢 肾小球肾小球 肾小囊肾小囊 3%肾单位肾单位肾小管酸中毒肾小管酸中毒nRenal Tubular Acidosis,RTARenal Tubular Acidosis,RTAn是由于是由于近端近端肾小管对肾小管对HCO3-HCO3-重吸收重吸收障碍和（或）障碍和（或）远端远端肾小管排肾小管排泌氢泌氢离子障碍所致的一组成临床综合离子障碍所致的一组成临床综合征。征。n阴离子（阴离子（AG)AG)正常、高氯正常、高氯性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。？阴离子间隙阴离子间隙 肾小管酸中毒 肾脏会代偿性大量地肾脏会代偿
2、性大量地重吸收氯重吸收氯肾单位肾单位肾小管酸中毒肾小管酸中毒n Renal Tubular Acidosis,RTARenal Tubular Acidosis,RTAn 是由于是由于近端近端肾小管对肾小管对HCO3-HCO3-重吸收重吸收障碍和（或）障碍和（或）远端远端肾小管排肾小管排泌氢泌氢离子障碍所致的一组成临床离子障碍所致的一组成临床综合征。综合征。n 阴离子（阴离子（AG)AG)正常、高氯正常、高氯性代谢性酸中毒。性代谢性酸中毒。n 反常性碱性尿反常性碱性尿 肾单位肾单位反常性碱性尿反常性碱性尿 肾单位肾单位肾小管酸中毒肾小管酸中毒-临床类型临床类型远端远端肾小管酸中毒（肾小管酸中毒
3、（RTA-）1.近端近端肾小管酸中毒（肾小管酸中毒（RTA-）2.3.高钾型（高钾型（RTA-）4.混合混合型（型（RTA-）1 1型最常见；型最常见；型罕见，型罕见，型为获得性型为获得性肾单位肾单位型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒排出排出水、钾、钙水、钾、钙多饮、烦渴多饮、烦渴高尿钙高尿钙低血钙低血钙低血钾低血钾远曲小管远曲小管肾单位肾单位IIII型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒排尿酸排尿酸、氨基酸、糖氨基酸、糖、磷、磷重吸收障碍重吸收障碍 糖尿糖尿氨基酸尿氨基酸尿低血磷低血磷低尿酸低尿酸尿枸橼酸排出大多正常，尿枸橼酸排出大多正常，该成分有抑制结石形成该成分有抑制结石形成尿路结石发生率少尿路结石发生
4、率少肾单位肾单位型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒n近端及远端肾小管均有障碍，临床表现同近端及远端肾小管均有障碍，临床表现同型，型，但尿重碳酸盐丢失比但尿重碳酸盐丢失比型多。型多。肾单位肾单位型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒n为远端肾小管酸中毒的一型为远端肾小管酸中毒的一型n与肾上腺皮质功能不全与肾上腺皮质功能不全醛固酮分泌不足醛固酮分泌不足有关有关n常伴有常伴有高钾高钾血症，血钙、血钠均下降。血症，血钙、血钠均下降。n酸中毒不如酸中毒不如I I、IIII型严重。型严重。n多见于肾盂肾炎及间质性肾炎、肾功能不全的病多见于肾盂肾炎及间质性肾炎、肾功能不全的病例。例。肾单位肾单位以下表现应考虑以下表现应考虑
5、RTARTAn 原因不明的原因不明的代酸代酸，特别是较为，特别是较为难治难治的或停用碱剂的或停用碱剂后酸中毒加重。后酸中毒加重。n 原因不名的原因不名的烦渴、多饮多尿烦渴、多饮多尿、排除尿崩症者。、排除尿崩症者。n 不名原因四肢不名原因四肢乏力乏力、腹胀、精神萎靡嗜睡、便秘、腹胀、精神萎靡嗜睡、便秘呕吐或低血钾者呕吐或低血钾者;n 经常不明原因经常不明原因骨折骨折n肾脏合并症如肾肾脏合并症如肾结石结石、肾钙化等。、肾钙化等。n生长生长发育发育落后或营养不良落后或营养不良n年长儿有佝偻病表现年长儿有佝偻病表现 肾单位肾单位肾小管酸中毒诊断肾小管酸中毒诊断n肾小管酸中毒肾小管酸中毒症状多样症状多样
