1、糖尿病酮糖尿病酮症酸中毒症酸中毒病历资料：住院号:265522姓名:李某 年龄:32 性别:男 入院:2010-01-13主诉：四肢乏力一周，气促，腹痛一天。现病史现病史:一周前无明显诱因下出现四肢乏力，稍有头晕，无头痛。一天前开始气促，腹痛，来我院急诊就诊。症见：胸闷，气促，头晕头痛，腹痛，以上腹痛为主，口干口苦。体查:T 36 P 95次/分 R 24次/分 BP 140/100mmHg。体形肥胖。双肺呼吸音粗，闻及湿啰音。心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部膨隆，全腹部压痛，上腹痛压痛明显，无反跳痛。n既往史：否认糖尿病、冠心病、高血压等病史，否认肝炎、结核等传染病病史。否认外伤
2、、手术、输血病史。n其他情况：少量吸烟及饮酒，平时嗜食肥腻食品。n血分析：WBC 13.15*10e9/L、NEU%86.7%、RBC 5.82*10e12/L、HGB 174.0g/L。n血生化：K 5.92mmol/L、Na 117.8mmol/L、Cl 83.5mmol/LnTCO2 7.0mmol/L、AG 24.7mmol/L、BUN 10.09mmol/L、CREA 151umol/LnGLU 45.0mmol/L、B羟基丁酸 11.0mmol/L。AMS 693U/L。n颅脑CT：平扫未见明显异常，胸片：心肺膈未有明显异常。糖尿病酮症酸中毒(DKA)n定义:由于体内胰岛素缺乏，胰
3、岛素反调节激素增加，作用于敏感性脂肪酶，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，是糖尿病的急性并发症。发病的基本环节【病因病理】n（一）发病因素n 1与糖尿病病型的关系：型则多在某些应激情况下发生。部分糖尿病患者可以DKA为首发表现。忘记服药或忘记服药或注射胰岛素注射胰岛素严重疾病或严重疾病或手术期间处理失当手术期间处理失当高血糖情况下高血糖情况下剧烈运动剧烈运动饮食过量饮食过量发病机制发病机制 病理生理 中医病因病机 n（一）暴饮暴食n（二）五志化火n（三）房劳过度n（四）外感热毒DKA的临床表现呼吸快而深呼吸快而深神智不清或神智不清或昏迷昏迷严重严重剧
4、渴剧渴 血糖，尿酮升高血糖，尿酮升高恶心、恶心、呕吐呕吐【临床表现】n一、症状n （一）有关诱因的临床表现（体温升高、感染、脑卒中，心肌梗塞等）。n （二）原有糖尿病症状加重，如烦渴、多尿、消瘦、软弱等。n （三）消化道症状恶心、呕吐、腹痛。n （四）神经系症状头痛 嗜睡、甚至昏迷。n二、体征 n n （一）神志。n （二）kussmaul呼吸，烂苹果气味。n （三）明显的脱水症状。n （四）循环系统可呈虚脱，四肢厥冷，低血压、休克。n （五）腹部可有压痛，可伴肌紧张，时误为急腹症。【实验室及其他检查】n 1一般检查n 尿糖：强阳性。n 尿酮：阳性。n 血象:白细胞、红细胞压积及血红蛋白可增高
5、。n 2生化检查n 血糖：167333mmol/L。n 血酮：可超过86mmol/L。n 血PH值，CO2CP。n PH7.1 或CO2CP10mmol/L 重度酸中毒重度酸中毒n PH在在7.17.2 或CO2CP在1015mmol/L 中度酸中毒中度酸中毒n PH7.2 或CO2CP在1520mmol/L 轻度酸中毒轻度酸中毒n 血清电解质：钠、氯化物。K。血尿素氮、肌酐。n 血清淀粉酶。西医诊断n1、有糖尿病病史或家族史，有发病诱因。n2、神志改变。n3、皮肤干燥、失水、Kussmaul呼吸，酮味。n4、血糖、血酮过高。n5、尿糖、尿酮阳性。n6、血二氧化碳结合力及血PH值降低。鉴别诊断
6、低血糖昏迷低血糖昏迷(hypoglycemia)高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷糖尿病类型糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因诱因中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足使用利尿剂、皮质激素药物、使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多的糖饮水不足、进食过多的糖血糖血糖常常40mmol/L，可达，可达66.6 mmol/L血酮血酮明显增高明显增高轻度增高或正常轻度增高或正常血渗透压血渗透压正常（正常（280300 mmol/L）升高（升高（320mmol/L）尿酮体尿酮体强阳性强阳性弱阳性或阴性弱阳性或阴
7、性血钠血钠正常或较低正常或较低升高或正常升高或正常乳酸酸中毒（乳酸酸中毒（diabetic lactic acidosis)西医治疗n(一)治疗原则：立即用胰岛素纠正代谢紊乱，输液补充血容量，纠正电解质紊乱，消除诱因。(二)治疗措施 输液：输液：2、胰岛素治疗、胰岛素治疗 2、胰岛素治疗、胰岛素治疗 n3补钾n 补钾原则：补钾原则：1）治疗前低即补）治疗前低即补n 2）治疗前正常：）治疗前正常：n 尿量尿量40ml/h，补；尿量，补；尿量40ml/h，不补，不补n 3）治疗前高于正常或尿量）治疗前高于正常或尿量30ml/h，不补，不补n 4）酮症酸中毒纠正后口服数日）酮症酸中毒纠正后口服数日
