1、骨科四肢关节查体骨科四肢关节查体查体的注意事项一、查体前应仔细询问病史，得到有关疾病和损伤的初步印象，提出相应的特殊检查，以证实或否定病史和理学检查的结果，明确病情、病理做出诊断，进行治疗，推断预后。二、病痛部位的显露，必要时需要显露整个身体。检查女病人时需要女性工作者陪同下检查，患者的乳房和会阴部需要遮挡。三、一般按照视、触、动、量、叩诊顺序检查。四、先检查健侧、然后查患侧。遇有病痛处，先远后近。五、进行局部检查时，应对全身情况进行观察。六、应从患者自己运动开始，了解患者运动幅度，受限范围，疼痛点等，再由医生进一步检查。第一步 视诊 1、除从各个侧面和各种不同体位仔细观察躯干和四肢的姿势、轴
2、线及步态有无异常外，局部还应观察：皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉曲张软组织有无肿胀或淤血肌肉有无萎缩或肌纤维颤动有无包块，颜色如何瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质伤口的形状与深度，有无异物残留及活动性出血局部包扎和固定情况有无畸形，如肢体长短、粗细或成角畸形第二步 触诊1.压痛：部位深度、范围、程度和性质2.各骨性标志有无异常，检查脊柱有无侧弯可用棘突滑动触诊法3.有无异常活动及骨擦感4.局部温度和湿度，双侧对比5.包块：部位、硬度、大小、活动度、与临近组织的关系以及有无波动感6.肌肉有无痉挛或萎缩第三步 动诊包括主动运动、被动运动和异常运动，并注意分析活动与疼痛的关系主动运动：肌力
3、检查；关节主动运动功能检查；角度测量法（一般采用国际通用的中立位0度法）被动运动：和主动运动方向相同的被动运动，一般先检查主动运动，再检查被动运动，然后进行比较；非主动运动活动的被动方向，包括沿肢体纵轴的牵拉、挤压活动及侧方牵挤活动，观察有无疼痛及异常活动异常活动：关节强直，运动功能完全丧失；关节运动范围减小，见于肌肉痉挛或与关节相关联的软组织挛缩；关节运动范围超常，见于关节囊破坏，关节囊及支持韧带过度松弛和断裂；假关节活动，见于肢体骨折不愈或骨缺损第四步 量诊：1.长度测量：将肢体放在对称位置，以骨性标志为基点进行测量。测量指标：躯干长度。颅顶至尾骨端上肢长度。肩峰至桡骨茎突尖部或第7颈椎棘
4、突至桡骨茎突尖部上臂长度：肩峰至肱骨外髁前臂长度：尺骨鹰嘴至尺骨茎突或桡骨小头至桡骨茎突下肢长度：髂前上棘至内踝尖或脐至内踝尖股骨长度：股骨大转子顶点到外侧膝关节缝或髂前上棘至股骨内踝胫骨长度：内侧膝关节缝至内踝尖腓骨长度：腓骨小头至外踝第四步 量诊：2.周径测量 要求两侧肢体取相对应的同一水平测量比较，若有肌萎缩或肿胀应选择表现最明显的平面测量，并观察其随时间推移的变化情况3.轴线测定：正常人站立时背面相，枕骨粗隆垂线通过颈、胸、腰、骶椎棘突以及两下肢间；前臂旋前位伸肘时上肢呈一直线，旋后位即成10-20的肘外翻（提携角）；下肢伸直时髂前上棘与第1，2趾间连线经过髌骨中心前方4.角度测量：主
5、要测量各关节主动与被动运动的角度5.畸形疾患的测量：肘内翻或肘外翻：上肢伸直前臂旋后位测量上臂与前臂所成角度。膝内翻：两内踝并拢，测量两膝间距离。膝外翻：两股骨内踝并拢，测量两内踝距离第五步 叩诊：主要检查有无叩击痛1.轴向叩击痛2.棘突叩击痛3.脊柱间接叩痛4.神经干叩击痛（Tinel征）肌力检查肌力评级标准肌力评级标准：0 肌力完全消失，无活动。1 肌肉能收缩，关节不活动。2 肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力。3 能对抗肢体重力使关节活动，但不能抗拒外来阻力。4 能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱。5 正常肌力。反射检查-浅反射反射检查-深反射肩关节检查-视诊*应注意肩和肩胛
6、骨的高度，并在后方，两侧对比。肩呈圆弧形，脱位后可变为方形，故称 方肩。*先天性高肩胛患者患侧明显高于健侧。*斜方肌瘫痪表现为垂肩，肩胛骨内上角稍升高。*前锯肌瘫痪向前平举上肢时表现为翼状肩胛。正面观；注意观察有无 A.胸锁关节突出B.锁骨畸形C肩锁关节脱位D三角肌萎缩（废用性或腋神经损伤）侧面观注意观察有无关节肿胀，提示感染或炎症反应的存在后面观：肩胛骨形态和位置；颈部皮肤；有无翼状肩（前锯肌瘫痪）观察有无肿胀，双侧是否对称肩关节检查-触诊 应明确孟肱关节、肩锁关节和胸锁关节的稳定性。可在皮下摸到锁骨的全长；在病人后方检查时，可作两侧比较。肩胛骨的喙突端、肩峰端与肱骨大结节形成正常的肩三角，