6、，无特异性无特异性，易被临床误，易被临床误诊和漏诊。诊和漏诊。n其临床表现以其临床表现以呼吸道感染呼吸道感染为多，依次为为多，依次为四肢乏力四肢乏力、精神萎靡精神萎靡、便秘呕吐便秘呕吐、多饮多尿多饮多尿等。等。肾单位肾单位肾小管酸中毒的诊断肾小管酸中毒的诊断nAGAG正常的高氯性代谢性酸中毒：正常的高氯性代谢性酸中毒：血血HCO3-HCO3-浓度降浓度降低，低，血气分析血气分析提示代谢性酸中毒，提示代谢性酸中毒，血血Cl-Cl-浓度增高，浓度增高，血清血清阴离子间隙阴离子间隙(Na+K+-Cl-HCO3-)(Na+K+-Cl-HCO3-)正常正常，排除非，排除非肾性酸中毒致病因素肾性酸中毒致病
7、因素(尤其是胃肠道尤其是胃肠道HCO3-HCO3-丢失丢失)后后RTARTA可以确诊。可以确诊。n不完全性不完全性RTARTA血血HCO3-HCO3-、Cl-Cl-及及AGAG基本正常，但可基本正常，但可出现出现低钾或高钾低钾或高钾血症。血症。生化生化肾单位肾单位型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒-诊断诊断即使在严重酸中毒时，即使在严重酸中毒时，尿尿pHpH也不会低于也不会低于5.55.5有显著的钙、磷代谢紊乱及骨骼改变有显著的钙、磷代谢紊乱及骨骼改变尿铵尿铵显著显著降低降低碳酸氢钠碳酸氢钠的排泄分数的排泄分数FEHCO3FEHCO35 5氯化铵负荷试验阳性氯化铵负荷试验阳性：尿：尿PHPH值值6
8、6。肾单位肾单位IIII型肾小管酸中毒诊断型肾小管酸中毒诊断n出现出现糖尿糖尿、低磷血症、低尿酸血症和、低磷血症、低尿酸血症和少量蛋白少量蛋白n尿尿PH6PH6，当，当酸中毒酸中毒加重，血加重，血HCO316mmolHCO316mmolL L时，时，尿尿PH5PH15(FEHC03)15。n氯化铵氯化铵负荷试验阴性：尿负荷试验阴性：尿PHPH值值55.5pH 5.5，尿尿AGAG正值。正值。n型酸血症型酸血症比比IIII型型更严重更严重，血清，血清HCO3-HCO3-水平可低水平可低于于10 mmol/L10 mmol/L，血钾血钾也明显也明显降低降低，更易出现肾结石。，更易出现肾结石。nHC
9、03-HC03-排泄分数排泄分数(FEHC03-)(FEHC03-)型型5%5%，IIII型型1515。n氯化铵氯化铵负荷试验负荷试验：型尿型尿PHPH值值6 6，IIII型型555 5。肾单位肾单位碳酸氢钠的排泄分数碳酸氢钠的排泄分数FEHCO3 口服碳酸氢钠口服碳酸氢钠1-2mmol/kg.d1-2mmol/kg.d，逐日增量，连服，逐日增量，连服3 3日日 血中血中HCO3-HCO3-含量，当达含量，当达26mmol/L26mmol/L时留尿时留尿 测尿中测尿中HCO3-HCO3-和肌酐，同时也测血中和肌酐，同时也测血中HCO3-HCO3-和肌酐和肌酐 FEHCO3-=FEHCO3-=血
10、肌酐血肌酐尿尿HCO3-/HCO3-/尿肌酐尿肌酐血血HCO3-HCO3-100%100%正常人排泄率正常人排泄率1%1%远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒5%15%15%肾单位肾单位NH4CL负荷试验负荷试验 口服口服NH4CL0.1g/kgNH4CL0.1g/kg，1 1小时内服完小时内服完 38 38小时内每小时内每1 1小时测量血小时测量血HCO3HCO3和尿和尿pHpH值值 当血当血HCO3HCO3降至降至20mmol/L20mmol/L以下时以下时 尿尿pHpH5.55.5，可诊断近端肾小管酸中毒，可诊断近端肾小管酸中毒 尿尿pHpH6 6可诊断远端肾小管酸中毒可诊断远端肾小管酸中毒