8、4补碱n5消除各种诱因积极治疗各种合并症n 中医辨病与辨证要点n1、辨病要点：n早期:气阴两虚见症为主。n中期:热毒熏蒸及内闭外脱见症为主。n晚期:阴竭阳脱之危候。n2、辨证要点：n（1）阳闭（2）阴闭（3）亡阴（4）亡阳中医治疗n 本病气阴两虚为本，瘀浊毒邪为标，起病急，来势凶险，需遵循早发现，早治疗的原则，祛邪与扶正并举。急则治其标，以凉血清热，解毒降浊去痰浊毒邪；以益气养阴，扶正疗病之本；以期打断“正虚邪盛正虚”的恶性循环。（一）应急治疗n闭证闭证：n 1阳闭:至宝丹或安宫牛黄丸；阴闭:苏合香丸。n 2闭证应以开窍醒神为治疗原则，可用清开灵注射液40ml加入09%氯化钠注射液500ml中
9、静脉滴注；或醒脑静注射液20ml加入09%氯化钠注射液500ml中静滴。n n脱证脱证：n 1阴脱证当养阴固脱，用生脉注射液60ml加入09氯化钠注射液500ml中静滴。n 2阳脱之证急当回阳救逆，用丽参注射液20ml加入09%氯化钠注射液500ml中静滴，或参附注射液80ml加入0.9氯化钠注射液500ml中静滴。n 辨证论治n1.气阴两虚n 主要证候：咽干口燥，多饮多尿，气短懒言，神疲乏力，食欲减退，舌红少苔，脉细数。n 治法：益气养阴，清热生津(生脉散合增液汤)。n2热毒熏蒸n 主要证候：口苦口臭，烦渴多饮，尿频量多，四肢麻木，恶心呕吐，大便干结或热结旁流，舌暗红苔黄，脉滑数。色黄赤浊，
10、头晕目眩。n 治法：清热养阴，解毒降浊(清瘟败毒饮)。n 3内闭外脱n主要证候：神志昏乱，躁动不安，呼吸气粗，呼气有烂苹果味，四肢抽搐，汗出面白，遗尿，舌淡红苔薄黄，脉弦数或虚数无力。n 治法：清热养阴，开闭固脱(清宫汤合独参汤)。n4阴竭阳脱n主要证候：昏迷不醒，面白唇干，眼眶深陷，气短息微，汗出肢冷，舌质干淡，脉虚数无根。n治法：益气敛阴，回阳固脱(生脉散、参附龙牡汤)。【临床思路】n1诊断本症的关键在于对原因不明的失水，酸中毒、休克、神志淡漠、模糊，甚而昏迷病人考虑到糖尿病酮症的可能性。对于从未诊断为糖尿病者特别有深大呼吸伴酮味，虽严重失水而休克，尿量仍较多者，应立即查尿糖和酮体。n2本
11、病的发生常有糖尿病病史，有创伤、感染、麻醉、妊娠、饮食失调、停用或大量撤除胰岛素等诱因。n3在治疗过程中，血糖、血酮不易控制者，提示诱因(如感染等)未能控制，应积极处理。n4营养支持法【预后与转归】n平均死亡率约为115，近10年明显下降。除治疗方案外，影响预后的因素包括年龄超过50岁者预后差。昏迷较深，时间长的预后差。血糖、尿氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。有严重低血压者死亡率高。伴有严重合并症如感染、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。【预防与调护】n1、注意控制饮食。n2、合理治疗，不能中断糖尿病治疗，正确处理诱因，可以有效的预防或减轻糖尿病酮酸中毒的发生。n3、本病必须进行生命体征和代谢监
12、护，如神经反射、呼吸、血压、心肾功能、出入液量等。对代谢改变，尤其是血糖、血酮、血钾浓度，在治疗初期每12小时监测一次，病情稳定后酌情复查。n4、加强护理，注意预防褥疮和肺部感染。病例2 姓名:司徒某某 年龄:82 性别:女 入院时间:2010-02-17n主诉：乏力纳差3天，加重伴意识不清1天。n现病史：（家属代诉）患者2010年2月14日开始无明显诱因下出现肢体乏力、纳差，当时神清，未行特殊处理，2月16日进食更少，乏力加重，并出现呕吐胃内容物一次，家属遂呼“120”至我院急诊。症见：患者呈昏迷状态，呼之不应，四肢逆冷，恶心欲吐，二便失禁。n既往史：糖尿病病史30余年，平素服用达美康（进口
13、）2粒qd，格华止 1粒tid，平素血糖控制在8-9mmol/L之间；高血压病史30余年，最高达170/90mmHg，平素服用代文降压（血压控制可）。n体查：BP测不到，患者呈昏迷状态，瞳孔缩小，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接间接对光反射迟钝；双肺呼吸音清，双下肺未闻及明显湿啰音，心率106次/分，律齐，未闻及病理性杂音。n辅助检查：n血分析：WBC19.46*10E9，N%91.4%。n生化八项及酮体：血糖2.03mmol/L，TCO2 7.0mmol/L,CREA 596umol/L，BUN 44.31mmol/L,酮体：5.1mmol/L。n血气分析示：PH 6.897,PO2 100mmHg，PCO2 15.6mmHg，乳酸 24mmol/L。谢谢!