7、可用以检查肩关节的正常关系。若有骨折或脱位，肩三角即呈异常肩部常见的压痛点结节间沟肱二头肌长头腱鞘炎肱骨大结节冈上肌腱损伤肩关节检查动诊 量诊：包括内收、外展、前屈、后伸、内旋、外旋肩关节检查-特殊检查Dugas征：见于肩关节脱位。痛弧：冈上肌腱有病损时，在肩外展60120范围内有疼痛，在此范围以外则无疼痛。肩关节检查量诊 将手放在身后，可测量桡骨茎突至C7棘突的距离，两侧可作比较，这是测量上肢全长的方法。对肩关节脱位病例，可测量肩峰至肱骨外上髁的距离，脱位侧将缩短。肘关节检查-视诊 注意鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁之间的关系，以确认肘关节的解剖关系：当屈至90度时，三点呈等边三角，在完全伸
8、直时，三点呈一直线。前臂伸直于完全旋前位时、上臂与前臂呈一直线；当旋后伸直时，可见10-15度外翻角，称为携物角。此外，应注意桡骨头的形状和位置。肘关节检查-视诊（外形）肘关节检查-触诊 当肘屈至90度时，旋转前臂，可在肱骨外上髁下感到桡骨头旋动。在肘后，可摸到肱骨外上髁、肱骨内上髁和鹰嘴突。肱骨外上髁炎时，在外上髁处有局部明显压痛。肘关节检查-动诊在肘关节完全伸直时，做内外翻试验，出现异常的侧方运动，则考虑肘关节侧副韧带断裂或内、外上髁骨折。肘关节检查-量诊 肘完全伸直时，前臂旋后，可测量上臂轴线与前臂轴线所形成的携物角度数，两者比较。肘关节检查-特殊检查Mills征：患者肘部伸直，腕部屈曲
9、，将前臂旋前时，肱骨外上髁处疼痛为阳性，见于肱骨外上髁炎。腕关节检查-视诊 常用的体表标志有拇长伸肌腱和拇短伸肌腱与拇长展肌之间的正常凹陷，称鼻烟窝，以及尺骨头的向背侧的正常隆突。鼻烟窝的基底部为舟状骨，因此舟状骨的骨折或病变将引起凹陷消失。另一常见病损是腕三角纤维软骨破裂，使下尺桡关节松动。腕关节结核和类风湿关节炎表现为全关节肿胀。腕背皮下半球形肿物多为腱鞘囊肿。月骨脱位后腕背或掌侧肿胀，握拳时可见第三掌骨头向近侧回缩（正常时较突出）腕关节检查-动诊腕关节检查-量诊桡骨茎突应比尺骨头低1.5cm，其联线与第三掌骨垂直的轴线呈10-15度角。桡骨纵轴与第一掌骨纵轴应平行，如此可形成正常的桡尺偏
10、。腕关节检查-叩诊v第三掌骨纵轴叩击痛（桡偏）多提示舟状骨骨折v第四掌骨纵轴叩击痛（尺偏）多提示月状骨骨折v中指轴向叩击痛多提示月状骨坏死腕关节检查-特殊检查Finkelscin试验：患者拇指握于掌心，使腕关节被动尺偏，桡骨茎突处疼痛者为阳性，为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎典型表现。腕关节尺侧挤压试验：腕关节中立位，使之被动向尺侧偏并挤压，下尺桡关节疼痛为阳性。见于腕三角软骨损伤或尺骨茎突骨折。髋关节检查-视诊充分显露双侧髋关节，对比髋的前、后和侧方，有无畸形和肿胀，肢体有无长短，肌有无萎缩。同时检查病人的站立姿势和步态。观察股骨大转子的高度，臀部、膝和足的位置。髋关节慢性感染时，常呈屈曲内收畸形。髋
11、关节后脱位时，常呈屈曲内收内旋畸形。股骨颈及粗隆间骨折时，患肢常呈外旋畸形。髋关节检查-触诊检查压痛点，有否肿胀和肌痉挛，特别是内收肌痉挛，是髋关节疾病的早期表现。髋关节感染性疾病局部多有红肿，发热和压痛。外伤性脱位的患者可有明显的局部不对称性突出。骨盆分离挤压征对骨盆骨折有诊断意义。髋关节检查-动诊髋关节检查-量诊Shoemaker线（髂转线）：正常时，大转子尖与髂前上棘的连线延伸，在脐上与腹中线相交，大转子上移后，该延线与腹中线相交在脐下。Nelaton 线（髂坐线）：患者侧卧并半屈髋，在髂前上棘和坐骨结节间画线，正常时此线通过大转子尖。Bryant三角：患者仰卧，从髂前上棘垂直向下活向大