11、 NH4CL NH4CL负荷试验对明显酸中毒者不宜应用。负荷试验对明显酸中毒者不宜应用。肾单位肾单位型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒n近端及远端肾小管均有障碍，临床表现同近端及远端肾小管均有障碍，临床表现同型，型，但尿重碳酸盐丢失比但尿重碳酸盐丢失比型多。型多。肾单位肾单位n型绝大多数患者型绝大多数患者没有症状没有症状，少数患者会出现严，少数患者会出现严重高钾血症导致肌肉无力和（或）心律失常。重高钾血症导致肌肉无力和（或）心律失常。Text in here高氯正常高氯正常AGAG代代酸酸高钾高钾型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒醛固酮醛固酮分泌减少分泌减少远曲小管病变远曲小管病变对醛固酮反应减弱对醛
12、固酮反应减弱肾单位肾单位型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒n成人肾小管性酸中毒最常见的伴发疾病是成人肾小管性酸中毒最常见的伴发疾病是1 1型糖尿型糖尿病。病。n某些某些药物药物也可引起肾皮质集合管功能损害，影响也可引起肾皮质集合管功能损害，影响醛固酮作用。醛固酮作用。范可尼范可尼综合症综合症 原发性原发性 继发性继发性 遗传性疾病遗传性疾病 获得性获得性 婴儿型婴儿型 成人型成人型 刷状缘缺失型刷状缘缺失型 肾脏病肾脏病 免疫病免疫病 金属中毒金属中毒 多种病因所致的多种病因所致的多发性近端肾小多发性近端肾小管再吸收功能障管再吸收功能障碍的临床综合征碍的临床综合征多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤.肾单位肾单
13、位 治疗骨病治疗骨病.治治 疗疗纠正纠正酸中毒酸中毒利尿剂利尿剂纠正水纠正水电紊乱电紊乱骨病治骨病治疗疗原发病原发病的治疗的治疗肾单位肾单位纠正酸中毒纠正酸中毒 n常口服常口服碳酸氢钠碳酸氢钠或用或用复方枸橼酸复方枸橼酸溶液（含枸橼酸溶液（含枸橼酸140g140g，枸橼酸钠，枸橼酸钠98g98g，加水，加水1000ml1000ml），每），每mlml相当于相当于1mmol1mmol的碳酸氢钠盐。的碳酸氢钠盐。nI型型RTA一般一般1-5 mmol/kg1-5 mmol/kg.d.d，酌情调整，酌情调整肾单位肾单位纠正酸中毒纠正酸中毒 n型常需大剂量型常需大剂量，即开始时每天，即开始时每天5-1
14、0 mmol/kg5-10 mmol/kg，甚至达甚至达10-15 mmol/kg10-15 mmol/kg；型型RTARTA治疗困难，应用治疗困难，应用大剂量碳酸氢钠迅速从尿液中排出，不能纠正酸中大剂量碳酸氢钠迅速从尿液中排出，不能纠正酸中毒，同时加速钾的丢失，所以毒，同时加速钾的丢失，所以禁用碳酸氢钠禁用碳酸氢钠。n、型亦按上述原则调整剂量，但型亦按上述原则调整剂量，但型应不含型应不含钾盐。钾盐。n对于药物治疗难以纠正的酸中毒需对于药物治疗难以纠正的酸中毒需透析透析治疗。治疗。肾单位肾单位纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱-低钾低钾n低钾血症可服低钾血症可服1010枸橼酸钾枸橼酸钾0.51mmo
