1、依据依据适用范围适用范围 l（一）急、危、重症患者。（一）急、危、重症患者。l（二）病情突然发生变化、需要监护者。（二）病情突然发生变化、需要监护者。基本要求基本要求（一）（一）l病重（病危）患者护理记录是指护士根据医病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理患者住院期间护理过程过程的的客观记录。客观记录。l病重（病危）患者护理记录根据相应专科的病重（病危）患者护理记录根据相应专科的护理特点书写。护理特点书写。基本要求（二）基本要求（二）l内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床
2、位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。l记录时间记录时间具体到分钟具体到分钟。基本要求（三）基本要求（三）l书写应当书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观、真实、准确、及时、完整、规范。l护理记录书写应当使用护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水笔。笔。l病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。译名的症状、体征、疾病名
3、称等可以使用外文。基本要求（四）基本要求（四）l病历书写应病历书写应规范使用医学术语规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点和页数正确。述准确，语句通顺，标点和页数正确。l病历书写过程中出现病历书写过程中出现错字错字时，用时，用双线划双线划在错字上，保留原在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名盖章。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。基本要求（五）基本要求（五）l护理病历应当按照规定的内容书写，并由护理病历应当按照规定的内容书
4、写，并由相应护理人员相应护理人员签签名并盖章。名并盖章。l高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。责任。l进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过进修护士、实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过本院本院注册的护士审阅注册的护士审阅、修改并签名并盖章。、修改并签名并盖章。基本要求（六）基本要求（六）l病历书写一律使用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间阿拉伯数字书写日期和时间，采用，采用24小小时制时制记录。记录。l因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当因抢救急、危、重症病人，未能及时书写抢救记录的，当
5、班护士应当班护士应当在抢救结束后在抢救结束后6小时内及时据实补记小时内及时据实补记，记录时记录时间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。间具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。l重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开重症护理记录单每日记录一页，术前记录与术后记录分开记录，页码连续。记录，页码连续。具体书写要求具体书写要求 l楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估楣栏内容要认真填写，一般护理项目部分：评估患者状态在相应的项目后面划患者状态在相应的项目后面划“”，交接班时，交接班时交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。交接班者应查看患者相应护理项目是否正确。具体书写要求具
6、体书写要求2具体书写要求具体书写要求l时间栏：记为时间栏：记为“分分/时时”，例如：，例如：7时时50分分记为记为“50/7”l生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时记录。记录。l如病情平稳，至少每如病情平稳，至少每12小时记录一次，夜间至少每小时记录一次，夜间至少每2小小时记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录时记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。次。l氧流量氧流量/SpO2(%)栏：如氧流量栏：如氧流量3升升/分，分，SpO2 95%，记为，记为“3/95”具体书写要求具体书写要求具体书写要求具体书写要求
7、l辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划辅助呼吸，按病人实际情况在相应项目后面划“”l如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代如为气管插管记录插管深度，根据说明栏项目选择相应代号在所列空格中填写。如：选择号在所列空格中填写。如：选择AC模式，模式，PCV支持，可支持，可记为记为“1/A”具体书写要求具体书写要求l瞳孔按瞳孔按“直径直径/对光反射对光反射”记。如直径记。如直径2.5mm，对光发射灵敏，记为，对光发射灵敏，记为“B/S”。具体书写要求具体书写要求l血管置管，若有多条通路，以血管置管，若有多条通路，以a.b.标记；标记；如留置针，如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出有两枚
8、均通畅局部无红肿渗出，分别计为分别计为“a/A，b/A”具体书写要求具体书写要求l切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄管引流通畅，黄色无渗出色无渗出”可记为可记为“A/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在若无引流管，仅有切口，可在“切口敷料、各导管及出液量切口敷料、各导管及出液量/色色/性状性状(ml）、相应护理）、相应护理”自右向左数自右向左数第二格标记第二格标记“切口敷料切口敷料”字样字样，并在相应时间栏内填写相应代码。，并在相应时间栏内填写相应代码。入液量内详细记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、入液量内详细
9、记录入液项目及量，包括鼻饲量、食物含水量、饮水量、输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的输液、输血。普通液体速度栏不填写，泵入药物在速度栏内填写调节的速度。速度。出入液量每出入液量每8小时小结一次，小时小结一次，24小时总结一次。日间小结用小时总结一次。日间小结用一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记一蓝横线标识，在蓝横线下顶格的项目栏内标记“日间小结日间小结”字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。字样，并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量。夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记夜间结束以双红横线标识，在双横线下顶格项目栏内标记“总结总结”字样，总结字样，总结24小时记录输血量及泵入液量和病情小时记录输血量及泵入液量和病情总结。总结。具体书写要求具体书写要求l病情栏内客观记录病人病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内小时内表格栏内未涉及专科病情变化、护理措施及效果；未涉及专科病情变化、护理措施及效果；病人特殊病情变化、急救措施及效果。病人特殊病情变化、急救措施及效果。24小时书写病情小结，转出小时书写病情小结，转出/出院病人书写转出院病人书写转出出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。出院小结；死亡病人书写死亡小结。Thank you!Thank you!