12、转子尖各画一线，再从大转子尖向近侧画一水平线，构成一三角形，大转子上移时底边比健侧缩短。髋关节检查-叩诊髋部有骨折或炎症时，在大粗隆或在下肢伸直位叩击足跟部时，出现髋关节疼痛。髋关节检查-特殊检查滚动试验急性髋关节炎“4”字试验骶髂关节极髋关节内有病变或内收肌痉挛、Thomas sign见于髋部病变和腰肌痉挛。Trendelenburg test(单足独立试验）见于臀中、小肌麻痹，髋关节脱位及陈旧性股骨颈骨折。Allis sign（艾利斯征）髋关节脱位、股骨或胫骨短缩。望远镜试验-多见于儿童先天性髋关节脱位。髋关节检查-特殊检查髋关节检查-特殊检查Allis sign（艾利斯征）髋关节检查特殊
13、检查膝关节检查-视诊膝关节于伸直位时，髌骨两侧可有轻度凹陷，若有积液或增厚，则凹陷消失，股四头肌萎缩是下肢废用时最早见的体征，可用周径测量了解萎缩程度。在正常状态，两膝的股骨内髁和两侧的胫骨内踝伸直时相接触，若两侧股骨内髁分开，则为膝内翻，若两胫骨内髁分开，则为膝外翻。膝关节检查-触诊 由于膝关节较表浅，轻度肿胀或关节内积液可被早期察觉。常用检查方法为浮髌试验。触诊顺序为先检查膝前方，如股四头肌、髌骨、髌腱和胫骨结节的关系，然后在附卧位检查膝关节后方，在屈曲位检查外侧的股二头肌腱、内侧的半腱肌腱、半膜肌腱有否压痛或挛缩。髌骨前方出现囊性肿物，多为髌前滑囊炎。膝前外侧有囊性肿物，多为半月板囊肿。
14、膝后部的肿物，多为腘窝囊肿。关节间隙的压痛点考虑半月板的损伤。内侧副韧带的压痛点多在股骨内髁结节处，外侧副韧带的压痛点在腓骨小头上方。髌骨上方的压痛点代表髌上囊的病灶。膝关节的疼痛，要排查髋关节疾病，因为髋关节疾病可刺激闭孔神经引起膝关节牵涉痛。膝关节持续性疼痛，进行性加重，要考虑膝关节周围肿瘤可能。膝关节外侧压痛点：腓骨头处股二头肌止点炎；外侧副韧带走行部 股骨外上髁髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊；骨外上髁腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性。膝关节前侧压痛点髌骨上缘股四头肌止点病，90 伸膝抗阻试验阳性；髌骨尖及髌韧带髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳
15、性；胫骨结节胫骨结节骨软骨炎；髌骨内侧缘髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位；髌骨内侧内侧滑膜皱襞综合症；髌骨两侧至胫骨内外髁伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性。髌韧带两侧髌下脂肪垫炎。膝关节内侧压痛点胫骨结节内侧部鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性；内侧副韧带走行部内侧副韧带损伤；胫骨平台后内侧部半膜肌止点炎。关节线平面半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎。膝关节检查-动诊膝关节检查-量诊膝关节周径可在髌骨中部和髌骨下极缘进行测量。膝关节检查-特殊检查浮髌试验膝关节检查-特殊检查侧方应力试验 膝关节检查-特殊检查轴移试验 膝关节检查-特殊检查麦氏试验：患者仰卧位，检查者一手按住患膝，另一手握住踝
16、部，将膝完全屈曲，足踝抵住臀部，然后将小腿极度外展外旋，或内收内旋，逐渐伸直，在伸直过程中出现膝关节线处疼痛或响声，则考虑半月板病变。膝关节检查-特殊检查抽屉试验踝关节检查-视诊 踝关节由胫骨与腓骨下段和距骨所组成，但在功能上，它与其下的距骨下关节和跗间关节有关联。除踝关节的背屈和跖屈活动外，距骨下关节有内旋、外旋、内翻和外旋活动，跗骨间关节有内收和外展，形成一个旋转关节。由于胫骨与腓骨远端不在一个平面，腓骨外髁偏后，所以足站立时，偏向外旋。注意内、外踝下方、足背、跟腱两侧有否肿胀，这些都显示踝关节囊是否有病变。步态检查时应包括距骨下关节、跗间关节、趾关节在内。踝关节检查-触诊注意疼痛的部位、性质、肿物的大小、质地。重要的是检查足背动脉，了解足和下肢的血循环状态。一般可在足背第一、二跖骨之间触及搏动。跟痛症多在足跟跟骨前下方偏内侧，相当于跖腱膜附着于跟骨结节部。踝内翻时踝疼痛，而外翻时没有疼痛，压痛点在外踝，则考虑外踝韧带损伤。踝关节检查-动诊、量诊