15、l/0.51mmol/（kg.dkg.d）每日每日3 3次。不宜用氯化钾，以免加重高氯血症。次。不宜用氯化钾，以免加重高氯血症。n保钾性利尿剂（螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶等）保钾性利尿剂（螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶等）可减少肾性失钾。可减少肾性失钾。肾单位肾单位利尿剂利尿剂n利尿剂对利尿剂对、型病例可减少肾脏型病例可减少肾脏钙钙盐沉积盐沉积n对重症对重症型病例可以提高碳酸氢盐的肾阈，减少型病例可以提高碳酸氢盐的肾阈，减少尿中丢失尿中丢失n对对型型肾小管酸中毒同时使用利尿剂有助于纠正肾小管酸中毒同时使用利尿剂有助于纠正酸中毒和降低血钾浓度。酸中毒和降低血钾浓度。肾单位肾单位骨病治疗骨病治疗n肾性
16、骨病的治疗肾性骨病的治疗n可用维生素可用维生素D D、钙剂。维生素、钙剂。维生素D D剂量剂量5000500010000IU/d10000IU/d，但应注意：，但应注意：从从小剂量小剂量开始，缓慢增量。开始，缓慢增量。监测血钙监测血钙，防止高钙血症的发生。，防止高钙血症的发生。肾单位肾单位盐皮质激素盐皮质激素n对于对于型型体内醛固酮不足而没有高血压或容量负体内醛固酮不足而没有高血压或容量负荷过重的患者，可应用盐皮质激素如荷过重的患者，可应用盐皮质激素如氟氢可的松氟氢可的松（0.1g/d0.1g/d）治疗；）治疗；肾单位肾单位综合征治疗综合征治疗n补充营养，保证入量，控制感染及原发疾病的治补充营
17、养，保证入量，控制感染及原发疾病的治疗均为非常重要的措施。疗均为非常重要的措施。肾单位肾单位尿铵排泄率测定尿铵排泄率测定n远端肾单位排泌的远端肾单位排泌的H+H+一半以上与一半以上与NH3NH3结合生成结合生成NH4+NH4+从尿中排出。从尿中排出。n正常正常尿铵排泄率为尿铵排泄率为40mmol/24h40mmol/24h左右，高蛋白饮食左右，高蛋白饮食后会增加。后会增加。n肾外肾外因素引起慢性代谢性酸中毒时，肾小管因素引起慢性代谢性酸中毒时，肾小管H+H+排排泌代偿性泌代偿性增加增加，尿铵尿铵可增加到可增加到200200300mmol/24h300mmol/24h。ndRTAdRTA时尿铵排
18、泄率总是时尿铵排泄率总是40mmol/24h7.80pH7.80时尿时尿PCO2PCO2应大于应大于9.31KPa9.31KPa（70mmHg70mmHg）或超过血）或超过血PCO22.66kPaPCO22.66kPa（20mmHg20mmHg），若），若尿与血尿与血PCO2PCO2之差小于之差小于15mmHg15mmHg时，高度提示时，高度提示DRTADRTA。肾单位肾单位肾小管酸中毒病因肾小管酸中毒病因nIIII型型RTARTA的病因比较的病因比较复杂复杂，凡是累及到肾小管功凡是累及到肾小管功能的各种原发病均能导致能的各种原发病均能导致IIII型型RTARTA，可见于：，可见于：n 肾移植后肾移植后n 维生素维生素D D缺乏症缺乏症n 慢性低钙血症合并慢性低钙血症合并继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进n 重金属中毒后以及某些药物治疗后重金属中毒后以及某些药物治疗后 n 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤n 范可尼综合症范可尼综合症 肾单位肾单位肾小管酸中毒病因肾小管酸中毒病因nIV IV 型型RTARTA：当当醛固酮醛固酮分泌过少或远端肾小管病变分泌过少或远端肾小管病变使其对醛固酮的作用反应减弱时，可导致远端肾小使其对醛固酮的作用反应减弱时，可导致远端肾小管泌氢减少，出现管泌氢减少，出现IV IV 型型RTARTA。
